DESEQUILBRIO DE ELECTROLITOS Situacin en la que existe un equilibrio anormal de lquido y electrlitos en los tejidos corporales.

El volumen de agua y la concentracin de electrolitos debe mantenerse constante para asegurar un buen funcionamiento del organismo. Esto se consigue mediante un perfecto equilibrio entre los mecanismos de absorcin y eliminacin de los mismos. El organismo absorbe normalmente el agua y los electrolitos que necesita a travs de bebidas y alimentos (ingreso). Tambin es normal que pierda agua y electrolitos a travs de las heces, la orina, el sudor y la respiracin (prdida normal). Cualquier situacin que altere alguno de estos procesos, romper el equilibrio anteriormente citado. Este sera el caso de: - trastornos renales o metablicos que cursen con poliuria diarrea - vmitos - disnea - fiebre - hiperhidrosis - uso de diurticos - consumo excesivo de sal Sin embargo, existen diferentes mecanismos homeostticos, sobre todo a nivel renal, que defienden transitoriamente esta alteracin electroltica. Por ejemplo, para compensar una hipernatremia, se incrementa la reabsorcin de agua y la produccin de orina concentrada (hipertnica) y escasa (oliguria). Composicin inica de los lquidos extracelular e intracelular Liquido extracelular Liquido intracelular Na+ 142 mEq/L_10 mEq/L K+ 4 mEq/L_140 mEq/L Ca++ 2.4 mEq/L_0.0001 mEq/L Mg++ 1.2 mEq/L_58 mEq/L Cl- 103 mEq/L _4 mEq/L HCO3- 28 mEq/L_10 mEq/L Fosfatos 4 mEq/L_75 mEq/L (SO4)2- 1 mEq/L_2 mEq/L Los electrolitos estn implicados en funciones vitales claves como la neurotransmisin, la regulacin de la presin osmtica de los fluidos corporales, la contraccin muscular o la activacin de procesos enzimticos. Por tanto, cualquier alteracin en sus niveles normales puede acarrear consecuencias fatales

Desequilibrio electroltico
Qu son los electrolitos? El torrente sanguneo contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes del cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos. Cuando se disuelven en agua, se separan en iones con carga positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la funcin muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las clulas. Algunos ejemplos de electrolitos son: calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio electroltico puede causar distintos sntomas.
Valores normales en adultos Calcio: 4,5-5,5 mEq/L

Cloruro: Potasio: Magnesio: Sodio:

97-107 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L 1,5-2,5 mEq/L 136-145 mEq/L

* Nota: Los valores normales pueden variar segn el laboratorio. Cmo interpretar los resultados de los anlisis de sangre. Desequilibrio electroltico: Qu es el desequilibrio electroltico? Existen muchas causas de un desequilibrio electroltico, entre ellas: Prdida de fluidos corporales por perodos prolongados con vmitos, diarrea, sudoracin o fiebre alta Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos Malabsorcin: el cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos trastornos estomacales, medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos Trastornos hormonales o endocrinolgicos Enfermedad renal Una complicacin de la quimioterapia es el sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre cuando el cuerpo destruye las clulas tumorales rpidamente despus de la quimioterapia y baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el nivel de potasio en sangre y se producen otras anormalidades electrolticas.

Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electroltico, como por ejemplo: Medicamentos para quimioterapia (cisplatino) Diurticos (furosemida[Lasix] o bumetanida[Bumex]) Antibiticos (amfotericina B) Corticosteroides (hidrocortisona)

Cules son algunos de los sntomas de desequilibrio electroltico que hay que tener en cuenta? Como se describi anteriormente, un desequilibrio electroltico puede crear muchos sntomas. Estos sntomas se basan en el nivel de electrolito afectado. Si los resultados del anlisis de sangre indican niveles alterados de potasio, magnesio, sodio o calcio, puede experimentar espasmos musculares, debilidad, espasmos o convulsiones. Los niveles bajos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: latidos irregulares, confusin, cambios en la presin sangunea, trastornos del sistema nervioso o a largo plazo, en los huesos. Los niveles altos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: debilidad o espasmos musculares, entumecimiento, fatiga, latidos irregulares y cambios en la presin arterial.

Cmo se diagnostica el desequilibrio electroltico? Por lo general, un desequilibrio electroltico se diagnostica segn la informacin que se obtiene mediante: La historia de los sntomas.

Un examen fsico del mdico. Resultados de anlisis de orina y sangre. Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el mdico puede sugerir exmenes ms exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy altos o bajos de potasio, magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo cardaco). Si el desequilibrio electroltico se produce por problemas renales, el mdico puede solicitar una ecografa o una radiografa de los riones.

Tratamiento del desequilibrio electroltico: Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio electroltico. Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos. Un desequilibrio electroltico menor se puede corregir con cambios en la dieta. Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de potasio, o restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo.

Ver la lista de Anormalidades en el anlisis de sangre Nota: Le recomendamos que hable con su mdico acerca de su condicin y su tratamiento. La informacin que se presenta aqu es slo con fines prcticos y educativos, y no reemplaza la opinin de su mdico.

Captulo 5. 2. Transtornos del metabolismo del sodio

1. CONCEPTOS GENERALES
Los trastornos del sodio y del agua corporal total estn ntimamente unidos, ya que cualquier alteracin primaria de alguno de los dos elementos repercute inmediatamente en el otro. La natremia normal es 138-140 mEq/l, con unos lmites de 135 y 145 mEq/l, pero esta cifra solo indica la relacin entre la cantidad de sodio y de agua en el plasma. Por lo tanto, la hiponatremia, definida como un sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l, slo indica que la relacin sodio/agua en el plasma est disminuida, pero no es un ndice ni de la cantidad total de sodio ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos. Por la misma razn, la hipernatremia, definida como un sodio plasmtico mayor de 145 mEq/l, solo indica una relacin sodio/agua en el plasma mayor de la normal, pero tampoco es un ndice de las cantidades totales de sodio y agua corporales, que tambin pueden ser altos, normales o bajos.

La cantidad de sodio total del organismo depende de un apropiado balance entre la ingesta, fundamentalmente por la dieta, y la eliminacin, fundamentalmente por el rin. Existen refinados mecanismos fisiolgicos para regular tanto la entrada como sobre todo la eliminacin renal de sodio. Sin embargo, la mayora de las alteraciones de la natremia que se ven en clnica no se deben a una alteracin primaria del metabolismo del sodio, sino a un trastorno primario de la regulacin del agua corporal (1, 2, 3). Al ser el catin ms abundante en los lquidos extracelulares, e ir acompaado obligatoriamente por un nmero igual de aniones (basicamente cloro y bicarbonato), el sodio es el principal responsable de la osmolaridad de los lquidos extracelulares, y en definitiva del mantenimiento del volumen extracelular, incluido el plasmtico. El rin tiene la importante misin de preservar el volumen extracelular regulando la excrecin o retencin de sodio por los tbulos, y , en condiciones normales, la lleva a cabo an al precio de alterar el balance de otros electrolitos (3). Por el contrario, el balance de agua, llevado a cabo por la sed y el control en la liberacin hipofisaria de hormona antidiurtica (AVP), regula la concentracin de sodio en los lquidos extracelulares. La osmolaridad plasmtica eficaz (es decir, la tonicidad) puede variar independientemente del contenido total de sodio y del volumen extracelular; por lo tanto, tanto en la hipo como en la hipernatremia puede haber un volumen extracelular normal, alto o bajo. Es decir, el sodio plasmtico no se puede utilizar para prever el estado de la volemia; para sto es mucho ms til medir la natriuria (1, 4). La natremia, la natriuria y la osmolaridad plasmtica y urinaria son datos fundamentales para el estudio de una alteracin de la natremia. La osmolaridad plasmtica se mide con el osmmetro; si esto no es posible, puede calcularse mediante la siguiente frmula: Glucemia (mg/dl) BUN (mg/dl) Osm P = 2 x Na P + ------------------ + ---------------- (en mOsm/l) 20 3 La osmolaridad plasmtica oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/l; cuando se calcula mediante la frmula anterior, las cifras son normalmente 6-8 mOsm/l ms bajas.

Captulo 5. 2. Transtornos del

metabolismo del sodio

2. HIPONATREMIA
2. 1. CAUSAS GENERALES Y SINTOMAS DE HIPONATREMIA La hiponatremia es el ms frecuente de los trastornos electrolticos; no solo acompaa a numerosas enfermedades graves, sin que por s misma puede producir dao cerebral permanente, demencia y muerte. (5, 6) A pesar de que su deteccin es sencilla, todava se dan muchos casos de hiponatremia grave no diagnosticada, por lo que la determinacin seriada de la natremia (y los dems electrolitos) debera de ser un procedimiento rutinario en enfermos ingresados. Existen dos mecanismos generales de produccin de hiponatremia: ganancia neta de agua, mantenindose el sodio total normal (o aumentado, si el agua aumenta ms proporcionalmente), o prdida de sodio corporal. Con frecuencia coexisten ambos mecanismos. La ganancia neta de agua puede ocurrir en dos circunstancias: 1) Aporte excesivo de agua, por ingesta o por aporte i.v. Esta causa de hiponatremia es rara en sujetos normales, ya que un rin normal puede eliminar, si es necesario, hasta 15 l. de agua en 24 h. 2) Alteracin de los mecanismos de eliminacin renal de agua. La segunda causa es mucho ms frecuente que la primera, y consiste en la incapacidad del rin para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, para producir una orina mximamente diluida. La capacidad de generar agua libre, es decir, producir una orina con una osmolaridad menor que la del plasma, permite al organismo eliminar un exceso de agua sin apenas eliminar solutos, que aumentan por lo tanto su concentracin plasmtica, mientras que la capacidad de concentrar la orina por encima de la osmolaridad plasmtica (produccin de agua libre negativa) permite eliminar una sobrecarga de solutos sin eliminar una cantidad excesiva de agua, disminuyendo por lo tanto la concentracin de solutos plasmticos. La capacidad de eliminar agua libre depende de tres factores (1): a) el mantenimiento de un filtrado glomerular adecuado, que garantizce un flujo suficiente a los segmentos sucesivos de la nefrona; b) el funcionamiento adecuado del segmento dilusivo de la nefrona (la porcin ascendente gruesa del asa de Henle), donde se

reabsorbe activamente cloro (y sodio pasivamente), pero no agua por ser un segmento impermeable al agua; la consecuencia es que la osmolaridad del filtrado disminuye progresivamente hasta alcanzar valores tan bajos como 40 mOsm/l.; c) la capacidad de disminuir o suprimir la secrecin hipofisaria de hormona antidiurtica (AVP), lo que permitir reabsorber menos agua en el tbulo distal y colector, y por lo tanto eliminar un gran volumen de orina diluida. En consecuencia, la capacidad de generar agua libre est alterada en las siguientes circunstancias (2, 5): 1) Descenso del filtrado glomerular, por insuficencia renal orgnica (destruccin de glomrulos), o por descenso del flujo renal, p.e. en la insuficiencia cardiaca con bajo gasto, o en situaciones de descenso del volumen plasmtico eficaz, como en la cirrosis heptica. 2) Prdida de la capacidad tubular para diluir mximamente la orina, por insuficiencia renal; en la insuficiencia renal avanzada se pierde la capacidad tanto de concentrar como de diluir la orina (isostenuria), y la osmolaridad urinaria es fija, de alrededor de 300 mOsm/l.; en este caso, la diuresis depende exclusivamente de la carga osmtica que haya que eliminar, procedente del metabolismo y muy influenciada por la dieta, y por definicin no existe capacidad de generar agua libre. En estos enfermos, tanto un exceso moderado de administracin de agua, como una carga osmtica escasa, condicionan una diuresis escasa, y por lo tanto hay tendencia a la retencin de agua y a la hiponatremia por dilucin. Por otra parte, una ingesta baja en solutos, an con funcin renal normal, limita tambin la diuresis. La cantidad normal de solutos que se eliminan por la orina es de 600-1.000 mOsm/dia; si se consume una dieta hipocalrica que produzca nicamente 300 mOsm/dia, an diluyendo maximamente la orina hasta 40 mOsm/l, la diuresis queda limitada a 300/40 = 7.5 l; si se ingiere una cantidad de agua superior a sta, inevitablemente hay retencin de agua e hiponatremia ("sndrome de los bebedores de cerveza"), lo que se acenta si adems est reducida la capacidad de dilucin mxima de la orina, ya que en este caso la diuresis ser menor. 3) Incapacidad para suprimir adecuadamente la secrecin hipofisaria de AVP. El nivel plasmtico de AVP est regulado en principio por la tonicidad plasmtica, que constituye el estmulo osmtico. En condiciones normales, un descenso de la osmolaridad eficaz (tonicidad) por debajo de 285 mOsm/l inhibe por completo la liberacin hipofisaria de AVP. Sin embargo, otros estmulos no osmticos u otras circunstancias pueden provocar una falta de inhibicin de AVP: a) hipovolemia, que a travs del estmulo de los baroreceptores, es el estmulo ms potente para la liberacin de AVP, an en presencia de hipoosmolaridad plasmtica; b) aumento de liberacin hipofisaria de AVP, no en respuesta a hipovolemia ni

a otros estmulos fisiolgicos, sino por causas patolgicas; en este caso se produce tambin retencin de agua e hiponatremia por dilucin. La prdida de sodio corporal puede ocurrir por vias renales o extrarenales. En principio los lquidos corporales tienen una concentracin de sodio igual o menor que la del plasma; por lo tanto, su prdida no produce inicialmente hiponatremia; slo la prdida de un lquido corporal con un contenido en sodio superior a 145 mEq/l., lo que no es frecuente, podra originar directamente hiponatremia. Sin embargo, si se pierde un lquido isosdico con respecto al plasma, o hiposdico con un contenido medio de sodio (p.e. 60-70 mEq/l), y posteriormente se bebe lquidos sin sodio, o se administran lquidos i.v. sin sodio (p.e. dextrosa), o existe alguno de los trastornos sealados que aumentan la retencin de agua, se produce hiponatremia. En estas circunstancias el rin tendera a eliminar el agua sobrante a base de producir una orina mximamente diluida; si esta capacidad est disminuida, o persiste la hipovolemia y por lo tanto la secrecin aumentada de AVP, se mantendr la hiponatremia. En resumen, la hiponatremia se debe siempre a un exceso de agua, absoluta o relativa (o ambas) con respecto al sodio. Con frecuencia hay una disminucin de la capacidad para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, existe un defecto en la capacidad del rin para generar una orina mximamente diluida, bien por alteracin intrnseca renal o por exceso de AVP. Se puede afirmar que la hiponatremia slo se desarrolla si el paciente tiene acceso al agua o se le administra agua (o lquidos hipotnicos), ya que en definitiva la hiponatremia se produce por una retencin de agua, que puede ser adecuada, cuando se trata de preservar la volemia, o inadecuada. Si ocurre una prdida real de sodio, la hiponatremia es habitualmente ms severa, pero se debe recordar que puede haber hiponatremia importantes con una cantidad total de sodio aumentada. Si en el plasma no hay otro soluto en cantidad anormal (glucosa, urea, manitol), la hiponatremia se asocia siempre a hipoosmolaridad e hipotonicidad, que inicialmente es extracelular (plasma y lquido intersticial). Esto establece un gradiente osmtico extra/intracelular, lo que condiciona un trasvase de agua del compartimento extracelular al intracelular, en principio hasta que se equilibran las osmolaridades extra e intracelulares. Este es un hecho fundamental, ya que aparte de agravar la hipovolemia si la haba, condiciona un edema celular. El edema cerebral constituye la base de los sntomas y signos neurolgicos de la hiponatremia, que suelen comenzar cuando la natremia es inferior a 125 mEq/l., y que

consisten en cefalea, debilidad, disminucin de reflejos tendinosos, nusea, vmito, letargia, convulsiones, coma y muerte. Si el enfermo sobrevive, puede aparecer demencia y otras secuelas neurolgicas graves permanentes (5). Recientemente se ha descrito un sndrome de diabetes mellitus e inspida combinadas tras episodios de hiponatremia severa no tratada (7). 2. 2. CAUSAS CLINICAS DE HIPONATREMIA Cuando se detecta analticamente hiponatremia, es aconsejable valorar la osmolaridad plasmtica (en principio midindola directamente), lo que permite clasificar las hiponatremias en los siguientes grupos: 2. 2. 1. Hiponatremia iso-osmolar, con sodio total y agua total normales. 1 ) Falsa hiponatremia iso-osmolar (pseudohiponatremia o hiponatremia ficticia): Se debe a un error de laboratorio, cuando en el plasma hay un aumento de lpidos o proteinas (p.e.mieloma o macroglobulinemia). y se utiliza el fotmetro de llama para analizar el sodio. Con los mtodos actuales de potenciometra directa no se produce este error (8). 2) Hiponatremia iso-osmolar real: La infusin de soluciones isotnicas sin sodio, p.e. dextrano en glucosa, no altera la osmolaridad, pero produce hiponatremia (real) por dilucin. Como el dextrano permanece en el espacio vascular hasta que se elimine por el rin, ya que no atraviesa la pared capilar ni se metaboliza en cantidad significativa, la tonicidad plasmtica no se altera. Esta situacin es asintomtica, ya que los sntomas de la hiponatremia dependen, ms que de ella misma, de la hipotonicidad que produce cuando no hay otros solutos no permeantes acompaantes. Cuando se administra solucin glucosada isotnica (5%), inicialmente se produce la misma situacin, pero como la glucosa infundida se metaboliza, el agua acompaante queda libre, y puede descender la osmolaridad y la tonicidad plasmticas. En consecuencia, se origina una situacin similar a la que se describe ms adelante como intoxicacin acuosa, con hiponatremia hipoosmolar sintomtica. Lo mismo puede ocurrir cuando se utilizan soluciones hipotnicas por otras vias, como p.e. la irrigacin de la uretra con solucin de glicina en la reseccin transuretral de la prstata, o la irrigacin con glicina o sorbitol de la cavidad uterina en la ablacin del endometrio por histeroscopia. En las hiponatremias isoosmolares, tanto ficticia como real, puede existir una disparidad entre la osmolaridad medida, que es normal, y la calculada, que puede ser baja, ya que en el primer caso se

utiliza en el clculo una cifra de sodio falsamente baja, y en el segundo no se tienen en cuenta los solutos (dextrano, glicina, etc), que estn produciendo la hiponatremia. Si el soluto es la glucosa, ambas osmolaridades coinciden, ya que la glucosa entra en la frmula de la osmolaridad. 2. 2. 2. Hiponatremia hiperosmolar, con sodio total normal y agua plasmtica aumentada o normal. Se debe a la presencia en el plasma de substancias con actividad osmtica libres de sodio, como glucosa (de origen endgeno o exgeno) y sobre todo manitol o glicerol hipertnicos, empleados en el tratamiento del edema cerebral. El aumento de la osmolaridad extracelular efectiva, es decir, la hipertonicidad, atrae agua del espacio intracelular, lo que tiende a reducir la osmolaridad plasmtica al mismo tiempo que se diluye el sodio plasmtico. Esta situacin es asintomtica en lo que se refiere al sodio, pero puede haber sntomas derivados de la hipertonicidad y la deshidratacin celular, similares a los de la hipernatremia que se describen ms adelante. Si el soluto que causa la hiperosmolaridad es la glucosa, la osmolaridad plasmtica medida coincidir con la calculada (con la diferencia normal de 6-8 mOsm/l), pero si el soluto es manitol o glicerol, la calculada ser ms baja que la medida; por lo tanto, se aconseja medir directamente siempre que se pueda la osmolaridad plasmtica. Si en el plasma existe etanol, metanol, etiln-glicol o salicilatos, aumenta la osmolaridad plasmtica, pero tambin la celular, ya que estas molculas pequeas atraviesan con rapidez las membranas celulares, y sus concentraciones extra e intracelulares tienden a equilibrarse. En consecuencia, hay hiperosmolaridad plasmtica, pero sta es ineficaz; es decir, hay hiperosmolaridad con isotonicidad y por lo tanto no hay trasvase de agua y la natremia no se altera. Lo que s ocurrir en estos casos en una diferencia apreciable entre la osmolaridad medida, que es alta, y la calculada, que es normal; esta disparidad ("gap osmolar") es un dato fundamental para diagnosticar estas situaciones. Si la urea plasmtica aumenta, el plasma ser hiperosmolar, pero, como en el caso anterior, es isotnico, ya que la urea difunde libremente a travs de las membranas celulares y su concentracin intra y extracelular es la misma; por lo tanto, tampoco hay movimiento de agua y no hay hiponatremia. En este caso la osmolaridad calculada coincide con la medida, con la pequea diferencia normal entre ellas de 6-8 mOsm/l. 2. 2. 3. Hiponatremia hipoosmolar.

Son las ms frecuentes e importantes. Se deben a retencin excesiva de agua, o a prdida de sodio y agua con reposicin de agua o lquidos hipotnicos. En este grupo, la hiponatremia produce siempre un estado de hipoosmolaridad e hipotonicidad extracelular, lo que, como se ha indicado, condiciona un gradiente osmtico y por lo tanto trasvase de agua al interior de las clulas, producindose edema celular. El edema cerebral provoca los sntomas y signos sealados anteriormente (1, 5). La hiponatremia aguda, con una rpida disminucin del sodio plasmtico, produce una sintomatologa ms severa a cualquier nivel de natremia que la hiponatremia crnica; es decir, reducciones modestas de la natremia pueden producir muchos sntomas y signos neurolgicos cuando se desarrolla en poco tiempo, mientras que natremias tan bajas como 110 mEq/l. pueden dar pocos sntomas o ninguno si la hiponatremia se instaura en dias o semanas (1). Por razones poco claras, los sntomas neurolgicos y las secuelas permanentes de la hiponatremia aguda son mas prominentes en mujeres jvenes y en adolescentes de ambos sexos (5). Cuando se comprueba que la osmolaridad plasmtica medida (o calculada, ya que en este caso coinciden) es baja, se aconseja valorar clnicamente el estado del volumen extracelular (9), especialmente el intravascular (volemia), y tambin el extravascular (lquido intersticial). La volemia se valora por la presin arterial, las presiones de llenado cardiacas (p.e. PVC) y los signos de perfusin tisular. La hipotensin arterial en presencia de presiones de llenado bajas y signos de hipoperfusin tisular, como frialdad, obnubilacin y oliguria, indica la presencia de hipovolemia, absoluta o relativa. El lquido intersticial se valora por la presencia de edema o de signo del pliegue: el edema indica aumento del volumen intersticial; el signo del pliegue indica disminucin del volumen intersticial, aunque este dato no es muy valorable, sobre todo en ancianos. De acuerdo con el estado de la volemia, se pueden hacer los 3 subgrupos siguientes de hiponatremia hipo-osmolar: 2. 2. 3. 1. Hiponatremia hipoosmolar hipovolmica con disminucin del sodio y del agua corporal totales (Sinnimos: deshidratacin extracelular, depleccin hidro-salina). Se origina cuando se pierden lquidos con sodio y se reponen parcialmente con lquidos hipotnicos (1). Las prdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos:

Prdidas renales: a) Diurticos, especialmente los de asa (furosemida, c. etacrnico, bumetanida) y los que actan en el tbulo distal (tiazidas); stos ltimos suelen producir ms hiponatremia que los de asa (10). b) Insuficiencia suprarrenal, especialmente el hipoaldosteronismo, pero tambin en el dficit de cortisol. c) Nefritis "pierde-sal", que habitualmente son nefritis intersticiales crnicas. d) Acidosis tubular renal proximal, en la que se pierde bicarbonato sdico por la orina. e) Diuresis osmtica, por glucosa, cuerpos cetnicos, manitol, etc. f) Sndrome de Bartter, y g) Sndrome de prdida cerebral de sal, que se asocia a lesiones estructurales del cerebro, y que probablemente se debe a una secrecin anmala (excesiva) de pptido natriurtico cerebral (1, 11). Prdidas extra-renales: a) Tracto digestivo: vmitos, aspiracin gstrica, fstulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo. Las consecuencias hemodinmicas de la depleccin de agua y sal son la hipovolemia y la hipotensin. La hipovolemia estimula la liberacin de AVP , por un mecanismo no osmtico; si en estas circunstancias el enfermo bebe agua, lo que es frecuente porque la hipovolemia tambin estimula la sed, o se administran lquidos sin sodio (p.e. glucosa al 5%), se retiene agua y se produce hiponatremia, sin que en general se corrija por completo la volemia (ya que el agua extracelular se transfiere a las clulas), persistiendo por lo tanto los signos de hipovolemia; sto justifica el trmino de deshidratacin extracelular que recibe este sndrome. Por otro lado, al disminuir el filtrado glomerular a consecuencia de la hipotensin, aumenta la reabsorcin proximal de sodio, y en consecuencia disminuye la cantidad de sodio que llega al segmento dilusivo del tbulo renal, con lo que no se puede diluir adecuadamente la orina, se retiene agua y se agrava la hiponatremia. Cuando la hipovolemia es grave , aparecen los signos caractersticos del shock hipovolmico: hipotensin, taquicardia, obnubilacin, piel fria y sudorosa y oliguria. Suele haber signo del pliegue precoz y prominente, aunque este dato puede faltar. Aparte de la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmtica (tanto medida como calculada), suele haber aumento de la urea, por el descenso del filtrado glomerular. Si no hay prdidas hemticas, el hematocrito aumenta, pero es un dato poco fiable. Si la funcin renal previa era normal, la orina es hipertnica con sodio bajo (<20 mEq/l), ya que se estimula la liberacin de aldosterona por la hipotensin y el sodio se reabsorbe al mximo en la nefrona distal. Si la orina es isotnica con el plasma, y el sodio es alto (>25-30 mEq/l), sugiere administracin de diurticos, insuficiencia renal con nefritis pierde-sal, o el sndrome de la prdida cerebral de

sal. 2. 2. 3. 2. Hiponatremia hipoosmolar normovolmica, con sodio total normal y agua total ligeramente aumentada. En este tipo de hiponatremia hay siempre un ligero aumento (al menos 3-4 l) del volumen de agua total, incluida la volemia; sto puede ser indetectable clnicamente, excepto por el aumento correspondiente del peso corporal si se puede pesar al enfermo. En ocasiones hay signos manifiestos de hipervolemia. Existen dos entidades clnicas bin definidas: a) Intoxicacin acuosa Como se ha indicado, el rin normal puede eliminar una sobrecarga de agua de hasta 15 l/dia, pero solo si se mantiene la capacidad de generar una orina diluida, es decir, si se mantiene la capacidad de generar agua libre. Si esta capacidad est disminuida, por afectacin tubular, descenso del filtrado glomerular o exceso de AVP, aportes modestos de agua o lquidos hipotnicos pueden producir hiponatremia. Sin embargo, si se sobrepasa el lmite indicado, o el aporte de agua se realiza en un perodo corto de tiempo, la retencin acuosa y la hiponatremia son inevitables an con una funcin renal y actividad de AVP normales (1). El aporte excesivo en trminos absolutos suele ocurrir en psicticos o potmanos (polidipsia psicognica), pero en ocasiones ocurre en enfermos a los que se les administra en poco tiempo un exceso de lquidos hipotnicos (p.e. dextrosa isotnica) por via i.v., o beben mucha cantidad de agua por otros motivos (a veces por consejo mdico), especialmente si coincide con una baja ingesta de solutos, como p.e. en el llamado sndrome de los bebedores de cerveza. Al aumentar la cantidad de agua extracelular se desarrolla hipervolemia e hipoosmolaridad plasmtica. Ambos estmulos frenan la produccin de AVP, y el aumento consiguiente de la diuresis acuosa tiende a restablecer la cantidad normal de agua y a elevar la natremia. Sin embargo, ste es un proceso relativamente lento, y mientras tanto el descenso de la osmolaridad extracelular condiciona el paso de agua plasmtica al interior de las clulas, provocando edema celular y por lo tanto los sntomas y signos neurolgicos por edema cerebral indicados anteriormente. La intoxicacin acuosa es la entidad que con ms frecuencia produce hiponatremia aguda, con niveles plasmticos de sodio muy bajos, y por lo tanto con claros y graves signos neurolgicos (5). Por otra parte, la expansin del volumen plasmtico frena la produccin de aldosterona y se pierde sodio por la orina, lo que tiende a agravar la hiponatremia.

Cuando la hiponatremia se desarrolla agudamente, aparecen rpidamente alteraciones del comportamiento, confusin, agitacin o somnolencia, delirio, convulsiones y coma. Si la hiponatremia se desarrolla ms lentamente, es tpica la cefalea, apata, nusea, vmito, diarrea acuosa, debilidad muscular y disminucin o abolicin de los reflejos tendinosos. A veces, paradjicamente, los enfermos tienen sed. La piel suele estar hmeda y empastada; a la presin queda una huella plana, muy clara en la piel de la zona esternal, pero no fvea franca. En casos severos pueden aparecer, al menos temporalmente, signos clnicos de hipervolemia: tendencia a la hipertensin, aumento de presin venosa central, aparicin o agravamiento de insuficiencia cardiaca congestiva, etc. La diuresis se mantiene y puede haber poliuria, que es el mecanismo de correccin del trastorno. Si se puede pesar al enfermo se comprobar siempre aumento del peso corporal, en general moderado; si el enfermo estaba ingresado y se haba llevado un balance hdrico adecuado, se podr comprobar una ganancia rpida de agua. La natremia, la osmolaridad plasmtica y el hematocrito disminuyen por dilucin. La orina tiene una densidad baja y un sodio generalmente normal, pero puede ser alto dependiendo del grado de supresin de la aldosterona. b) Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (Sndrome de SIADH). Los estmulos fisiolgicos para la secrecin de AVP por la hipfisis son la osmolaridad plasmtica eficaz, actuando sobre el osmostato hipotalmico, y la hipovolemia e hipotensin actuando sobre los baroreceptores de la aurcula izquierda, el arco artico y las cartidas, que envian seales al hipotlamo a travs de los pares IX y X (Fig. 1). El dolor y el stress tambin estimulan la liberacin de AVP. El sndrome de SIADH se debe a un exceso de actividad de AVP en ausencia de dichos estmulos (12, 13). Algunos frmacos (Fig. 2) pueden potenciar la secrecin hipofisaria de AVP, y otros potencian su efecto sobre el tbulo colector; ambos pueden producir sndrome de SIADH. En la Fig. 2 se indican tambin otros frmacos que pueden inhibir la secrecin hipofisaria de AVP o su efecto sobre el tbulo; stos ltimos pueden producir una diabetes inspida nefrognica, y algunos pueden ser tiles en el tratamiento del sndrome de SIADH. Los datos carctersticos del sndrome de SIADH son los siguientes: a) hiponatremia, hipoosmolaridad e hipotonicidad plasmticas; b) osmolaridad urinaria alta, siempre mayor de la plasmtica; c) sodio urinario alto en relacin al plasmtico, siempre >20 mEq/l (lo que es inadecuado en presencia de hiponatremia) y con frecuencia >80-100 mEq/l.; d) creatinina y cido rico

plasmticos bajos. Todas estas alteraciones se deben a una actividad antidiurtica persistente, es decir, a la presencia de AVP en el plasma en cantidad superior a la que correspondera a la osmolaridad plasmtica, y siempre, como ocurre en todas las hiponatremias, que haya acceso al agua o se administre agua. La retencin de agua resultante provoca una expansin de volumen, lo que, aparte de producir directamente hiponatremia por dilucin, tiene 3 consecuencias: a) aumento del gasto cardiaco, lo que produce aumento del filtrado glomerular y por lo tanto disminucin de la reabsorcin proximal de sodio; b) disminucin de la secrecin de renina y aldosterona; c) aumento de la secrecin del pptido natriurtico auricular (PNA). Los 3 factores anteriores producen natriuresis, y al mismo tiempo que aumenta la osmolaridad urinaria, se acenta la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmticas. Sin embargo no hay signos prominentes de hipervolemia ni edema, ya que la natriuresis produce diuresis acuosa. Por otra parte, el aumento del filtrado glomerular produce un mayor filtrado de creatinina y cido rico, que descienden caractersticamente en el plasma. Una vez desarrollado por completo el sndrome, la natriuresis suele igualar con mucha precisin la ingesta o administracin de sodio; si el aporte de sodio se limita, descender la natriuria, aunque es raro que descienda por debajo de 20 mEq/l. El diagnstico de sndrome de SIADH exige, aparte de confirmar los datos sealados, excluir la presencia de hipovolemia, ya que entonces el aumento de AVP sera adecuado, y otras causas de prdida de sodio por la orina, como insuficiencia suprarenal, nefritis pierde sal o el sndrome de la prdida cerebral de sal, que de hecho se puede confundir facilmente con ste sndrome; en todos estos casos la principal diferencia es que deben de existir datos de hipovolemia, que faltan en el sndrome de SIADH. Tampoco deben de existir alteraciones de la excrecin de agua por el rin, como insuficiencia renal o estados edematosos (insuficiencia cardiaca, cirrosis, etc.). Es decir, el diagnstico del sndrome de SIADH es en buena parte un diagnstico de exclusin (5). Si se puede medir la AVP plasmtica, habitualmente se encontrarn niveles inadecuadamente altos para la osmolaridad plasmtica, pero esta determinacin no tiene mucho valor, porque se han descrito varios patrones de niveles plasmticos de AVP en el sndrome de SIADH, incluyendo un patrn normal. En ste ltimo caso es posible que en el plasma existan otras substancias con poder antidiurtico distintas de la AVP, como la arginina-vasotocina, que es la hormona antidiurtica propia de animales inferiores y que al parecer puede ser sintetizada por algunos tumores. Es decir, un nivel plasmtico alto de AVP en presencia de hipoosmolaridad

plasmtica, y en ausencia de los otros factores sealados, apoya el diagnstico de sndrome de SIADH, pero su normalidad no lo excluye. Los mecanismos etiopatognicas y las causas clnicas del sndrome de SIADH se indican en la Tabla 1. En general no hay signos prominentes de hipervolemia ni edema, ya que la diuresis tiende a mantenerse, a pesar del exceso de AVP, por la eliminacin urinaria de sodio. Lo habitual es que la hiponatremiase se instaure lentamente y que haya pocos o ningn sntoma neurolgico; a veces hay cefalea, apata y debilidad muscular. Sin embargo, en ocasiones la hiponatremia se desarrolla en poco tiempo, y pueden aparecer los sntomas y signos neurolgicos propios de la hiponatremia aguda descritos previamente. Una situacin tpica es el postoperatorio, donde suele haber una situacin de aumento de actividad antidiurtica por el dolor, el stress y la administracin de frmacos (p.e. mrficos); si se administran lquidos hipotnicos (dextrosa al 5%) sin control de la natremia, puede desarrollarse una hiponatremia aguda y sintomtica, con posibilidad de lesiones cerebrales permanentes o muerte, como se ha descrito repetidamente en mujeres jvenes (5). Analticamente siempre hay hiponatremia, con hipoosmolaridad plasmtica. El sodio urinario es siempre >20 mEq/l, y habitualmente >80 mEq/l., lo que contrasta con la hiponatremia, que en condiciones normales debera de estimular una mxima reabsorcin tubular de sodio. La osmolaridad urinaria casi siempre es mayor que la plasmtica (es decir, la relacin OsmU/OsmP, es >1), a menos que se reduzca drsticamente la ingesta de sodio. La eliminacin urinaria de sodio iguala o excede a la ingesta de sodio, y no disminuye, como en casi todas las dems hiponatremias, cuando se administra una sobrecarga de agua. La concentracin urinaria de Na puede ser superior a 200 mEq/l. Adems de estas 2 entidades clnicas, se suelen incluir en este grupo el dficit de glucocorticoides (p.e. enfermedad de Addison) y el hipotiroidismo. En el dficit de cortisol el mecanismo del sndrome puede ser la falta de inhibicin que en condiciones normales realiza el cortisol sobre la AVP, aunque en realidad en estas entidades casi siempre se pueden objetivar datos de hipovolemia crnica. 2. 2. 3. 3. Hiponatremia hipoosmolar hipervolmica (dilucional), con sodio total y agua total aumentados Se produce por la retencin combinada de sodio y agua, pero en mayor proporcin de sta que de aquel. El dato clnico

caracterstico es el edema. A pesar del aumento del agua corporal total, el volumen plasmtico eficaz est disminuido, lo que provoca descenso del filtrado glomerular y aumento de la secrecin de AVP y aldosterona. El descenso del filtrado glomerular produce una mayor reabsorcin proximal de sodio y por lo tanto menor oferta de sodio al segmento dilusivo, impidindose la produccin de una orina diluida (5). El aumento de AVP y aldosterona contribuyen al aumento de reabsorcin renal de agua y sodio. La secrecin del PNA aumenta, en un intento de producir natriuria y acomodar el exceso de volumen. Las causas clnicas pueden ser renales o no renales. Las renales son todas las forma de insuficiencia renal, aguda o crnica, y las no renales cualquier enfermedad que disminuya la perfusin renal y el filtrado glomerular, como la insuficiencia cardiaca congestiva, o la concentracin proteica del plasma, y en consecuencia la volemia , como la cirrosis heptica o la nefrosis. La diferencia fundamental con la intoxicacin acuosa es la presencia de edema y de signos de disminucin del volumen plasmtico eficaz (aunque la volemia total est aumentada), como oliguria, tendencia a la hipotensin, y signos de hiperaldosteronismo secundario, como natriuria muy baja. Si la causa es extrarrenal, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de la secrecin de aldosterona producen una reabsorcin casi completa del sodio en el tbulo, y en consecuencia la natriuria es baja (<10 mEq/l), aunque la osmolaridad urinaria suele ser alta. Si la causa es renal, la osmolaridad y el sodio urinario son variables y no tienen valor. La descripcin clnica detallada de los sndromes edematosos se encontrar en los Captulos correspondientes. En la Fig. 3 y en la Tabla 2 se indican los datos caractersticos de los 3 tipos de hiponatremia. La osmolaridad plasmtica y urinaria y la natriuria son datos fundamentales para establecer el origen de una hiponatremia. Con estos datos, la diuresis y la existencia o ausencia de edema, es posible en la mayora de los casos identificar las causas concretas de hiponatremia (Fig. 4). Por ltimo, existen dos tipos especiales de hiponatremia: A) La hiponatremia de la hipopotasemia severa. En este caso parte del potasio intracelular se transfiere al espacio extracelular para compensar la hipopotasemia, intercambindose con sodio, que desciende en el plasma. Por esta razn, la hiponatremia ocasionada por diurticos puede ser muy profunda, ya que produce simultneamente hipopotasemia, que por s misma acenta la hiponatremia.

B) La llamada hiponatremia esencial, o sndrome de la clula enferma, en la que no se puede demostrar ninguna alteracin del metabolismo del agua. Se ha descrito en enfermedades crnicas, como tuberculosis pulmonar, cirrosis heptica e insuficiencia cardiaca crnica, y parece deberse a un reajuste del osmostato, posiblemente debido a prdida crnica de solutos intracelulares; al estar reducida la osmolaridad intracelular, debe reducirse ms de lo normal la osmolaridad plasmtica para inhibir la secrecin de AVP, por lo que algunos consideran a esta entidad como una variante del sndrome de SIADH. Estos dos tipos de hiponatremia son asintomticas. En resumen, para el diagnstico diferencial de una hiponatremia es til responder al cuestionario de la Tabla 3. 2. 3. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA Cuando se diagnostica hiponatremia, hay que decidir si es necesario o no un tratamiento dirigido a elevar la natremia (5, 14), y en caso afirmativo, si ste debe de ser pasivo (restriccin de lquidos cuando hay exceso de agua) o activo (aporte de sodio iso o hipertnico, y con o sin diurticos, cuando se ha perdido sodio). Los factores ms importantes a tener en cuenta para la toma de estas decisiones son el mecanismo patognico de la hiponatremia y, sobre todo, el que la hiponatremia sea sintomtica o asintomtica. Como se ha sealado anteriormente, los sntomas neurolgicos de la hiponatremia dependen no solo del nivel de la natremia, sin tambin de la velocidad de su instauracin: las hiponatremias de desarrollo agudo suelen ser muy sintomticas y producen con frecuencia dao neurolgico grave e irreversible, mientras que las hiponatremias de desarrollo lento suelen ser asintomticas y no suelen producir dao neurolgico permanente (14). Algunos datos clnicos y analticos , que se indican en la Tabla 4, pueden ser tiles para distinguir la hiponatremia aguda de la crnica. La hiponatremia aguda sintomtica es caracterstica de la intoxicacin acuosa, y es frecuente en la depleccin hidrosalina con reposicin de lquidos hipotnicos y en el abuso de diurticos; la hiponatremia crnica es caracterstica, aunque no exclusiva, del sndrome de SIADH y de los estados edematosos. La hiponatremia aguda sintomtica es una autntica urgencia mdica; adems de los sntomas sealados anteriormente (principalmente cefalea, nusea, vmitos y debilidad), puede producir con rapidez depresin respiratoria, convulsiones y parada respiratoria, probablemente por la hipertensin intracraneal. En esta situacin es urgente elevar la natremia para evitar o revertir el

edema cerebral; esto debe hacerse a un ritmo relativamente rpido, al principio a unos 2 mEq/l/h, y despus a 1 mEq/l/h. Por el contrario, en la hiponatremia crnica casi nunca es urgente elevar la natremia, y, en caso de hacerlo, el ritmo de elevacin del sodio plasmtico probablemente debe de ser ms lento. Esto se debe a la sospecha de que un ritmo de correccin ms rpido (>1 mEq/l/h) en las hiponatremias crnicas podra provocar lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, la ms grave de las cuales es la mielinolisis central de la protuberancia (15). Esta entidad se caracteriza por la aparicin de paraparesia o tetraparesia espstica, parlisis pseudobulbares, como disartria, disfagia o parlisis de los msculos extraoculares, y alteraciones progresivas de la conciencia que pueden llegar al coma permanente o al sndrome del cautiverio. Se puede diagnosticar mediante tomografa computarizada (TAC), pero el procedimiento de eleccin es la resonancia magntica (16). Las lesiones desmielinizantes pueden no ser visibles hasta 3 4 semanas despus del comienzo del cuadro clnico. En la autopsia se encuentra destruccin de la mielina en la protuberancia y en otras zonas del cerebro medio. El desarrollo de estas lesiones al corregir rapidamente una hiponatremia estara en relacin con uno de los mecanismos que desarrolla el tejido nervioso en defensa de los cambios de osmolaridad del lquido intersticial, y que consiste en el descenso de la propia osmolaridad neuronal a base de expulsar solutos; si una vez alcanzado el equilibrio con la descendida osmolaridad extracelular, sta se eleva bruscamente por la teraputica, se establecera un gradiente osmtico agudo que provocara las lesiones desmielinizantes. Sin embargo, y a pesar de que en la ltima dcada se han publicado numerosos estudios en defensa de esta teora, tanto en animales como en humanos (17, 18, 19, 20), nuevos estudios controlados no permiten mantener en la actualidad esta relacin en todos los casos (5). La mayora de los enfermos que desarrollaron mielinolisis no haban recibido ningn tratamiento dirigido a corregir la hiponatremia, por lo que parece evidente que la hiponatremia severa no tratada produce por ella misma mielinolisis. Por otra parte, de los enfermos que recibieron tratamiento por hiponatremia aguda o crnica, slo se desarroll mielinolisis en los que se sobrepasaron los lmites altos de la natremia (es decir, se provoc hipernatremia) en las primeras horas del tratamiento, o se aument su natremia ms de 25 mEq/l en las primeras 24 o 48 horas de tratamiento, o haban sufrido episodios de hipoxia severa, o tenan otros factores de riesgo de mielinolisis (p.e. alcoholismo o cirrosis heptica), pero no se encontr una relacin directa entre la velocidad horaria de ascenso del sodio, o el nivel inicial del mismo, con el desarrollo de las lesiones desmielinizantes (5).

Por lo tanto, y de acuerdo con los conocimientos actuales, las recomendaciones para la correccin de la hiponatremia son las siguientes: a) La hiponatremia asintomtica debe de tratarse corrigiendo la causa, si es posible, y restringiendo el aporte de agua si hay evidencia de exceso de agua. b) La hiponatremia aguda sintomtica, sea aguda o crnica, es una autntica urgencia, y debe de elevarse el sodio plasmtico administrando sodio a un ritmo de 1-2 mEq/l/h. c) Si se administra sodio, y en cualquier tipo de hiponatremia, el sodio plasmtico no debe de subir ms de 12-15 mEq/dia, ni ms de 25 mEq/l en las primeras 48 horas de tratamiento, y no debe de pasar de 120 mEq/l en las primeras 24 horas. d) En ningn caso deben de sobrepasarse las cifras normales de sodio plasmtico, es decir, 135 mEq/l. e) Si el enfermo se queda asintomtico durante la administracin de sodio, sta debe de interrumpirse sea cual sea la natremia (5, 21). Para elevar la natremia 1 mEq/l/h administrando sodio, hay que administrar por hora tantos mEq. de sodio como agua corporal total tenga el enfermo, ya que se considera que el espacio de distribucin del sodio es toda el agua corporal (3). En la mayora de los enfermos ingresados, el agua corporal total es alrededor del 50-60% del peso corporal, pero puede ser del 72% en nios y del 36% en enfermos obesos. 2. 3. 1. Indicaciones especficas para el tratamiento de la hiponatremia 1) La pseudohiponatremia, la hiponatremia de la hipopotasemia, y la hiponatremia esencial, no se tratan. 2) En la hiponatremia hiperosmolar se trata la causa. Si se debe a hiperglucemia (p.e. en el llamado sndrome hiperosmolar no cetsico) y sta se corrige muy rpidamente, puede provocarse hipotensin, ya que la porcin de agua plasmtica en la que est disuelta la glucosa abandonar el espacio vascular. En estos casos, a medida que baja la glucemia, habr que administrar volumen. 3) En la hiponatremia hipovolmica los dos objetivos bsicos son expandir el espacio extracelular y elevar la natremia. Ambas cosas pueden conseguirse con salino isotnico o hipertnico, aunque si la hipovolemia es grave, ser preciso administrar tambin coloides. Se puede utilizar salino isotnico o hipertnico; en ningn caso se deben de utilizar los salinos hipotnicos. El salino isotnico contiene 0.15 mEq de Na por ml; por lo tanto, para elevar la natremia 1 mEq/l cada hora en un enfermo de 60 Kg ser preciso administrar 30 mEq/h, es decir, 200 ml/h. (30 mEq/h), hasta alcanzar los niveles de sodio plasmtico deseados de acuerdo con

las normas sealadas anteriormente. Si se utiliza el salino hipertnico al 3%, que contiene 0.5 mEq de Na por ml, habr que administrar 60 ml/h. (30 mEq/h) para obtener el mismo resultado, es decir, elevar la natremia 1 mEq/l cada hora. En estos clculos no se tienen en cuenta posibles prdidas de sodio; en la hiponatremia hipovolmica lo normal es que apenas se pierda sodio por la orina, pero si existe otra prdida de sodio (fstulas, aspirados, etc.), habr que tenerla en cuenta al hacer los clculos. Es aconsejable controlar frecuentemente la natremia, ya que con el rgimen de administracin de sodio sealado, ste puede subir en pocas horas. Por ejemplo, a un enfermo de 60 Kg con una natremia de 110 mEq/l. le faltan 15 mEq/l para alcanzar el nivel indicado de 125 mEq/l; con el rgimen anterior, y si no hay prdidas concomitantes de sodio, dicho nivel se puede alcanzar en 15-20 horas, en cuyo momento debe de interrumpirse la infusin de sodio, o incluso antes si desaparecen los sntomas de hiponatremia. El utilizar salino isotnico o hipertnico depende fundamentalmente del volumen que se desee administrar. Si el enfermo est francamente hipovolmico o en shock, es preferible el isotnico porque se administra ms volumen, e incluso puede ser necesario aadir soluciones coloides. Si la hipovolemia no es severa, o hay dudas de si el enfermo puede aceptar tanto volumen, se utiliza el hipertnico. En cualquier caso, durante la reposicin de volumen hay que vigilar atentamente la posible aparicin de sntomas de hipervolemia (p.e. elevacin de la PVC). 4) En la intoxicacin acuosa, que casi siempre origina una hiponatremia aguda, la primera medida es reducir al mximo el aporte de agua. Si la funcin renal es normal o est poco alterada, el rin tender a corregir espontneamente la hiponatremia a base de producir una orina mximamente diluida. Como esto lleva tiempo, si la hipervolemia es grave se debe de administrar un diurtico de asa, que generalmente aumenta la diuresis acuosa. Si la funcin renal est alterada, es evidente que el rin no corregir el defecto, y el cuadro puede ser muy grave; en este caso est indicada la dilisis o la ultrafiltracin. Si la hiponatremia es sintomtica e importante, con un sodio plasmtico <110 mEq/l, se puede plantear la administracin de sodio segn las normas anteriores, generalmente en forma de salino hipertnico y siempre con un diurtico de asa. Esta es una medida siempre conflictiva, ya que el enfermo estar ya hipervolmico al principio del tratamiento, y por lo tanto el riesgo de precipitar o agravar una insuficiencia ventricular izquierda es muy alto. En este caso es muy importante la vigilancia contnua, clnica e instrumental, monitorizando las presiones de llenado para evitar el desarrollo de edema pulmonar.

5) En el sndrome de SIADH la primera medida, que en muchos casos es suficiente, es reducir la ingesta de agua por todos los conceptos a 500 ml/dia. Con esto se reduce el volumen plasmtico, con lo que disminuye el gasto cardiaco y el filtrado glomerular, se restituye la secrecin de aldosterona y se inhibe el PNA, todo lo cual disminuye la natriuresis y eleva la natremia. Si se conoce la causa del sndrome, se trata si se puede. Si el cuadro no cede en pocos dias, se puede administrar demeclociclina, a la dosis de 1200 mg/dia, que parece bloquear el efecto de la AVP sobre el tbulo colector, probablemente a nivel intracelular, pero, como todas las tetraciclinas, puede tener efectos secundarios. El litio tambin bloquea el efecto sobre el tbulo, pero la toxicidad es todava mayor y no debe de utilizarse. En los raros casos en que la hiponatremia es severa y sintomtica (ya que habitualmente la hiponatremia es crnica y bien tolerada), se puede administrar sodio, pero teniendo en cuenta que en el sndrome establecido existe un equilibrio casi perfecto entre el sodio que se ingiere o administra y la natriuria; es decir, el sodio que se recibe prcticamente se elimina por la orina. Por otra parte, cuando la ingesta de sodio es constante, la osmolaridad urinaria es muy fija, y prcticamente siempre superior a la plasmtica; si se reduce drsticamente la ingesta de sodio, la osmolaridad urinaria puede ser inferior a la plasmtica. La consecuencia de todo ello es que si se administran lquidos con osmolaridad inferior a la de la orina, se originar un agua libre negativa, es decir, se retendr ms agua y por lo tanto se acentuar la hiponatremia. Para conseguir un balance de agua negativo, y por lo tanto subir la natremia, es preciso administrar un lquido con una osmolaridad superior a la de la orina, como p.e. salino hipertnico al 3%; si al mismo tiempo se consigue reducir la osmolaridad urinaria administrando un diurtico de asa, la produccin de agua libre ser mayor y el sodio plasmtico se elevar por concentracin (22). Se han publicado estudios preliminares positivos con frmacos bloqueantes especficos de los receptores V2 (acuarticos). Es probable que estos frmacos sean en el futuro el mejor tratamiento para el sndrome de SIADH. 6) En la hiponatremia hipervolmica (dilucional) se trata la causa si se puede, y habitualmente se restringen los lquidos y se dan diurticos de asa. Si la hiponatremia es marcada (<110 mEq/l), y sobre todo si es sintomtica, se puede utilizar el salino hipertnico al 3% (ya que con salino isotnico la hiponatremia generalmente se agrava) asociado a un diurtico de asa para evitar la sobrecarga de volumen, vigilando las presiones de llenado. En casos graves hay que recurrir a la ultrafiltracin, al mismo tiempo que se administra

sodio. Si hay datos de hiperaldosteronismo secundario (Na urinario muy bajo), se pueden asociar antagonistas de la aldosterona, como espironolactona o triamterene.

3. HIPERNATREMIA
La hipernatremia supone una relacin sodio/agua plasmtica mayor de la normal. Aunque el lmite superior normal de la natremia es 145 mEq/l, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/l.; sto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmticas. Las hipernatremias representan la gran mayora de los estados hiperosmolares que se ven en clnica (23, 24, 25). Sin embargo, y como se ha indicado anteriormente, la hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad total de sodio ni el estado del volumen extracelular; ambos pueden ser altos, normales o bajos (2). 3. 1. CAUSAS Y SINTOMAS GENERALES DE HIPERNATREMIA La hipernatremia puede producirse por 4 mecanismos: a) prdida de agua corporal; b) ganancia neta de sodio; c) trasvase de agua extracelular al compartimento celular; d) salida de sodio de las clulas en intercambio por potasio (2). En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmtica, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminucin del volumen celular. La disminucin del volumen neuronal se manifiesta clinicamente por sntomas neurolgicos (2): letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en personas ancianas, se producen trombosis de los senos venosos craneales, y , al disminuir el tamao del cerebro, hemorragias cerebrales por traccin de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la volemia, por lo que al principio no son aparentes la sntomas y signos de hipovolemia, que pueden aparecer, hasta la situacin de shock, en fases avanzadas. 3. 2. CAUSAS CLINICAS DE HIPERNATREMIA 3. 2. 1. Disminucin del agua corporal total. (Sinnimos: deshidratacin, deshidratacin celular, desecacin) Es la causa ms frecuente de hipernatremia. Si el sodio total no disminuye, la natremia aumenta por concentracin, pero an con sodio

total disminuido puede haber hipernatremia si el agua disminuye ms proporcionalmente. Este sndrome se produce por disminucin del aporte de agua o por prdidas excesivas de agua por el tracto digestivo, el rin o la piel. Si ambos factores coinciden, la hipernatremia puede ser muy severa. La disminucin del aporte de agua puede ocurrir por falta de agua de bebida, especialmente en ambientes calurosos, por imposibilidad para tragar (por anomalas estructurales o por disminucin de la conciencia), o por trastornos de la sed. En el sujeto normal, un ascenso de la osmolaridad eficaz por encima de 290 mOsm/l estimula la sed; la falta de sed (hipodipsia o adipsia) puede ser primaria, por un defecto del osmoreceptor, o secundaria a lesiones intracraneales, como tumores, traumatismos craneoenceflicos, hidrocefalia, histiocitosis X, etc (12). En todos estos casos se produce una falta casi exclusiva de agua, acentuada adems por las prdidas obligadas por diuresis, sudor y respiracin. Las prdidas por tracto digestivo, rin y piel originan siempre una prdida acompaante de electrolitos, incluido el sodio, aunque proporcionalmente menor que la de agua. Las causas clnicas son las siguientes: 1) Diabetes inspida, que puede ser central, por un defecto de la sntesis o liberacin de AVP por el hipotlamo/hipfisis, o nefrognica, por insensibilidad del receptor tubular V2 a la AVP, o por el bloqueo del receptor inducido por frmacos (26),. Las causas clnicas se indican en la Tabla 5. Las frecuencias indicadas se refieren a la poblacin general; en las Unidades de Cuidados Intensivos predominan las causas traumticas, quirrgicas y por anoxia. Los sntomas de la diabetes inspida, tanto central como nefrognica, consisten en poliuria, generalmente de comienzo brusco, de hasta 15 l/dia, y polidipsia. La orina presenta una densidad baja (<1.010) y sodio bajo. Si hay libre acceso al agua la polidipsia compensa la poliuria , se mantiene el agua total y no se desarrolla hipernatremia. Sin embargo, si se limita la ingesta de agua por algn motivo, se produce hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmtica; en este caso aparecen los sntomas y signos neurolgicos sealados anteriormente. La diabetes inspida central habitualmente puede distinguirse de la nefrognica por la osmolaridad urinaria basal y la distinta respuesta tras la administracin exgena de AVP ( o desmopresina): en la forma central la osmolaridad urinaria basal es de alrededor de 100 mOsml, y 1 hora despus de administrar AVP se observa un incremento de la osmolaridad urinaria mayor del 50% sobre la basal, mientras que en la forma nefrognica la osmolaridad urinaria basal puede ser algo ms alta, aunque sin pasar de 300 mOsm/l, pero el ascenso despus de la AVP es inferior al 10%. Si la osmolaridad urinaria basal es superior a 300

mOsm/l, y el ascenso post-AVP es mayor del 10%, pero inferior al 50%, probablemente se trata de una forma central parcial (26). 2) Diuresis osmtica: Se produce cuando hay una gran cantidad de solutos, procedentes de la dieta, del metabolismo, o de su administracin teraputica o con otros fines, que imponen una prdida obligada de agua para ser eliminados por el rin. El rin intenta concentrar al mximo la orina, pudiendo llegar la osmolaridad hasta 1.400 mOsm/l, con lo que se consigue eliminar una gran cantidad de solutos en poca agua (agua libre negativa). Sin embargo, si la cantidad de solutos a eliminar es excesiva, o est disminuida la capacidad de concentrar mximamente la orina, las prdidas de agua son mayores. Las causas clnicas ms frecuentes son las dietas hiperosmolares, por boca (especialmente en nios pequeos), por sonda o parenteral, la diabetes mellitus no controlada, especialmente el sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (27), y la administracin de manitol o contrastes yodados. 3) Diarrea osmtica, p. e. por administracin de lactulosa, o diarreas infecciosas. 4) Sudoracin excesiva. El sudor contiene alrededor de 50 mEq/l de sodio, y por lo tanto provoca una prdida preferente de agua. Es raro que la sudoracin sea la nica causa de deshidratacin, aunque en situaciones adversas pueden perderse hasta 20 L al dia. En todos estos casos, el aumento de la osmolaridad plasmtica induce la liberacin de AVP, con lo que se retiene el mximo de agua en un intento de reducir la osmolaridad plasmtica. Mientras sta se mantiene, se produce el trasvase de agua desde el compartimento celular al extracelular, lo que justifica el sinnimo de deshidratacin celular. Los sntomas generales del sndrome de desecacin comienzan cuando se ha perdido un 2% del peso corporal en agua, son evidentes cuando se ha perdido un 8-10%, y son graves si se ha perdido ms del 15%. El primer sntoma suele ser la sed, a menos que est alterada y sto sea la causa del sndrome. La piel est seca, y hay prdida moderada de su turgor ; puede aparecer el signo del pliegue, pero solo en fases avanzadas. La mucosa bucal suele estar seca, y disminuye la tensin de los globos oculares. Siempre hay oliguria, con una diuresis generalmente menor de 25 ml/h, a menos que la causa sea una de las formas de diuresis osmtica. A la oliguria contribuyen el aumento de AVP, y en fases avanzadas, cuando disminuye la volemia, el descenso del filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de uremia prerenal. La taquicardia, la hipotensin y el shock son hechos tardios, e indican una depleccin severa del agua total. El peso corporal, cuando se puede controlar seriadamente, es un buen ndice para descubrir una prdida progresiva de agua; una prdida superior a 0.3-0.5 Kg/dia en un

enfermo encamado probablemente indica deshidratacin. Los sntomas neurolgicos sealados anteriormente suelen aparecer cuando la osmolaridad plasmtica sobrepasa los 310-315 mOsm/l. Los datos analticos ms llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmtica (medida y calculada) y el aumento del hematocrito (>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan (excepto en la diabetes inspida). Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20 mEq/l), por el efecto combinado del descenso del filtrado glomerular y del aumento de aldosterona, y aumenta el BUN. Cuando la deshidratacin se debe a una diuresis osmtica, la osmolaridad urinaria es variable entre 300 y 800 mOsm/l. Es importante recordar que una hiperglucemia importante puede enmascarar la hipernatremia, por imponer por s misma un aumento del agua plasmtica a expensas del agua celular. Por cada 100 mg/dl de aumento de la glucemia, desciende el sodio plasmtico por dilucin 1.61.8 mEq/l.; por lo tanto, una glucemia de 900 mg/100 ml produce un descenso del sodio de 14 mEq/l. Si el sodio inicial era 160 mEq/l, despus del efecto de la hiperglucemia bajar hasta 146 mEq/l. Por lo tanto, una natremia normal en presencia de hiperglucemia importante indica en realidad una hipernatremia potencial, ya que el sodio volver a sus valores previos si se corrige la hiperglucemia. El tratamiento del sndrome de desecacin consiste fundamentalmente en administrar agua o lquidos hipotnicos. Si se debe a falta exclusiva de agua, se puede administrar agua por boca o solucin glucosada al 5% por via i.v. Si hay prdidas concomitantes de sodio, como es lo ms frecuente, habr que administrar sodio en cuanto se corrija la hipernatremia. Hay que tener en cuenta que, en un proceso similar al indicado en la hiponatremia crnica, las clulas, y muy especialmente las neuronas, se adaptan al estado de hiperosmolaridad extracelular crnica, en este caso aumentando la concentracin de solutos intracelulares, y por lo tanto la osmolaridad intracelular, mediante el trasvase de iones extracelulares al interior de la clula, y por la sntesis de osmoles orgnicos. Estos osmoles proceden del propio metabolismo celular, y consisten fundamentalmente en taurina, mioinositol, N-acetil-aspartato y colina. Mediante estos osmoles las neuronas equilibran su osmolaridad con el ambiente extracelular y por lo tanto recuperan su volumen inicial. Este proceso se completa en 5-7 dias. Si despus de este periodo se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular administrando lquidos hipotnicos, se establece un gradiente osmtico intra/extracelular, lo que provoca la entrada de agua en las clulas y por lo tanto edema celular, que es especialmente peligroso a nivel cerebral. En consecuencia, si una situacin de hiperosmolaridad extracelular se ha mantenido durante ms de 5-7 dias, y para evitar el desarrollo de edema cerebral, la rehidratacin ha de hacerse lentamente. Tomando como referencia la natremia, se aconseja reducir la cifra de natremia a un ritmo aproximado

de 1 mEq/l/h, con control analtico frecuente. Tambin se aconseja no corregir por completo la natremia en las primeras 24-48 h de tratamiento (2). En la actualidad es posible, mediante resonancia nuclear magntica, estimar la concentracin de solutos intraneuronales; si estn aumentados, indica que el proceso sealado de ganancia de solutos ya se ha producido, y por lo tanto la rehidratacin ha de hacerse lentamente; si la concentracin de solutos intraneuronales es normal, indica que dicho proceso no se ha producido todava, y se podr realizar sin peligro una rehidratacin ms rpida. Si clinicamente se puede determinar que la hipernatremia es aguda (menos de 48 h), tambin se podr realizar sin peligro una rehidratacin rpida (2). La cantidad total de agua a administrar se puede calcular por datos clnicos, o utilizando la cifra de sodio plasmtico. Desde un punto de vista clnico, si el nico sntoma es la sed, se ha perdido un 2% del peso corporal en agua; si hay sed, boca seca y oliguria, un 6%, y si estan presentes todos los signos, del 7 al 15%. Basndose en el sodio plasmtico, se puede utilizar la frmula: Na normal (142) x agua total normal Agua total actual = --------------------------------------Na actual Por ejemplo, si un adulto de 70 Kg de peso (antes de la deshidratacin), tiene una natremia de 165 mEq/l., su agua total actual ser (142 x 42)/165 = 36 l. Su agua normal, antes de la deshidratacin, seran 42 l (60% de 70 Kg), luego su dficit de agua total ser 42-36 = 6 l. Esta frmula tiene el inconveniente de que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratacin. En la diabetes inspida central completa, y una vez corregida la deshidratacin si se hubiera producido, el tratamiento de eleccin es la desmopresina en spray nasal, a la dosis de 10-20 :g. cada 12-24 h. Si es necesario, se puede administrar por via i.v. a la dosis de 1-4 :g. cada 1224 h. En enfermos crticos puede ser preferible utilizar la hormona natural (Pitressin soluble) , a la dosis de 5 U. por via subcutnea cada 34 h, ya que en algunos tipos de diabetes inspida (p.e. despus de traumatismos craneales o ciruga hipofisaria), puede recuperarse transitoriamente la secrecin endgena de AVP; si esto coincide con la administracin previa de un preparado de vida media larga, como la desmopresina, se puede provocar un exceso de actividad antidiurtica, con retencin de agua e hiponatremia. En la diabetes inspida central parcial se pueden administrar frmacos que aumentan la sensibilidad del receptor tubular a la AVP, como la clorpropamida o la carbamacepina. En la forma nefrognica, aparte de suspender los posibles frmacos que pueden producirla, puede ser til

administrar una tiazida y reducir el aporte de sodio; sto provoca una discreta hipovolemia, que secundariamente reduce el filtrado glomerular y en consecuencia el flujo al segmento dilusivo de la nefrona, disminuyendo la diuresis. Tambin se pueden utilizar dosis muy altas de desmopresina. En el sndrome de desecacin, y siempre que existan sntomas y signos neurolgicos llamativos, es aconsejable realizar un TAC craneal, ya que es posible que stos se deban a la existencia de alguna lesin vascular, ms que a la propia hipernatremia. 3. 2. 2. Aporte excesivo de sodio. Las causas, poco frecuentes en clnica, son la administracin excesiva de solucin salina (especialmente hipertnica) o de bicarbonato (p.e. en una parada cardiaca), el exceso de sodio en la dieta, y otras causas exticas. El aumento de osmolaridad extracelular por la hipernatremia provoca salida del agua celular y expansin del volumen intersticial y plasmtico. Si el aporte de sodio es importante, la osmolaridad plasmtica aumentar a pesar de diluirse en el agua trasvasada de las clulas, y por lo tanto se estimula la liberacin de AVP. Si en estas circunstancias se contina bebiendo, o se administra agua i.v. en forma de dextrosa isotnica, se retiene agua y pueden aparecer sntomas y signos de hipervolemia: hipertensin, aumento de PVC, o signos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva. Adems de la hipernatremia y del aumento de la osmolaridad plasmtica, es caracterstico el aumento de la osmolaridad urinaria (>800 mOsm/l), ya que la expansin de volumen inhibe la secrecin de aldosterona y aumenta el filtrado glomerular, aumentando la natriuria. El tratamiento ms adecuado, si la funcin renal est conservada, es administrar un diurtico de asa para forzar la eliminacin urinaria de sodio, reponiendo las prdidas de agua que se produzcan. Si la funcin renal est alterada previamente, casi siempre es preciso recurrir a la dilisis. La administracin de agua como nica medida puede ser peligrosa, ya que provocar una mayor expansin de todo el volumen extracelular y pueden agravarse los sntomas y signos de hipervolemia. Al igual que en el sndrome de desecacin, es importante no corregir rpidamente la hipernatremia, especialmente si sta se ha mantenido durante ms de 5 dias, ya que en este caso las neuronas pueden haber desarrollado el mecanismo de compensacin sealado anteriormente, y existe el peligro de edema cerebral si se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular (15). 3. 2. 3. Trasvase de agua extracelular al compartimento celular. Cuando en el plasma existen otros solutos con actividad osmtica en cantidad anormal (p.e. hiperglucemia) o no normales (p.e. manitol), el plasma es hiperosmolar. En estos casos, la hipertonicidad plasmtica induce el trasvase de agua del compartimento celular al extracelular, por

lo que en principio hay tendencia a la hiponatremia por dilucin. En el caso de la hiperglucemia, si sta desciende bruscamente (p.e. por la administracin de insulina), disminuye tambin la osmolaridad plasmtica, y el agua que ocupaba la glucosa se transfiere al interior de las clulas. Esto puede provocar hipovolemia brusca e hipernatremia, especialmente si el sodio plasmtico estaba previamente aumentado peroenmascarado como se ha indicado anteriormente. Por esta razn puede ser peligroso reducir bruscamente una hiperglucemia importante sin reponer simultneamente el volumen plasmtico. 3. 2. 4. Trasvase de sodio intracelular al plasma en intercambio por potasio. En las hiperpotasemias importantes se produce la entrada de potasio al interior de las clulas como medida de defensa temporal, intercambindose bsicamente por sodio, que puede aumentar ligeramente en el plasma. Sin embargo, no suele haber aumento importante de la osmolaridad y esta situacin es habitualmente asintomtica, corrigindose espontaneamente al corregirse la hiperpotasemia. .

Captulo 5. 3. Transtornos del metabolismo del potasio

1. REGULACION DEL METABOLISMO DEL POTASIO
El potasio es el catin ms abundante del lquido intracelular y juega un papel muy importante en un gran nmero de funciones celulares. Una concentracin intracelular del potasio elevada y una concentracin dbil del mismo en el lquido extracelular son esenciales en las numerosas propiedades elctricas de las membranas celulares tanto en los tejidos excitables (nervios, msculos) como no excitables (epitelio). Las concentraciones intra y extracelulares de potasio quedan normalmente constantes en lmites estrechos a pesar de las grandes variaciones en el aporte. Una concentracin intracelular de potasio elevada es necesaria en el crecimiento celular normal, en la divisin celular, en la sntesis de las proteinas celulares y del ADN, en la regulacin del volumen celular y en el estado acidobase intracelular. Las variaciones del potasio intracelular modifican el pH intracelular y afectan, indirectamente, los

procesos metablicos modificando la actividad de numerosas enzimas 1. 1. 1. BALANCE INTERNO Y EXTERNO DEL POTASIO Dos mecanismos reguladores mantienen la homeostasis del potasio. El primero controla la redistribucin del potasio entre los diferentes compartimentos lquidos del organismo. Un segundo conjunto controla el balance externo del potasio y mantiene constante el capital del potasio del organismo entero ajustando las salidas renales e intestinales del potasio a un valor idntico a las entradas alimentarias. La mayor parte del potasio del organismo (98%) est situado en el interior de las clulas, esencialmente en los msculos, el hgado, el hueso y los electrolitos. Solo el 2% del potasio estn presentes en el lquido extracelular. La concentracin del potasio en las clulas, es, a menudo, superior a 120 mmol/l mientras que la concentracin extracelular varia entre el 3,5 y 4,5 mmol/l. 1. 1. 1. Balance interno del potasio La distribucin del potasio entre los lquidos intra y extracelulares est controlado por numerosos factores hormonales y no hormonales. El flujo entrante est asegurado por la actividad de la ATPasa Na+, K+ que permite el transporte del potasio al interior de la clula contra un gradiente electroqumico desfavorable y la salida del potasio se efectua principalmente a travs de los canales de las membranas. Hormonas como la insulina, los agonistas adrenrgicos y los mineralcorticoides aumentan la capturan celular del potasio, aumentando primitivamente la actividad de la Na+, K+ -ATPasa. A la inversa, los agonistas a-adrengicos y los glucocorticoides inhiben la captura celular del potasio. Factores no hormonales, como la

modificacin del estado cido-base y la tonicidad del plasma, modifican la captura celular. La acidosis producida por los cidos minerales, el aumento del volumen celular y la hipertonicidad extracelular favorecen la salida celular del potasio mientras que la alcalosis aumenta la transferencia del potasio del lquido extracelular a las clulas. Estos fenmenos son esenciales en el control, a corto espacio, de la concentracin extracelular del potasio ya que el aporte alimentario del potasio (60 a 100 mmol/24 horas) es un poco idntico al contenido extracelular del potasio. La captura del potasio por las clulas despus de una comida permite mantener normal la concentracin del potasio extracelular esperando que la excrecin renal del potasio, idntica a los aportes, se produzca y mantenga el balance externo del mismo. 1. 1. 2. Balance externo del potasio Para mantener constante el contenido del potasio en el organismo es necesario que la excrecin sea igual a los aportes. La principal va de entrada del potasio, la absorcin intestinal, no est sujeta a una regulacin especfica y la totalidad del potasio ingerido se absorbe. La excrecin del potasio se efectua esencialmente por los riones que excretan del 90 al 95% del potasio ingerido. Los mecanismos renales, principalmente localizados en el tbulo distal y en el canal colector, juegan un papel clave en la regulacin del balance del potasio y en los ajustes a las variaciones de los aportes. Estos fenmenos son totalmente eficaces pues, en situacin crnica, la excrecin del potasio puede estar multiplicado por 20 en respuesta a un aumento idntico en los aportes sin modificacin importante del contenido del organismo en potasio y de la concentracin extracelular del mismo. La secrecin del potasio por el coln juega un papel modesto en la homeostasis del potasio, con la excepcin de las situaciones de insuficiencia renal muy avanzada, ya que la excrecin renal del potasio est severamente

comprometida 2. La filtracin glomerular est normalmente alrededor de 180 l/24 horas y la kaliemia de 4 mmol/l, la cantidad filtrada diariamente por los riones es de alrededor de 720 mmol/l, lo que es suficientemente amplio para asegurar la excrecin de un aporte normal de potasio (80 a 100 mmol/24 horas). Sin embargo, si la filtracin glomerular se reduce al 10% de su valor normal, la filtracin no es suficiente para asegurar la excrecin del potasio ingerido. Incluso si los aportes alimentarios se multiplican por 20, la sola filtracin glomerular no puede permitir asegurar la vuelta a un estado estable. Estos ejemplos ilustran el hecho de que la filtracin glomerular no es la nica va de eliminacin del potasio y que los procesos de secrecin del potasio existen necesariamente. Esquematicamente, se admite que del 80 al 90% del potasio filtrado se reabsorbe en las porciones proximales de la nefrona y que la nefrona distal (tbulo distal y el canal colector) es el lugar de secrecin variable del potasio que permite el ajuste en la excrecin renal en los aportes 3, 4. 1. 2. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA EXCRECION RENAL DEL POTASIO El potasio filtrado se reabsorbe por los tbulos contorneados proximales superficiales y profundos. La parte descendente del asa de Henle es, a la inversa, el lugar de secrecin del potasio en el intersticio hacia la luz tubular. En la parte ascendente del asa de Henle, principalmente en la rama ancha, se produce una reabsorcin neta del potasio. El tubo contorneado distal es el lugar dbil de secrecin del potasio mientras mientras que los segmentos correspondientes al tbulo conector y canal colector cortical son los principales lugares en los cuales se produce una secrecin regular del potasio. Asimismo, en el canal colector medular interno, el potasio ser secretado y reasorbido segn las condiciones

fisiolgicas 5, 6, Fig 1. 1. 3. REGULACION DEL TRANSPORTE RENAL DEL POTASIO La mayor parte de los factores que ejercen una influencia sobre la excrecin urinaria del potasio lo hacen modificando primitivamente el dbito de secrecin del potasio en el canal colector inicial y en el canal colector cortical. Estos factores son el aporte de potasio, la concentracin de sodio en la luz, y el estado cido-base. Adems, varias hormonas como la aldosterona, la arginina-vasopresina y los agonistas y alfa 2-adrenrgicos regulan la secrecin del potasio 7, 8, 9, 10, 11, 12.

Captulo 5. 3. Transtornos del metabolismo del potasio

2. FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPERKALIEMIAS
La hiperkaliemia est definida por la elevacin del potasio srico por encima de 5,5 mmol/l. La hiperkaliemia aguda, consecuencia de desrdenes orgnicos, en particular renales, farmacolgicos, yatrognicos o txicos, pueden poner en juego el pronstico vital. El diagnstico conduce a un tratamiento urgente que debe permitir controlar rapidamente, en algunos minutos, las consecuencias electrofisiolgicas cardiacas de la hiperkaliemia despus de volver la kaliemia a un valor normal. A este nivel el electrocardiograma es un examen primordial para apreciar la gravedad de la hiperkaliemia, cual sea su nivel. Los mecanismos de regulacin permiten habitualmente mantener la concentracin del potasio srico entre 3,5 y 5 mol/l. La excrecin renal de un exceso de potasio permiten eficazmente evitar la aparicin de una hiperkaliemia. La kaliemia es el valor regulado por el rin que asegura una excrecin urinaria de potasio adaptado en caso de exceso de aporte alimenticio en el sujeto sano, o en caso de transferencia anormal de potasio elevado del sector intracelular hacia el

sector extracelular. En consecuencia, una hiperkaliemia sobrevendr ms frecuentemente en caso de insuficiencia renal cuando los mecanismos de excrecin urinaria de potasio no son eficaces. Una hiperkaliemia confirmada puede ser asi la consecuencia de tres mecanismos diferentes, que a veces pueden estar asociados: un exceso de aporte de potasio, una redistribucin transcelular de potasio y una disminucin de las capacidades de excrecin renal del potasio. 2.1. ETIOLOGIA DE LAS HIPERKALIEMIAS (Tablas I y II) 2. 1. 1. Pseudo-hiperkaliemias Una seudokaliemia, o falsa hiperkaliemia, es debida a la liberacin del potasio por los hemates, los leucocitos, o las plaquetas durante la formacin del cogulo en el tubo de extraccin sanguneo. Este fenmeno se produce in vitro cuando existe una hiperleucocitosis importante (superior a 100.000/mm3), o una trombocitosis (del orden de 106 /mm3). Las plaquetas y los glbulos blancos aumentan la kaliemia de 1 a 1,5 mmol/l aproximadamente durante la cuagulacin. Una pseudo-hiperkaliemia puede ser secundaria a una hemolisis si la extraccin sangunea por la utilizacin de un compresor demasiado ajustado con una contraccin repetida y excesiva del brazo, o cuando hay una agitacin excesivamente brutal y prolongada del tubo sanguneo. En estas condiciones la kaliemia debe ser verificada con una extraccin sangunea en un tubo seco (coagulado) sin la utilizacin de un compresor (extraccin arterial) en caso de dificultad en el abordaje venoso o en un tubo heparinizado (no coagulado). Una liberacin excesiva del potasio secundario a una permeabilidad de la membrana anormal de los hematies, de origen familiar, ha sido igualmente descrita como causa de pseudohiperkaliemia, la hiperkaliemia verdadera no se constatara gracia a una excrecin renal adaptada al exceso de potasio liberado 13. 2. 1. 2. Exceso de aporte de potasio de origen endgeno o exgeno 2.1.2.1 Exceso de aporte de origen exgeno Una hiperkaliemia puede sobrevenir despus de la administracin masiva por va oral de potasio (superior a 2,5 mmol/Kg) o por va venosa (superior a 40 mmol/hora) 14. Una hiperkaliemia peligrosa puede sobrevenir si el aporte de potasio por va oral o intravenosa es superior a 100 mmol al menos en una hora. Esta hiperkaliemia aguda puede ser evitada, si la

funcin renal es normal, limitando la velocidad de administracin a 20 mol/hora. As, fuera de una sobrecarga masiva y brutal del potasio, 70-90% del potasio penetrado en el medio intracelular en 15 a 30 minutos, va seguido de una elevacin de la kaliuresis. Esta regulacin rpida y potente explica la ausencia de hiperkaliemia cuando el aporte de potasio importante y prolongado en el sujeto normal salvo si existe anomalas en la excrecin urinarias y/o cambios celular del potasio. Las hiperkaliemias iatrognicas han sido descritas entre los pacientes consumidores importantes de sal de rgimen (conteniendo 10 a 13 mmol de potasio por gramo) o de productos dietticos (leche de rgimen) y entre el nio despus de la administracin intravenosa de bolos de penicilina potsica (conteniendo 1,7 mmol de potasio por milln de unidades) 15 y despus de exanguino-transfusin con sangre total conservada 16. 2.1.2.2. Exceso de aporte de origen endgeno Una destruccin tisular aguda y masiva conlleva la liberacin por las clulas de una cantidad importante de potasio por el medio extracelular. La concentracin intracelular de potasio aproximadamente de 150 mmol/l es muy superior al plasma. As una lisis aguda como la realizada en una rabdiomiolisis, las quemaduras extensas, un sndrome de aplastamiento de miembros, una hemolisis masiva, un sndrome de lisis tumoral en el curso de una quimioterapia anticancerosa y una hemorragia digestiva severa pueden ser responsables de una hiperkaliemia amenazando el pronstico vital, asi como las posibilidades de excrecin renal son reducidas por la instalacin concomitante de una insuficiencia renal aguda como por ejemplo cuando hay una rabdomiolisis o una hemlisis. Sin embargo, como en los aportes excesivos de potasio de origen exgeno, si la funcin renal est conservada, la liberacin celular de potasio es raramente responsable de una hiperkaliemia amenazante. 2. 1. 3. Redistribucin transcelular del potasio 2.1.3.1. La acidosis Est establecido que la acidosis aguda es responsable de una hiperkaliemia por transferir potasio del medio intracelular hacia el medio extracelular, los iones hidrogeniones penetran en la clula para y ser tamponados, este intercambio permite conservar la electroneutralidad. Un antiguo trabajo clnico estima que la kaliemia aumenta de 0,5 mmol/l por cada disminucin del pH arterial de 0,1 U 17. Estas nociones clsicas deben actualmente ser revisadas.

En efecto, la acidosis respiratoria es responsable de una elevacin moderada de la kaliemia (0,1 a 0,4 mmol/l) mientras que la acidosis metablica eleva la kaliemia de 0,5 a 1,2 mmol/l 18. En la acidosis metablica, la naturaleza del anin que acompaa al in hidrgeno permite distinguir dos tipos de acidosis: la acidosis mineral y la acidosis orgnica. Los cidos minerales tales como el ClH y el NH4Cl, excepcionalmente son responsables de la acidosis en clnica humana. El anin del cido mineral, el anin Cl- (anin extracelular obligatorio) no penetra en la clula, y cada in hidrgeno que penetra en la clula es intercambiado contra un in potasio que pasa del medio extracelular, lo que mantiene la electroneutralidad. Por contra, los cidos orgnicos tales como el cido lctico, el cido B-hidroxybutrico, el cido frmico, el cido oxlico no son responsables de una variacin de la kaliemia. El anin orgnico y el in hidrgeno que le acompaa no participan sea formando directamente en el medio intracelular, sea penetrando junto en la clula, del movimiento de potasio transmembranar. Adems en el perro, la acidosis secundaria a la perfusin del cido B-hydroxibutrico es responsable de una elevacin en la vena porta de una insulinemia mientras que no se modifica en la sangre perifrica permitiendo la captacin del potasio por el hgado impidiendo la hiperkaliemia. Por otro lado, la creacin de una acidosis mineral con la perfusin de ClH, sin variacin de la insulinemia, conlleva una elevacin del glucgeno portal que ser responsable de una liberacin de potasio por el hgado explicando la hiperkaliemia 19. En definitiva, desde un punto de vista prctico y clnico, una acidosis aislada, en ausencia de insuficiencia renal, de un dficit de insulina o de una lisis celular, no es responsable de una hiperkaliemia. 2.1.3.2. El ejercicio muscular El ejercicio muscular intenso y prolongado puede acompaarse de una elevacin de la kaliemia, secundaria a una liberacin de potasio por las clulas musculares contracturadas. La concentracin de potasio arterial en el sujeto normal con el esfuerzo se eleva 2 mmol por minuto, estas modificaciones electrocardiogrficas pueden apreciarse. Adems en el curso de un esfuerzo, la elevacin de la kaliemia es significativamente ms importante en el sujeto tratado con betabloqueantes o alfaagonistas que en los sujetos no tratados 20. Fisiolgicamente, el ejercicio intenso conlleva una liberacin intensa de glucagn y una inhibicin de la secrecin de insulina, que son responsables de una hiperglucemia con hiperkaliemia. Cuando el ejercicio muscular est terminado, la

secrecin de insulina reaparece con la normalizacin de la glucemia y de la kaliemia. estos efectos hormonales parecen secundarios a la secrecin de catecolaminas provocados por el ejercicio fsico. La toma de betabloqueantes, justo antes del inicio del ejercicio fsico, conlleva una hiperkaliemia significativa. En efecto, la inhibicin del sistema Betaadrenrgico disminuye la penetracin intracelular de potasio, mientras que el efecto alfa-adrenrgico, estimulado por el ejercicio fsico, favorece la transferencia extracelular del potasio. 2.1.3.3. Diabetes insulinopriva La insulina juega un importante papel en el mantenimiento de una distribucin normal de potasio en el medio intra y extracelular. Una hiperkaliemia puede sobrevenir en el curso de una diabetes insulinopriva no tratada 21. Pero en la prctica clnica esta hiperkaliemia raramente constatada debido a la cantidad de insulina necesaria para regular el paso del potasio del medio extra hacia el medio intracelular es relativamente dbil 22. Sin embargo, en ciertas circunstancias patolgicas, una hiperkaliemia amenazante puede sobrevenir. Este es el caso de los enfermos diabticos tratados con medicamentos que disminuyen la penetracin intracelular de potasio como la espirolactona, el triantereno o el amiloride. Incluso los pacientes diabticos con un hipoaldosteronismo pueden desarrollar una hiperkaliemia en el curso de una descompensacin diabtica por el dficit de insulina aguda o despus de una sobrecarga de glucosa. En efecto, un hipertonicidad plasmtica como la realizada con una hiperglucemia 23 (o la perfusin de manitol 24), es responsable de una transferencia del potasio del sector intra hacia el sector extracelular incluso al mismo tiempo que las transferencias osmticas del agua. Por contra, en el sujeto normal, la hiperglucemia provoca un aumento de la secrecin de insulina permitiendo el paso de potasio hacia el sector intracelular. Adems, en caso de hipo-aldosterenismo, el riesgo de hiperkaliemia es mayor por el hecho de la ausencia de secrecin de la aldosterona (estimulada normalmente por el aumento de la kaliemia) que no permite ms la penetracin intracelular de potasio por la estimulacin de la bomba Na/K ATPasa dependiente. 2.1.3.4. Medicamentos e intoxicaciones Numerosos medicamentos pueden ser responsables de una hiperkaliemia de origen celular. Los betabloqueantes, por la accin antagonista sobre los receptores especficos celulares del tipo Beta-adrenrgico,

disminuyen la tolerancia a una carga potsica, independientemente de la actividad de la renina, de la secrecin de la aldosterona y de la insulina. Sin embargo los betabloqueantes, como el proponolol, no provocan ms que una elevacin moderada de la concentracin plasmtica del potasio en el sujeto normal 25, pero favorece la hiperkaliemia en caso de alteracin de la funcin renal. Las intoxicaciones agudas por beta-bloqueantes con una hiperkaliemia es algo excepcional 26. Los medicamentos agonistas alfa-adrenrgicos, que limitan la transferencia intracelular de una carga de potasio, pueden igualmente contribuir a la instalacin de una hiperkaliemia 27. La succinilcolina, curare de despolarizacin rpida, provoca una hiperkaliemia transitoria por la inhibicin de la repolarizacin de la membrana que normalmente provoca una penetracin intracelular de potasio. En el sujeto normal, despus de la inyeccin de succinilcolina, la elevacin de la kaliemia de 1 mmol/l es observada despus de los 5 a 10 minutos siguientes. Sin embargo, existen factores favorecedores como un traumatismo severo, quemaduras, ttanos, una patologa neuromuscular o del sistema nervioso central 28, una hiperkaliemia con manifestaciones cardiacas puede sobrevenir. La intoxicacin digitlica, por la inhibicin de la bomba Na/K ATPasa a nivel de todos los tejidos del organismo, puede estar complicado con una hiperkaliemia. El potasio extracelular se eleva creando una disminucin del potencial de membrana, a nivel cardiaco responsable de arritmias. La instalacin de esta hiperkaliemia aumenta por un deterioro de la funcin renal preexistente o secundaria a la hipotensin debido a la intoxicacin. Una hiperkaliemia aguda de 13,5 mmol/l despus de la inyeccin intravenosa voluntaria de 200 mg de digoxina ha podido ser constatada 29. La hiperkaliemia puede ser rapidamente controlada por el tratamiento antdoto especfico de la intoxicacin digitlica con la inmunoterapia con fragmento Fab 30. El Clorhidrato de arginina es responsable de un flujo de potasio de las clulas, transitorio, independientemente de las modificaciones del pH arterial y probablemente secundario a los aminocidos catinicos en el medio extracelular (cido mineral). Este agente es utilizado en el tratamiento del coma heptico, de la alcalosis metablica severa, para el test de la hormona de crecimiento con la insulina. En el sujeto normal, la kaliemia aumenta de 0,6 a 1 mmol/l despus de una dosis estndar de 30 a 60 gr. Una hiperkaliemia amenazante solo se encuentra en presencia de un factor favorecedor como una

insuficiencia renal o una insuficiencia hepato-celular 31. La intoxicacin por los floruros es responsable de una hiperkaliemia 32. La apertura de los canales potsicos provocado por el aumento de la concentracin intracelular de calcio conlleva una transferencia del potasio del medio intracelular al medio extracelular 33. La intoxicacin por .los iones cianuros, venenos celulares que bloquean la produccin de ATP por la inhibicin de la citocromo-oxidasa, puede ser responsable de una hiperkaliemia por la transferencia extracelular del potasio secundario a la activacin de un canal potsico-calcio dependiente 33. 2.1.3.5. La parlisis hiperkalimica familiar La parlisis peridica familiar, o adinamia episdica hereditaria descrita por Gamstorp en 1956 es un cuadro autosmico dominante con penetracin completa en los dos sexos. Los accesos paralticos debutan a menudo en la infancia y se caracterizan por el dficit motor predominante a nivel de los miembros inferiores y una hiperkaliemia. Son favorecidos por los siguientes factores desencadenantes: la anestesia, el juego, el ejercicio muscular, el fro o la ingesta de potasio. Los accesos paralticos estn provocados por la transferencia del medio intra hacia el medio extracelular del potasio. El tratamiento de los accesos paralticos no es necesario ya que las crisis no dura ms de 60 minutos. El tratamiento profilctico de la crisis comporta la administracin de los siguientes frmacos: acetazolamida, mineralcorticoides, o los agonistas Betadrenrgicos tales como el salbutamol por va inhalatoria 34. 2. 1. 4. Disminucin de las capacidades de excrecin renal del potasio. 2.1.4.1. Insuficiencia Renal 2.1.4.1.1. La insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda oligoanrica es responsable de una hiperkaliemia que puede rpidamente poner en juego el pronstico vital. Los elementos que concurren en la instalacin de una hiperkaliemia en la insuficiencia renal aguda son: una disminucin, al nivel del tbulo distal del dbito urinario y del sodio excretado; una disminucin de la filtracin glomerular inferior a 10 ml/por minuto; la causa de la insuficiencia renal juega igualmente un papel; en efecto, una necrosis tubular o

una nefritis intersticial aguda son responsables de lesiones del tbulo distal y del tbulo colector lugar de la excrecin urinaria de potasio; la velocidad en la instalacin de la insuficiencia renal que, si es rpida, no permite a los mecanismos extrarrenales de luchar contra la hiperkaliemia; en fin, una carga de potasio aumentada unida a la causa de insuficiencia renal aguda participa de la instalacin de una hiperkaliemia amenazante: rabdomiolisis, hemlisis, quemaduras extensas, hemorragia digestiva. En estas condiciones, la hiperkaliemia se instala en algunas horas despus del inicio de la oliguria y viene a ser una urgencia extrema. Por contra, la kaliemia no se eleva ms que moderamente (0,5 mmol/l y por da) sino existe un factor responsable de un hipercatabolismo o si la diuresis queda conservada. 2.1.4.1.2. La insuficiencia renal crnica. En el curso de la insuficiencia renal crnica estable, la kaliemia queda habitualmente inferior a 5 mmol/l en razn de una adaptacin renal y digestiva. La excrecin digestiva de potasio por el coln que puede llegar hasta el 30% de los aportes permirte limitar la carga potsica del organismo. A nivel renal, la excrecin urinaria de potasio por las nefronas funcionales restantes estn aumentadas, y esto, tanto si la filtracin glomerular es de 15 ml/min y si los dbitos urinarios y del sodio excretado a nivel del tbulo distal son mantenidos. El aumento de la actividad de la bomba Na/K ATPasa, asi como la secrecin de la aldosterona juegan igualmente un papel importante en esta regulacin. Asi, que la kaliemia esta habitualmente en los limites de la normalidad en la insuficiencia renal crnica. Sin embargo, entre ciertos pacientes, una hiperkaliemia significativa puede aparecer con la ausencia de un aumento de los aportes o de un hipercatabolismo. Si se trata de enfermedades donde existe una nefritis intersticial o una nefropata diabtica donde la kaliemia se eleva muy precozmente en la evolucin de la enfermedad renal. Estas hiperkaliemias estn asociadas a un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. Fuera de estos casos particulares, la llegada de una hiperkaliemia en un paciente que haya tenido una insuficiencia renal crnica debe hacer buscar un factor favorecedor tal que una alimentacin rica en potasio, la utilizacin de sales de rgimen, la toma de diurticos ahorradores de potasio, una deshidratacin extracelular aguda favorecida, entre otros, por un rgimen pobre en sodio o una geofagia (ingestin de arcilla). 2.1.4.2. Afectacin del eje renina-aldosterona

2.1.4.2.1. La insuficiencia cortico-suprarrenal 2.1.4.2.1.1. La enfermedad de Addison El dficit de la secrecin de cortisol y de aldosterona es responsable de una hiperkaliemia de origen renal y de una natriuresis aumentada. Esta prdida de sodio urinario entraa una deshidratacin extracelular con hiponatremia. Esta hiponatremia muestra un dficit de sodio pero igualmente de una hipersecrecin de hormona antidiurtica debido a la hipovolemia. La hiperkaliemia (5,5 mmol a 6 mmol/l) no se observa ms que entre el 64% de los pacientes. La aldosterona tiene un poder kaliurtico mucho ms importante que el cortisol, lo que explica la ausencia de hiperkaliemia cuando la insuficiencia cortico-suprarrenal es parcial. Adems, si el aporte oral cotidiano de sodio est conservado entre los pacientes, un dbito de lquido tubular y un dbito de sodio suficientes en la salida distal de la nefrona entraa una excrecin de potasio urinario permitiendo mantener un objetivo de potasio equilibrado. 2.1.4.2.1.2. Dficit enzimtico Un hipo-aldosteronismo por dficit enzimtico en el 21hydroxylase, o en el 18-hidroxideshidrogenasa, se acompaa a veces de una hiperkaliemia. Si se trata de un dficit en mineralcorticoides y glucocorticoides. Este sndrome observado en el nio se asocia a una prdida de sodio renal con hipovolemia, una hiperkaliemia con acidosis metablica, una virilizacin y un retraso del crecimiento (hiperplasia congnita de las suprarrenales). Los dficits en 11--hidroxilasa o 17-alfa hidroxilasa responsables de una disminucin de la secrecin de cortisol y de aldosterona no entraa ms que una hiperkaliemia en razn de un aumento racional de la secrecin de ACTH. Un acmulo de deoxicorticosterona secundaria al aumento de ACTH entraa una retencin sodada y una prdida de potasio urinario a veces responsable de una hipokaliemia. 2.1.4.2.2. Sndrome de hipo-aldosteronismo con hiporreninemia. Hipo-aldosteronismo adquirido con una hiporreninemia Este sindrome asociado a una hiperkaliemia (asintomtica en el 75% de los casos), una acidosis hiperclormica, una prdida de sodio urinario favorecido por un rgimen pobre en sal (pero una retencin hidrosodada con hipertensin arterial se observa a menudo), una insuficiencia renal moderada (con un dbito de filtracin glomerular superior a 20 ml/min es insuficiente para

explicar la hiperkaliemia). Las concentraciones plasmticas de renina y de aldosterona estn habitualmente disminuidas. La actividad de renina plasmtica no es estimulable por el ortotatismo, la restriccin sodada o los diurticos. La funcin cortico-suprarrenal es por ello normal con una respuesta adaptada al cortisol despus de la inyeccin de ACTH 35. El mecanismo de este sndrome no est claramente establecido. El hipoaldosteronismo ser secundario a una hiporreninemia 36. Varias hiptesis se han barajado: podra tratarse igualmente de una secrecin de renina inactiva, que no se convertir en renina activa, observada entre pacientes diabticos, una disminucin de la secrecin de prostaglandinas que habitualmente estimulan la liberacin de renina ya que se ha descrito una disminucin de secrecin urinaria de prostaglandinas E2 entre los pacientes ante un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. La inhibicin de la secrecin de renina podra ser secundaria a un aumento de los volmenes extracelulares secundarios a la retencin hidrosodado, pero, la correcin de la hiperhidratacin extracelular por los diurticos no corrige la hiposecrecin de renina y aldosterona. Las causas renales del sndrome de hipoaldosteronismo con hiporreninemia son la nefropata diabtica el ms a menudo, la nefropata intersticial, la glomerulonefritis, la uropata obstructiva y la drepanocitosis. La hiperkaliemia y la acidosis metablica de este sndrome son corregidos despus de la administracin de mineralcorticoides (fluodrocortisone). 2.1.4.2.2.2. Sndrome de hipoaldosteronismo inducido por los medicamentos. Los betabloqueantes (propanolol) por su efecto inhibidor de la actividad de la renina plasmtica y secundariamente a la secrecin de aldosterona podra ser responsables de una hiperkaliemia, en la prctica escasamente descrito. Parecera que el efecto de la hiperkaliemia por los Betabloqueantes son sobretodo secundario a la disminucin de la transferencia hacia el sector intracelular del potasio por su accin sobre los receptores betaadrenrgicos. Los inhibidores de la enzima convertidora como el captopril o el enalapril bloquean la conversin de la angiotensina I en angiotensina II entraando una disminucin de la secrecin de la aldosterona, con aumento de la actividad de la renina plasmtica. El riesgo de hiperkaliemia es importante entre los pacientes ante una reduccin de la funcin renal preexistente, o provovando por un rgimen pobre en sodio, una deshidratacin aguda (diarrea) o una hipovolemia eficaz como en la insuficiencia cardiaca tratada o con el uso de los inhibidores de

la enzima convertidora 37. La heparina , si se utiliza de forma prolongada por va parenteral, inhibe la sntesis cortico-suprarrenal de aldosterona bloqueando la conversin de la corticosterona en 18hydroxycorticosterona, pero este efecto no es suficiente para crear una hiperkaliemia significativa salvo si existe ya una afectacin del eje renina-aldosterona 38. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina, el ibuprofeno o el piroxicam 39 pueden provocar una hiperkaliemia por la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas que provoca un hipoaldosteronismo con hiporreninemia yatrognica. Este sndrome es reversible con la suspensin del medicamento. El riesgo de hiperkaliemia es ms importante si ya existe una insuficiencia renal preexistente, una diabetes, o la toma de medicacin favoreciendo una hiperkaliemia 40. 2.1.4.3. Anomalas de la secrecin tubular renal. Bajo esta denominacin se reagrupan las patologas responsables de una hiperkaliemia sin afectacin de la filtracin glomerular, con concentracin normal o elevada de la renina plasmtica y de aldosterona, no corregidos por el tratamiento de mineralcorticoides. La anomala est situado en la parte distal de la nefrona y caracterizado por la alteracin de la excrecin renal tubular del potasio. 2.1.4.3.1. Pseudohipoaldosteronismo de tipo I Las concentraciones de aldosterona y de renina estn aumentadas, sin respuesta a la administracin de un mineralcorticoides. Este cuadro se traduce por una resistencia a la accin celular de la aldosterona as como de la renina a nivel del coln, glndulas salivares y sudorparas 36. En los adultos se describe junto con la hiperkaliemia, elevacin de la aldosterona y baja excrecin renal del potasio, est descrito en los enfermos de nefropata tubulo-intersticial. Una fuga urinaria de sodio y una acidosis tubular renal distal estn asociados de forma habitual. 2.1.4.3.2. Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 o shunt al cloro. De carcter familiar, hiperkaliemia de origen tubular renal, sin fuga urinaria de sodio, pero con una retencin hidrosodada responsable de una hipertensin arterial, sin alteracin de la filtracin glomerular. La actividad de la renina plasmtica est disminuida, la concentracin de aldosterona normal. Podra tratarse de un aumento de la reabsorcin del cloro a nivel del

tbulo distal de la nefrona, entraando un aumento de la reabsorcin a este nivel del sodio responsable dela hipertensin arterial por retencin hidrosodada con disminucin adaptada a la renina plasmtica. Este shunt al cloro es responsable en las partes distales de la nefrona de una negatividad intraluminal ms dbil limitando la excrecin del potasio 41. 2.1.4.3.3. Acidosis tubular renal distal con hiperkaliemia. Este sndrome est asociado con una hiperkaliemia por defecto de secrecin renal del potasio a nivel del canal colector cortical, una acidosis metablica hiperclormica sin aciduria. La filtracin glomerular est habitualmente normal asi como la aldosterona y la renina. La anomala tubular podra provocar una inhibicin de la reabsorcin del sodio a nivel del tbulo colector responsable de una fuga de sodio urinario y de una disminucin de los volmenes extracelulares con una secrecin de renina y de aldosterona adaptada a la volemia. Como la excrecin distal de potasio y de los iones H+ es dependiente de la reabsorcin de sodio, el aumento de la positividad intraluminal a nivel de la parte distal de la nefrona limita la excrecin de potasio y de los protones responsables de la hiperkaliemia y de la acidosis sistmica observada 42. 2.1.4.3.4. Uropata obstructiva Se trata de una uropata obstructiva responsable de un defecto de excrecin renal del potasio con hiperkaliemia y acidosis metablica hiperclormica 43. 2.1.4.3.5. Transplante renal En los tres meses que siguen un transplante renal, una hiperkaliemia puede ser constatada sin que exista rechazo agudo del injerto ni insuficiencia renal y el sistema reninaaldosterona es normal. Este episodio transitorio parece estar unido a una reaccin tubular del injerto con presencia de anticuerpos antimembrana basal tubular en el rin transplantado, responsable de una anomala de secrecin tubular del potasio 44. Estos anticuerpos han sido descritos en el lupus eritematoso diseminado y en la drepanocitosis. 2.1.4.3.6. Lupus eritematoso diseminado Una disminucin de la excrecin distal de los iones H+ asi como del potasio por una anomala tubular ha sido descrito entre los pacientes afectos de lupus eritematoso diseminado. Estudios histolgicos han mostrado reacciones inflamatorias intersticiales y la presencia de anticuerpos dirigidos contra las inmunoglobulinas o el complemento a nivel de la membrana

basal tubular y del intersticio 36. 2.1.4.3.7. Drepanocitosis Varios casos de hiperkaliemia amenazante ha sido descrito entre los pacientes afectos de drepanocitosis, la anomala est unida a un dficit renal de la secrecin de potasio a nivel del tbulo distal probablemente secundario a una reaccin inmunolgica a nivel de las clulas tubulares renales. 2.1.4.4. Inhibicin de la secrecin tubular renal del potasio Las causas de la inhibicin de la excrecin tubular del potasio agrupa a los efectos directos o secundarios de los medicamentos. La aparicin de la hiperkaliemia est a menudo asociada a factores favorecedores tales como la insuficiencia renal moderada, una hipovolemia o aportes de potasio inapropiado. 2.1.4.4.1. Diurticos ahorradores de potasio La espirolactona inhibe la accin de la aldosterona a nivel renal., El amiloride y el triamterene bloquean la reabsorcin del sodio a nivel del tbulo distal y del tubo colector, reduce la negatividad intraluminal responsable de una disminucin de la excrecin de potasio. 2.1.4.4.2. La ciclosporina La ciclosporina parece ser responsable de un hipoaldosteronismo pero igualmente de una toxicidad tubular distal responsable de una disminucin de la excrecin urinaria de potasio 47. 2.1.4.4.3. El trimetroprim En casos de alta dosis de trimetroprim puede aparecer kaliemia elevadas por la accin directa a nivel de la parte distal de la nefrona. Bloquea el canal del sodio, inhibe la reabsorcin de sodio y en consecuencia la excrecin distal del potasio 48. 2.1.4.4.4. El litio Es raro que con un tratamiento de litio aparezca una hiperkaliemia, pero puede aparecer por una disminucin de la excrecin renal distal 49 2. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS HIPERKALIEMIAS

La elevacin de la kaliemia est asociado a una disminucin del cociente potasio intracelular/potasio extracelular, responsable de una disminucin del potencial transmembrana (que se vuelve negativo). La hiperexcitabilidad de las clulas cardiacas conlleva una rpida respuesta, desencadenando un potencial de accin para un estmulo ms dbil. Las consecuencias electrofisiolgicas del descenso de la polarizacin de la membrana conlleva trastornos de la conduccin y una disminucin del tiempo de repolarizacin. Estos efectos electrofisolgicos explican que la repercusin mayor de la hiperkaliemia sea a nivel muscular y cardiaco. 2. 2. 1. Toxicidad cardiaca Los signos electrocardiogrficos se describen en cuatro estadios 50 sin corresponder siempre con un nivel determinado de la kaliemia. En efecto, la velocidad de la instalacin de la hiperkaliemia, la existencia de una cardiopata subyacente o la presencia de otros desordenes metablicos (acidosis), o electrolticos (hiponatremia, hipocalcemia) participan en las modificaciones electrocardiogrficas. Las modificaciones precoces se asocian con trastornos de la repolarizacin que se traducen por la instalacin de una onda T grande, simtrica, de base estrecha, visible en las derivaciones precordiales. El espacio QT acortado. Estas anomalias aparecen con una kaliemia de alrededor de 5,5 a 6 mmol/l. A partir de 6,5 mmol/l, las modificaciones electrocardiogrficas son constantes, y estn dominadas por los trastornos de la conduccin. La disminucin de la conduccin intraauricular est caracterizada por el alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la onda P responsable de un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Despus aparece un alargamiento progresivo del complejo QRS que toma un aspecto sinuosoidal englobando la onda T que desaparece. Cuando la concentracin del potasio sobrepasa de 8 mmol/l, los trastornos de la conduccin son constantes. La onda P desaparece asi como la conduccin auricular. El ritmo ventricular es lento, de origen nodal, evolucionando rapidamente hacia la fibrilacin ventricular o la asitolia terminal. Una base del inotropismo miocrdico est asociado con la instalacin de trastornos de la conduccin, responsable de un shock cardiognico, incluso con la ausencia de una miocardiopata de base.

2. 2. 2. Manifestaciones neuromusculares. Los sntomas musculares son inconstantes y aparecen en kaliemias elevadas (entre 6 a 8 mmol/l). Est asociado con astenia, parestesias y una debilidad muscular difusa en los miembros. Puede evolucionar hacia una parlisis flcida simtrica con afectacin de las extremidades, ascendente, responsable de una tetraplega. En este estadio, los reflejos osteotendinosos estn abolidos y la afectacin de los msculos respiratorios conlleva una hipoventilacin alveolar. 2. 2. 3. Otras consecuencias de la hiperkaliemia Podemos citar: el ileo paraltico, una disminucin de la produccin renal de amoniaco favoreciendo la produccin de una acidosis metablica, un efecto natriurtico. Las consecuencias hormonales de la hiperkaliemia son sobre todo una estimulacin de la secrecin de aldosterona directamente unida a la concentracin de potasio, una inhibicin de la actividad de la renina plasmtica, y aumento de la secrecin de la insulina. 2.3. ACTUACION DIAGNOSTICA ANTE UNA HIPERKALIEMIA (Fig. 2) Ante la ausencia de signos electrocardiogrficos, la hiperkaliemia debe determinarse en un tubo heparinizado para eliminar una falsa hiperkaliemia. En caso contrario, es decir ante la presencia de trastornos de la repolarizacin y de la conduccin en el electrocardiograma, un tratamiento urgente debe ser instaurado, tanto si existe una insuficiencia renal aguda o una agravacin reciente. Una atencin particular debe ser tenida en cuenta entre los pacientes que tienen varias causas de hiperkaliemia. Si se trata de personas de edad avanzada, a veces diabticas, a menudo polimedicadas (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora, bloqueantes) la insuficiencia renal suele ser moderada y a menudo funcional. En otras circunstancias, menos frecuentes, si la hiperkaliemia no es amenazante, la funcin renal est normal o poco alterada, el estudio de la excrecin urinaria de potasio permite distinguir las causas extrarrenales de las etiologas de origen renal. El estudio de la excrecin renal de potasio por la simple medida del potasio urinario puede ser suficiente, aunque el clculo del gradiente transtubular de potasio es ms preciso (GTTK) 51. El GTTK representa un ndice semi-cuantitativo de la excrecin de potasio a nivel del tbulo cortical distal de la nefrona. Es calculado a partir de la kaliuresis (Ku), la kaliemia (Kp), la

osmolalidad plasmtica (Posm) y urinaria (Uosm). GTTK= Ku x Posm / Kp x Uosm En un sujeto normal, una carga de potasio con una hiperkaliemia conlleva una elevacin del GTTK superior a 8. Un resultado inferior a 6 traduce bien una anomala o un defecto de estimulacin (hipoaldosteronismo) de la secrecin del potasio a nivel del tubulo cortical distal de la nefrona. La medida de la aldosterona y de la actividad de la renina plasmtica y un tratamiento de prueba con mineral corticoides diferenciaran un dficit hormonal de un trastorno de la excrecin renal de potasio. 2. 4. TRATAMIENTO DE LA HIPERKALIEMIA (Tabla III) Una hiperkaliemia aguda amenazante caracterizada por una concentracin de potasio plasmtico superior o igual a 6,5 mmol/l o por la presencia de modificaciones electrocardiogrficas significativas, es una urgencia mdica. Cuatro medidas terapeticas deben ser iniciadas rpidamente: Combatir los efectos de la hiperkaliemia a nivel de la membrana celular del msculo cardiaco. Favorecer la transferencia del potasio del medio extracelular al medio intracelular. Extraer el potasio del organismo Iniciar un tratamiento etiolgico responsable de la hiperkaliemia. 2. 4. 1. Antagonistas directos a nivel de la membrana La administracin de calcio aumenta la diferencia entre el potencial de membrana y el de reposo disminuyendo la excitabilidad. La elevacin de la concentracin de calcio inico aumenta el nmero de los canales sdicos a nivel de la membrana celular, lo que acelera la conduccin. La inyeccin de 10 m1 a 20 ml de gluconato o de cloruro clcico al 10% tiene efecto en tres minutos, pero persiste slo de 30 a 60 minutos su efecto. Ante la falta de respuesta tras una primera inyeccin una segunda puede repetirse. En pacientes con tratamiento de digital el calcio est contraindicado. La hiponatremia agrava los efectos cardiotxicos de la hiperkaliemia. La administracin de bicarbonato sdico ha reemplazado el uso de suero salino hipertnico, dado el efecto antagonista del in sodio en relacin al potasio a nivel de la

membrana celular 52. 2. 4. 2. Transferir el potasio hacia el medio intracelular. 2.4.2.1. El bicarbonato sdico La alcanizacin plasmtica disminuye la kaliemia por un efecto directo sobre la transferencia del potasio del medio extra hacia el medio intracelular, elevando el cociente potasio intracelular /potasio extracelular. Corrige una eventual acidosis asociada. Su eficacia persiste con ausencia de acidosis. Si la funcin renal est conservada, las cantidades de sodio y de bicarbonato liberados a nivel del tbulo distal aumentan la excrecin urinaria de potasio. El bicarbonato sdico es administrado por una va de grueso calibre: 1 a 2 ampollas en 5 a 10 minutos (50 mmol por ampolla). El bicarbonato sdico no debe ser inyectado al mismo tiempo con el calcio, por riesgo de precipitacin. 2.4.2.2. Insulina-Glucosa. La inyeccin de insulina aumenta la penetracin intracelular de potasio notablemente a nivel muscular. La posologa es de 10 UI de insulina ordinaria administrada en 500 ml de glucosa al 10%. La accin se inicia en 30 minutos y dura 4 horas 53. Su accin es bastante limitada sobre la kaliemia puesto que no baja ms que de 0,5 a 1,2 mmol/l en 1 a 2 horas. La administracin de insulina y de glucosa aparecer ineficaz cuando existe una lisis celular grande como es en la rabdomiolisis. 2.4.2.3. Salbutamol La administracin de salbutamol por va inhalatoria (10 mg) 54 o por va intravenosa (0,5 mg), conlleva una disminucin de la kaliemia a menudo inferior a 1 mmol/l por el efecto -agonista favoreciendo la penetracin intracelular del potasio. Los efectos del salbutamol y de la insulina en el tratamiento de la hiperkaliemia son sumatorios El tratamiento est admitido en pacientes con insuficiencia renal crnica hemodialisados, su papel en la hiperkaliemia aguda es limitado. 2. 4. 3. Eliminacin del potasio del organismo. 2.4.3.1. Aumento de la excrecin renal del potasio Su efecto se obtiene con diurticos que actan a nivel del asa ascendente de Henle como la furosemida o la bumetamida. La utilizacin de estos medicamentos necesitan de una funcin renal normal, o al menos un dbito de la filtracin glomerular

suficiente. 2.4.3.2. Resinas de intercambio de cationes Estas resinas utilizadas por va digestiva, disminuyen la concentracin plasmtica de potasio por un intercambio de potasio a travs de la mucosa digestiva con otro ion. El sultanato de poliestereno sdico capta un in de potasio en la luz intestinal contra un in sdico liberado enla sangre (1 gr de resina elimina 1 mmol de potasio en el intestino). El sultanato de poliestereno clcico es una resina que capta los iones de potasio en el tubo digestivo cambindolos por los iones de calcio (capta una media de 1 mmol de potasio por un gramo de resina). Por va oral, la posologa es de 20 a 40 gr, 2 a 4 veces en 24 horas, . La va rectal se puede utilizar tambin: 50 a 100gr de resina en 100 ml de Glucosa al 10% y dejar al menos 30 a 60 minutos, se puede repetir 4 a 6 veces al da. El efecto se inicia en 1 a 2 horas, la reduccin de la kaliemia de 0,5 a 1 mmol/l es de 4 a 6 horas. 2.4.3.3. Depuracin extrarrenal La indicacin es imperativa en caso de insuficiencia renal oligoanrica 56.

Captulo 5. 3. Transtornos del metabolismo del potasio

3. FISIOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPOKALIEMIAS
La hipokaliemia es un desorden electroltico frecuente, se encuentra en los pacientes hospitalizados en cifras que oscilan entre un 7 y un 11% . Es ms frecuente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos 57, 58.

Las causas ms frecuentes son las prdidas digestivas y por diurticos pierde potasio con administraciones poco controladas. Otras causas descritas en la literatura son: corticoterapia prolongadas, anorexia mental, anastomosis

uretero-sigmoidea 59. La hipomagnesemia se identifica se forma simultnea con la hipokaliemia, en particular en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diurticos 59, 60. Las variaciones de la tasa de potasio srico y del capital potsico son inconstantemente paralelos. Numerosas influencias pueden hacer variar la kaliemia, independientemente de las modificaciones del potasio total. As, una alcalosis metablica, una sobrecarga de insulina con glucosa, los agentes betaadrenrgicos y ciertas intoxicaciones tienden a desplazar el potasio extracelular hacia las clulas y disminuir la kaliemia. La tolerancia clnica de la hipokaliemia depende tanto de la velocidad de su instalacin como de la circunstancia subyacente. las hipokaliemias sintomticas graves sean sobretodo entre los pacientes de edad avanzada, cadiopatas, multitratados que tienen varios factores asociados. favorecedores. 3. 1. CONSECUENCIAS CLINICAS DE UNA DEPLECCION DE POTASIO Los principales signos de la hipokaliemia viene descritos en la Tabla IV. Estos signos son inhabituales hasta que las cifras de potasio no descienden de 3 mmol/l. 3. 1. 1. Consecuencias cardiacas La hipokaliemia aumenta el automatismo cardiaco retrasando la repolarizacin ventricular, prolongando el periodo refractario. Estas propiedades favorecen las arritmias por reentrada 61. El tratamiento con digital en pacientes con hipokaliemia conlleva el riesgo de trastornos del ritmo por la disminucin de la actividad de la Na+-K+-ATP asa de la membrana. Entre los pacientes normokalimicos tratados con digital, los trastornos del ritmo cardiaco sobrevienen con cifras txicas de digital 62. Los signos electrocardiogrficos de una depleccin de potasio son ms graves mientras la instauracin es ms rpida. Estos signos comprenden: una prolongacin del intervalo Q-U una inversin de la onda T con una depresin del segmento S-T y la aparicin de una onda U. Una depleccin severa puede aumentar la amplitud de la onda P, prolongar el espacio PR y alargar el complejo QRS. La aparicin de "torsade de pointes" est favorecida por una hipokaliemia y una hipomagnesemia, asociado a veces a una hipocalcemia 63. La incidencia de una taquicardia o de una fibrilacin ventricular es significativamente elevada en pacientes con infarto agudo de

miocardio e hipokaliemia, suelen haber recibido diurticos pierde potasio 64, 65. 3. 1. 2. Consecuencias musculares Si la hipokaliemia es inferior a 2 o 2,5 mmol/l las enzimas sricas se elevan y la aldolasa. Parlisis musculares aparecen inicindose el cuadro en los miembros inferiores, afectando el tronco y el diafragma en las formas severas 66. Una mioglobinuria con rabdomiolisis, a veces acompaando una insuficiencia renal aguda, es posible en las depleciones severas de potasio. Las personas ms expuestas son los atletas y militares con entrenamiento fsico y expuestos en reas de clima con temperatura elevadas, los alcohlicos desnutridos, las hipofosfatemias se suele asociar. Una afectacin de los msculos lisos se traduce en un ileo paraltico, una distensin abdominal, anorexia, naseas y vmitos, y un estreimiento. 3. 1. 3. Consecuencias renales Una deplecin de potasio prolongada se acompaa de lesiones morfolgicas renales caractersticas, consistente en una vacuolizacin de las clulas epiteliales del tubo contorneado proximal y a veces distal. Se asocia con una fibrosis intersticial moderada, una atrofia tubular y la formacin de quistes en la mdula. La produccin excesiva de amonio en la mdula parece tener un papel crtico en la aparicin de estas lesiones, que se corrige despus de varios meses tras cargas de potasio, excepto en los casos donde las lesiones anatmicas definitivas estn presentes en caso de fibrosis intersticial muy marcada 57. 3. 1. 4. Consecuencias metablicas Ver Tabla IV. 3. 2. MECANISMOS DE DEPLECCION DEL POTASIO 3. 2. 1. Disminucin de los aportes de potasio Rara vez es la nica causa de hipokaliemia, se suele asociar a otras causas: alimentacin restrictiva, alcohlicos crnicos con regmenes ricos de hidratos de carbono, pacientes con anorexia nerviosa o geofagia 57. 3. 2. 2. Aumento de las prdidas de potasio

3.2.2.1. Las prdidas digestivas (Tabla V) Los vmitos y una aspiracin continua digestiva son causas frecuentes de hipokaliemia. El contenido gstrico no contiene ms de 10 mmol/l de K+, el factor ms importante es la prdida de K+ debido a la alcalosis metablica asociada. El aporte de cantidades suficientes de ClK, de ClNa y de lquidos corrige en parte la hipokaliemia. Por el contrario las prdidas intestinales de K+ son a menudo cercanos a los 80-90 mmol/l. Las prdidas de potasio por diarrea, puede ser una de las causas importantes, otra causa son los tumores vellosos del coln secretantes de un lquido rico en potasio. Las prdidas de agua cotidianas pueden ser de alrededor de 6 litros y las de potasio de 300 mmol. Este sndrome se curara con la ablacin del tumor o bien, si no es posible realizarlo, con tratamiento de somatostatina, clonidina o la trifluorazina 62. 3.2.2.2. Las prdidas renales La Tabla VI expresa las diferentes causas. Las causas ms frecuentes son los diurticos con prdidas de potasio o aquellas situaciones que se acompaan de hiperaldosteronismo secundario o las nefropatas familiares con prdidas de potasio. 3.2.2.2.1. Los diurticos La hipokaliemia es una complicacin frecuente de los tratamientos con diurticos tiazdicos, del asa u osmticos. La hipovolemia que ocurre favorece un hiperaldosteronismo secundario y una alcalosis metablica con hipocloremia, lo que estimula la kaliuresis. Esto contribuye a una deplecin en el organismo de magnesio, lo que induce un aumento de potasio urinario 60. Un siete por ciento de los pacientes que toman diurticos tiazdicos y un 1 % de los que toman furosemida tienen una kaliemia inferior a 3 mmol/l . Un aporte moderado de Na 100 mmol/24h se acompaa de una prdida de potasio mnima. Hipokaliemia inferior a 2,5 mmol o a 3 mmol/l suelen ser secundario a otras etiologas asociadas: hiperaldosteronismo primario, falta de aporte, asociacin de otros medicamentos como los glucocorticoides o los B2 agonistas 65, 68 Los pacientes de edad avanzada son ms susceptibles a padecer hipokaliemia sin ingesta de diurticos, con cifras inferiores a 3,5 mmol/l 69 Estudios recientes demuestran un mayor riesgo de muerte sbita en pacientes que toman diurticos con prdidas de potasio 70. Estas complicaciones pueden prevenirse con la

asociacin de diurticos ahorradores de potasio, que disminuyen la prdida urinaria de magnesio. 3.2.2.2.2. Otros medicamentos inductores de kaliuresis. La hipokaliemia se ha descrito en pacientes que reciben alta dosis de derivados de la penicilina tales como penicilina G, ampicilina, carbenicilina, la oxacilina y la ticarcilina. La penicilina se comporta como un anin orgnico reabsorbible que aumenta el dbito de lquidos en el tbulo distal y por consecuencia la kaliuresis. Otros medicamentos que favorecen la secrecin distal de potasio son: gentamicina, rifampicina, polimicina B, la anfotericina B 71. 3.2.2.2.3. Deplecin de magnesio Es una causa frecuente de kaliuresis. La hipomagnesemia se presenta en numerosas afecciones, como las digestivas : sndrome de malabsorcion, diarrea, o renales de Mg++( tratamiento con diurticos pierde potasio, diabetes cetoacidtica. El alcoholismo agudo o crnico favorecen tambin una prdida de magnesio. En esos casos, la hipokaliemia y la kaliuresis persistente despus del aporte de K+, puede desaparecer con el aporte de Mg++. Cuando se mide, las tasas de Mg++ intracelular no es inferior a lo normal nada ms en el 43% de los pacientes afectos de hipomagnesemia, indicando la correlacin estrecha entre el magnesio srico y el intramuscular 62. El in Mg es fundamental para la actividad de la ATPasa Na+ K+ responsable del transporte activo del potasio en los tbulos renales. Su dficit favorece una deplecin intracelular y una fuga urinaria de potasio. Una deplecin de Mg++ estimula igualmente la secrecin de renina y de aldosterona, fuente suplementaria de prdidas de potasio; y a la inversa, la espirolactona, antagonista de la aldosterona, disminuye las prdidas de potasio en pacientes depleccionados de Mg++. 3.2.2.2.4. Alcalosis metablica Una alcalosis respiratoria o metablica aguda aumenta la excrecin de potasio urinario. La alcalosis metablica crnica es responsable de un aumento prolongado de la excrecin urinaria de potasio durante varios das, produciendo un dficit de 300 a 500 mmol. 3.2.2.2.5. Exceso de mineralcorticoides Son raramente la causa. En los casos tpicos, los hipermineralcorticismos primitivos se traducen por una

hipertensin arterial, hipertermia, hipokaliemia y una alcalosis metablica. Los dos primeros sntomas son debido a la expansin de volumen inducida por los mineralcorticoides circulantes. En el 90% de los casos, el esteroide responsable es la aldosterona 73. El hiperaldosteronismo primario es secundario a un adenoma suprarrenal o a una hiperplasia bilateral de las suprarrenales. Los signos clnicos y los desrdenes electrolticos son menos marcados en los hipercortisolismos. Una hipertensin y una hipokaliemia severa debe hacer sospechar de una hipersecrecin de desoxicorticosterona o corticosterona, a menudo asociado a una secrecin ectpica de ACTH 57. Una estenosis de la arteria renal se acompaa de una hipokaliemia, alcalosis metablica y una hipertensin maligna. Las tasas de renina y de aldosterona estn elevadas 74. 3.2.2.2.6. Afectaciones renales Una acidosis tubular distal tiene una hipokaliemia, una kaliuresis aumentada y una incapacidad para acidificar la orina a pesar de la acidosis metablica. El pH urinario es superior a 5,5 o 6. Las prdidas de potasio estn presentes pero no siempre se corrige por el aporte de alcalinos. Una parlisis flcida o una tetraplejia pueden hacer revelar la enfermedad 75. El sndrome de Bartter es una afeccin familiar, rara, descubierta a menudo en el nio. Se asocia a un retraso de la talla, una poliuria, una hipokaliemia con hiperkaliuria, sin hipertensin arterial, una elevacin de la aldosterona y de la renina plasmtica y un aumento de la secrecin de las prostaglandinas plasmticas (PGE2). Este sndrome est unido a un dficit de la reabsorcin de ClNa en el asa ascendente de Henle o en el tbulo distal 76. Lo que explica que puede ser difcil o imposible distinguir en el adulto de una hipokaliemia asociada a la toma de diurticos tiazdicos o del asa. Los sntomas se corrigen con la ingesta de AINE y diurticos ahorradores de potasio. El sndrome de Liddle, es todava ms raro, se asocia a una hipertensin arterial, hipokaliemia con hiperkaliuresis y a una alcalosis metablica. La retencin de sodio explica un aldosteronismo y una reninemia baja. Este sndrome est unido a una disfuncin del canal epitelial al sodio situado en el tbulo distal, es sensible al amiloride 77. Un rgimen sin sal junto a amiloride o triantereno es eficaz. En los casos donde la hipertensin maligna ha destruido los riones, un transplante renal ha permitido corregir la totalidad de los sntomas unidos a

este sndrome, donde el gen ha sido identificado recientemente. 3.2.2.2.7. Otras causas La cetoacidosis diabtica es una causa bien conocida de hipokaliemia, secundaria al aumento del potasio urinario provocado por una asociacin combinada de una diuresis osmtica y de la excrecin de aniones debilmente reabsorbibles (cuerpos cetnicos). La hipokaliemia puede faltar si existe acidosis e insuficiencia renal. Desde el principio se debe reponer potasio junto a volumen y la insulina. En leucemias agudas o crnicas con hipercalcemias puede existir hipokaliemias por prdidas de potasio aumentadas. Otros factores tales como las prdidas extrarrenales y la quimioterapia 57 pueden explicar la hipokaliemia. 3. 2. 3. Aumento de la transferencia del potasio hacia las clulas La hipokaliemia existe sin que se haya modificado la globalidad del potasio corporal (Tabla VII). 3.2.3.1. Elevacin del pH extracelular A menudo la alcalosis metablica se acompaa de hipokaliemia por la entrada del potasio dentro de la clula, intercambiando los iones de H+ que se distribuyen hacia los lquidos extracelulares. Este efecto es moderado, la kaliemia no baja ms de 0,3 a 0,4 mmol/l por un aumento del pH extracelular de 0,1 unidad 78. La asociacin de varios factores explican casi la constancia de la hipokaliemia en las alcalosis metablicas: toma de diurticos, vmitos, hiperaldosteronismo, circunstancias que conllevan la prdida de potasio y de iones de H+ 79. 3.2.3.2. Insulina La administracin de insulina en el coma cetoacidtico favorece la entrada de potasio en las clulas musculares, hepticas y una hipokaliemia, incluso si una hiperkaliemia estaba presente antes del tratamiento. Fuera del coma diabtico puede aparecer con aportes importantes de hidratos de carbono e insulina exgena 62. 3.2.3.3. Agentes -adrenrgicos Las catecolaminas favorecen la entrada de potasio intracelular a nivel muscular y heptico por la estimulacin de los 2adrenrgicos 79. Una hipokaliemia transitoria ha sido observada despus de la secrecin de catecolaminas endgenas

en una situacin aguda como la cardiopata isqumica 64, delirium tremens, un traumatismo craneal 80 o una intoxicacin a teofilina. La hipokaliemia puede ser severa (<1 mmol/l) despus de la administracin intravenosa de salbutamol, de terbutalina en los pacientes asmticos, o de dobutamina en las cardiopatas sobre todo asociado a los diurticos. 3.2.3.4. Parlisis peridica familiar Est caracterizada por la aparicin brutal de parlisis flcida en los miembros inferiores o del tronco, favorecido por el ejercicio muscular, una comida rica en hidratos de carbono o con la administracin de insulina o de adrenalina. La hipokaliemia importante es debida una entrada rpida de K+ en las clulas y desaparece espontaneamente en 6 a 48 horas,. La forma idioptica tiene una transmisin autosmica dominante 57, 62. La acetazolamida, suplemento de K+ y los diurticos ahorradores del potasio son efectivos para prevenir las recidivas. La acetazolamida disminuye la captacin de K+ a nivel muscular inhibiendo la anhidrasa carbnica en los msculos estriados. 3.2.3.5. Otras causas Los accesos paralticos con hipokaliemia, anlogos a los de la forma familiar, pueden ser provocados por la ingestin de sales de bario, inhalacin de tolueno, intoxicacin de cloroquina 82. En pacientes en tratamiento con acido flico, vitamina B12, hierro que estimula hematopoyesis, la sntesis celular capta K+ apareciendo hipokaliemia 62. En las leucemias en tratamiento con GM-CSF para corregir la neutropenia puede aparecer hipokaliemia 83. Una hipotermia puede provocar el paso de potasio a nivel celular 3. 3. TRATAMIENTO 3. 3. 1. Evaluacin de la situacin Confirmar la hipokaliemia. Cifras inferiores a 3,3 mmol/l es siempre patolgica. La siguiente medida ser buscar la etiologa para ello medir el potasio en orina es til. Un valor inferior a 20 mmol/l es compatible con prdidas extrarrenales, a una transferencia de potasio intracelular o por una reduccin de la ingesta de potasio

a nivel oral. Un valor superior a 40 mmol/l es secundario a prdidas renales Es importante conocer el estado cido-base, una acidosis o alcalosis metablica orienta el diagnstico. En alcalosis metablica es importante medir el cloro un valor bajo orienta hacia prdidas por vmitos (Tabla VIII). El estado del volumen extracelular debe ser estimado con parmetros clnicos y medidas analticas como el sodio y hematocrito. En caso de hipovolemia el sodio urinario debe estar bajo (<10mmol/l), prdidas superiores de 30 a 40 mmol/l es inapropiado y evoca prdidas renales de Na+ 79. La existencia de una hipertensin arterial debe hacernos medir la renina y la aldosterona. La valoracin del dficit de potasio no puede ser estimado slo de forma aproximada, dado el no paralelismo entre la kaliemia y el capital total de potasio del organismo. Un descenso del potasio entre 3,5 a 2,5 mmol/l corresponde a unas prdidas de K+ entre 200 a 400 mmol 84, si las condiciones de distribucin del potasio entre las clulas y el sector extracelular es normal. Este razonamiento no es vlido en la parlisis peridica familiar. 3. 3. 2. Tratamiento de una hipokaliemia grave El objetivo inmediato es prevenir las complicaciones cardiacas letales, y hacer que el potasio est en cifras superiores a 3 mmol/l. El aporte de potasio oral es insuficiente, pues la elevacin de la kaliemia es modesta y transitoria, la mayor parte del potasio absorbido entra las clulas para corregir el dficit de potasio generalmente asociado. Por otro lado, dosis elevadas de potasio por va oral son mal toleradas por el tubo digestivo. Se debe utilizar la va intravenosa, entre 40 a 100mmol/h se ha utilizado en casos de pacientes con trastornos del ritmo cardiaco a nivel crtico, siempre en vena de grueso calibre. Una sal de potasio no debe ser administrada jams en forma de bolo intravenoso. Se han publicado crticas sobre la perfusin de potasio por va central por el riesgo potencial de alterar la conduccin cardiaca 62. Kruse et al 85 han mostrado que por esta va, soluciones hipertnicas de 200 mmol/l de K+ ( en forma de 20 mmol perfundidos en una hora en 10 ml de una solucin de sal isotnica son eficaces y bien toleradas. Suele estar asociado hipovolemia por lo que el suero salino debe indicarse excepto en caso de insuficiencia cardiaca, hipertensin o oligoanuria.

La sal habitual es el ClK, salvo en caso de acidosis hiperclormica (Tabla IX). Si existe hipofosfatemia se puede instaurar en forma de fosfato potsico, vigilando el fsforo y el cacio. Es necesario la vigilancia peridica electrocardiogrfica y medidas frecuentes de kaliemia 57, 62. La depleccin de Mg++ ser sistematicamente tratada, la correcin de la hipokaliemia necesita de la restauracin de un balance normal de magnesio. Se ha demostrado, que entre los pacientes hipokalimicos, un aporte conjunto de Mg++ por va intravenosa positiviza el balance de potasio, mientras este balance quedar negativo si slo se aporta potasio 86. La aportacin ser en forma de cloruro de magnesio en vez de sulfato de magnesio, por ser un anin no reabsorvible.

Captulo 5. 4. Transtornos del metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio

1. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO
El adulto tiene de 1000-1500 gramos de Calcio; de l un 99% se encuentra en el esqueleto. Una parte del calcio plasmtico (40%), se encuentra unido a protenas, un 10% a bicarbonato, citrato fosfatos y el 50% restante como Calcio libre inico, que es el nico fisiolgicamente activo. La concentracin plasmtica del calcio total es de 8,5-10,5 mg/ml, pero hay que corregirla en relacin a las protenas totales y ms concretamente con los valores de albmina srica. Tambin los cambios del pH alteran la unin del calcio con las protenas: as un HP alcalino aumenta dicha unin produciendo una disminucin de la fraccin ionizada, mientras que el Calcio srico total permanece inalterable. Tambin la natremia puede afectar la unin del Calcio con la albmina: as la hiponatremia menor de 120 mEq/l provoca un aumento del calcio unido a protenas y la hipernatremia mayor de 155 mEq/l. una disminucin.. El metabolismo del calcio est regulado por la hormona paratiroidea

(PTH), los metabolitos de la Vitamina D y la Calcitonina. La PTH aumenta el calcio srico, ya que estimula la resorcin sea, aumenta la reabsorcin renal y fomenta la conversin renal de la vitamina D hacia su metabolito activo el Calcitriol. La PTH aumenta la eliminacin renal del fosfato. El calcio srico regula la secrecin de PTH a travs de un mecanismo de retroalimentacin: la hipocalcemia estimula la liberacin de PTH mientras que la hipercalcemia la suprime. La vitamina D se absorbe a travs de los alimentos y se sintetiza en la piel tras la exposicin solar; su metabolito activo el Calcitriol aumenta el calcio srico; adems aumenta la absorcin de fosfato por el intestino.

1.1. HIPERCALCEMIA Hablamos de hipercalcemia , cuando se detectan cifras de calcio total superiores a 11 mg/dl y de calcio inico superiores a 1,3 ml/L. 1.1.1. Etiologa: La mayora de las hipercalcemias que se observan en pacientes hospitalizados se relacionan con enfermedades malignas (neoplasias de pulmn, mama y rin, mielomas, linfomas, leucemias), pudiendo ser debidas a metstasis, produccin de Parathormona por el tumor, PGE factor activador de osteoclastos. Tras las neoplasias le siguen en frecuencia el hiperparatiroidismo primario y otras endocrinopatias (el hipertiroidismo, la acromegalia, el feocromocitoma aislado y la enfermedad de Addison, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis), Tambin aparece en el fracaso renal y en el trasplante de rin, en inmovilizaciones prolongadas, por uso de diurticos tiazdicos, sobredosis de Vitamina. D, regmenes de hiperalimentacin y en el aumento de las protenas sricas, como en la hemoconcentracin hipergammaglobulinemia debida a mieloma mltiple. Principales causas de hipercalcemia (Tabla 1). 1.1.2. Clnica: Pueden ser asintomticas en un 10% de los casos; en el resto cuando el Calcio srico es superior a 12 mgr/dl. aparecen sntomas variados (anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, ulcus pptico, pancreatitis, hipertensin arterial, tendencia a la intoxicacin digitalica, letargo, confusin, obnubilacin, coma, cansancio y debilidad muscular, as como poliuria debido quizs a un aumento del Calcio intracelular que altera la respuesta a la ADH bien a una alteracin estructural renal con modificacin en la acumulacin de soluto en el intersticio medular,

pudindose producir Insuficiencia Renal Aguda Crnica por nefritis insterticial, nefrocalcinosis, nefroesclerosis nefropata obstructiva por nefrolitiasis. Las crisis hipercalcmicas se caracterizan por niveles de calcio mayores de 15 mg/dl; los sntomas acompaantes suelen ser: depleccin volumtrica, encefalopata metablica y sntomas gastrointestinales. Tambin puede haber insuficiencia renal oligoanrica, obnubilacin, coma, arritmias ventriculares, y en el electrocardiograma acortamiento del QT y aplanamiento del ST - T, de la onda T y taquicardias ventriculares espontaneas, siendo la mortalidad mayor del 20%. 1.1.3. Diagnstico: Hay que determinar niveles de Calcio total, ionico, albmina, pH, Sodio, Potasio, Magnesio y Fsforo. Determinar paratohormona y pruebas especficas para descartar existencia de tumor, litiasis y fracaso renal. 1.2. HIPOCALCEMIA Hablamos de hipocalcemia , cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mlg/dl y de calcio inico inferiores a 1 ml/L. 1.2.1. Etiologa: La causa mas frecuente es el hipoparatiroidismo; la paratohormona (PTH) est disminuda. En el pseudohipoparatiroidismo la PTH est elevada, pero los rganos perifricos no responden. La hipomagnesemia produce hipocalcemia al suprimir la secrecin de PTH, en la hipovitaminosis D que se produce por trastornos gastrointestinales (gastrectomia, reseccin intestinal etc.). En la insuficiencia renal la hipocalcemia es secundaria a la hiperfosfatemia que disminuye el nivel de calcio. Tambin puede aparecer en las Pancreatitis Agudas, por precipitacin del calcio en el tejido pancretico y por ltimo en el llamado sndrome del hueso hambriento, que se da en las metstasis osteoblsticas por precipitacin del calcio en el hueso. Principales causas de hipocalcemia (Tabla 2). 1.2.2. Clnica: Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia aguda, consisten en parestesias, espasmo carpopedal, signo de Chvostek. que se puede detectar percutiendo el nervio facial, signo de Trousseau consistente en mantener el manguito del esfingomanmetro por encima de la tensin arterial sistlica,

durante tres minutos, apareciendo espasmo carpiano, tetania, convulsiones, edema de papila. Las manifestaciones cardiovasculares son las manifestaciones clnicas ms comunes de la hipocalcemia en pacientes crticos, incluyendo ( hipotensin arterial, bradicardia, arrtmias, fallo cardiaco, parada cardiorespiratoria, QT y T prolongado. Los neuromusculares incluyen: espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, tetania y parestesias. En casos graves, espasmos de los msculos respiratorios o de la glotis con aparicin de insuficiencia respiratoria. 1.3. MANEJO TERAPEUTICO DE LAS ALTERACIONES DEL CALCIO 1.3.1. Medidas Generales 1.- Canalizar Va Central y enviar al menos al laboratorio sangre para determinar gases, hemograma, urea, glucosa, creatinina,sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo, magnesio, osmolaridad, lpidos totales, protenas totales y albmina. Segn los casos, determinar hormonas tiroideas, PTH, GOT, GPT, LDH, bilirrubina total y directa, amilasa, estudio de coagulacin y en orina, sedimento, proteinuria, osmolaridad, glucosuria, amilasuria y calcio. 2. - Realizar radiografa simple de trax y electrocardiograma. 3. - En los casos graves monitorizacin ECG continua. 4. -Tratamiento de la causa. 1.3.2. Medidas Especificas 1.3.2.1. Hipocalcemia a).-.Tratamiento: En la hipocalcemia aguda sintomtica administrar inicialmente 200-300 mg de Calcio (una ampolla de 10 ml al 10% contiene 90 mg de calcio) 1 amp. de Cloruro Calcico al 10% en 100 cc de glucosado 5% a pasar en 10 minutos, posteriormente 11 ampollas de gluconato calcico al 10% 2 ampollas de cloruro clcico al 10% en 500 cc. de Glucosado al 5% y se pasa a una dosis de 2 mg/kg/h. Simultneamente comenzar con calcio oral 1 comprimido cada 6 horas y colecalciferol 1 comp. cada 8 horas, si la hipocalcemia es crnica.

b).- .Precauciones y efectos secundarios: No mezclar los derivados de calcio con ninguna solucin, especialmente bicarbonato, ya que puede precipitar. Hay que corregir antes la hiperfosfatemia e hipomagnesemia concomitante, especialmente si esta es menor de 1 mg/dl. Pensar en esta posibilidad, si no se corrigen los niveles bajos de calcio. Los efectos adversos del tratamiento de calcio, incluyen hipercalcemia, bradicardia, nuseas, vmitos, precipitacin de calcio en el tejido y toxicidad digitalica. c.-Preparados: Calcium Sandoz, como gluconato clcico al 10%. Ampolla de 5 ml con 0,45 mEq/ml 9 mg/ml. Cloruro Clcico al 10% amp. de 10 ml. conteniendo 1,81 mEq/ml o 36,2 mg/ml. Vitamina D3 comprimidos. de 5 mg de colecalciferol para uso oral. En pediatra, la dosis que se recomienda de calcio son de gluconato clcico al 10-% 0,5-1 ml/kg. y de cloruro clcico al 10% 0,1-0,2 ml/kg. 1.3.2.2. Hipercalcemia a).- Tratamiento: 1.- Perfundir suero salino al 0,9% para mantener PVC de 8-10 cm H20 y dependiendo del grado de deshidratacin y de la tolerancia cardiovascular a la expansin de volumen. Suele precisarse de 2,5 a 4 litros en las 24 h. 2.- Simultneamente administrar furosemida de 80 mgr cada 2 horas, disminuyendo luego paulatinamente a medida que se normaliza la calcemia, suelen ser suficientes dosis de 10-20 mgr. cada 6-8 horas. 3.-Si la calcemia es superior a 12 y es sintomtica es superior a 16 mEq/L, aunque este asintomtico, administrar simultneamente calcitonina 4 U/klg/12 h. subc. o IM o 0,5- 1,5 U/Kg./h en infusin, para lo cual se diluye un vial de 100 U. en 100 cc. de suero glucosado al 5%, perfundindose a un ritmo de 50-100 ml/h calcitonina spray nasal a la misma dosis. Se puede repetir a las 24-48 horas aumentar a 8 U/kg./cada 8 horas si persiste la hipercalcemia. La calcitonina fija el calcio al hueso y comienza su efecto a los 60 minutos, pudindose alcanzar la normocalcemia a las 2 horas. No es til para tratamientos a largo plazo. 4.-Si no se normaliza la Calcemia, administrar EDTA* Acido etilendiaminotetraactico petidronato disdico ( 7,5

mg/24h.disueltos en 200 cc de suero salino al 0.9% a pasar en 4 h. durante 3-7 dias o clodronato 4 -6 mg/kg, es decir unos 300 mgr. en 200 ml de salino al 0.9% a pasar en 2-5 h, durante 3-5 dias. 5.-En la intoxicacin por vitamina D, administrar desde un comienzo 200-300 mg/dia de Hidrocortisona IV durante 3-5 dias o prednisolona 1 mg/kg./dia. Tambin se puede simultneamente fenobarbital 100 mg vo cada 8h. 6.- En las calcemias tumorales, se deben aadir corticoides desde el principio, pudindose aadir en estos casos indometacina 50 mg. cada 6 horas.

b).-.Precauciones y efectos Secundarios: 1.- Corregir los niveles de calcio con relacin a la concentracin de albmina srica, de manera que por cada variacin de 1 gr./dl de esta en relacin a 4 gr/dl, hay que aadir restar 0,8 mg/dl de calcio en sentido opuesto. As, si la concentracin de albmina srica es elevada se debe realizar un ajuste de calcio hacia abajo y en caso contrario hacia arriba. 2.-Restituir las perdidas de potasio y magnesio en caso de diuresis abundante. Prevenir y tratar la insuficienia cardiaca y renal. 3.-La Calcitonina. deja de ser eficaz a los 48-72 horas, en ocasiones produce calambres y nuseas; las reacciones alrgicas son raras pero se recomienda realizar antes un test cutneo. 4.- El EDTA, puede provocar tetania por hipocalcemia severa, arritmias, parada respiratoria, toxicidad renal, estornudos y lagrimeo. La calcemia comienza a disminuir a los pocos dias de comenzar la administracin. Se debe suspender por peligro de una hipocalcemia severa en el caso de que se observe una cada de 2-3 mg/ml. 5.-Si no se controla la hipercalcemia existe insuficiencia renal, hay que recurrir a la hemodialisis. 6.- La furosemida, adems de depleccin de volumen, puede provocar hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia y alcalosis metablica. 7.-Los diurticos tiazdicos, estn contraindicados.

c).-Preparados y formas de presentacin: .Seguril (ampollas de 2 ml con 20 mgr de Furosemida). .Calysnar ( viales de 50 y 100 Unidades de calcitonina para uso subcutneo en infusin intravenosa. .Calcitonina nasal (100 U. por inhalacin). .Complecal ( comprimidos de 500 mgr y ampollas de 935 mgr. de EDTA). .Mebonat (ampollas de 10 ml con 300 mgr. de Clordronato). .Dacortin ( tabletas de 2,5- 5 mgr. Y comprimidos de 30 mgr. de Prednisona). .Actocortina ( ampollas de 100-500 y 1000 mgr. para empleo IV). .Luminal (Comprimidos de 100 mgr. de Fenobarbital). .Inacid ( caps. de 25 mgr, supositorios de 50 y 100 mgr y ampollas de 50 mgr. de Indometacina). Los frmacos aceptados por la FDA en el tratamiento de la hipercalcemia son: La Calcitonina humana a dosis de 0,5 mgr. por va subcutnea al dia. La Calcitonina sinttica de salmn a dosis de 4. U.I/kgr cada 12 horas por va subcutnea intramuscular. El Etidronato a dosis de 7,5 mgr/kgr al dia durante 24 horas. El Pamidronato a razn de 60-9- mg intravenoso cada 24 horas. La Picamicina a dosis de 25 gr/kg cada 24 horas intravenoso durante 3 dias. El Nitrato de Galio a dosis de 200 mgr/ m de superficie corporal durante 5 dias. En edad pediatrica es rara su aparicin. Para el tratamiento, aportar infusin salina y furosemida 1-2 mg/kg cada 6-12 horas.

Captulo 5. 4.

Transtornos del metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio

2. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL FOSFORO
El fsforo, es esencial para la formacin del hueso y el metabolismo energtico celular. Un 85% se encuentra en el hueso y la mayor parte del resto dentro de las celulas; solo un 1% est en el liquido extracelular. Por ello los niveles de fsforo srico no reflejan las reservas de fsforo inorgnico. Se encuentra dentro del organismo en forma de fosfato en una cantidad de 700-800 gr. en el adulto, siendo el anin intracelular de mayor concentracin. Es esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. Es substrato necesario para la formacin de enlaces de alto nivel energtico, del ATP y fosfocreatina, que mantiene la integridad celular, posibilitando la contraccin muscular, las funciones neurolgicas, la secrecin hormonal y la divisin celular. su concentracin srica se expresa como masa de fsforo, las cifras normales son entre 3 a 4,5 mg/ml, aprecindose cifras mayores en nios y posmenopusicas, tendiendo a disminuir algo despus de la ingestin de hidratos de carbono y grasas as como durante la alcalosis respiratoria, pudindose elevar en los estados de deshidratacin, acidosis y tras ejercicio. Con una dieta media se ingiere de 800- a 1200 mg/dia de los que la mayor parte se absorben en el intestino delgado, tanto de forma pasiva como de forma activa dependiente de la vitamina D. La hipofosfatemia aumenta la sntesis de esta vitamina en presencia de hormona de crecimiento. A su vez la vitamina D moviliza fsforo del hueso. La PTH provoca hipofosfatemia ya que, si bien estimula la actividad osteoclstica de los huesos, aumenta la excrecin renal de fosfatos al disminuir su reabsorcin tubular. La calcitonina produce hipofosfatemia al inhibir la actividad osteoclstica inducir una mayor eliminacin renal de fsforo. La hipercalcemia hipermagnesemia aguda disminuyen la excrecin renal de fosfatos por inhibicin de la secrecin de PTH. Se debe medir siempre en ayunas.

2.1. HIPOFOSFATEMIA Hablamos de hipofosfatemia, cuando las cifras de fsforo son

inferiores a 3 mg/dl. 2.1.1. Etiologa: La administracin de glucosa, desciende los niveles de fosfato, por un mecanismo de redistribucin hacia el interior de la clula, siendo esta la causa mas frecuente en pacientes graves, la alcalosis respiratoria, las metstasis seas. Suele ser rara por ingesta inadecuada, salvo en los muy desnutridos y en alcohlicos. Tambin se ha observado depleccin por prdidas gastrointestinales por mala absorcin por ingesta de quelantes, en grandes quemados. Las prdidas urinarias se observan en pacientes con glucosuria, y en la ingesta importante de alcohol. Tambin se ha detectado en disfunciones tubulares y en el hiperparatiroidismo. Tabla 3 2.1.2. Clnica: Los sntomas, suelen ser bastante inespecificos: una hipofosfatemia grave menor de 1,5 mg/ml, puede afectar al transporte de oxigeno, produce debilidad muscular incluida parlisis, alteraciones neurolgicas (coma) y cardiacas ( bajo gasto). 2.1.3. Tratamiento: En casos leves, administrar fosfato monosdico 1 gramo oral cada 6 horas. En los casos con concentraciones inferiores a 1 mg/ml. administrar fosfato monosdico 1 Molar de 0,10 a 0,17 mEq/kg 2,5-5 mgr./kg. disueltos en 500 cc de Glucosado al 5% a pasar en 12 horas. Si aparecen sntomas graves, se puede aumentar la dosis a 0,24 mEq/Kg. 7,5 mg./kg. en 500 cc. de glucosado al 5% y a pasar en 6 horas. Se recomienda, corregir antes la hipocalcemia coexistente, utilizando vas de aporte distintas ya que al mezclar el calcio y el fsforo se produce precipitacin. Al emplear la va intravenosa puede aparecer hipocalcemia, hipotensin y hipopotasemia, y con la va oral diarrea. Existen las siguientes presentaciones: fosfato monosdico oral y fosfato monosdico 1 Molar en ampollas de 10 ml con 13 mg/ml 2 mEq/ml de fosfato y 1 mEq/ml de Sodio. Es rara en edad infantil, y suele ir asociada con malaabsorcin. Se recomienda 5 mg/kg. de fosfato sdico potsico. 2.2. HIPERFOSFATEMIA Hablamos de hiperfosfatemia, cuando las cifras de fsforo son

superiores a 5 mg/dl. Es poco frecuente en pacientes crticos. Puede deberse a un descenso en la eliminacin del fsforo ( Insuficiencia Renal), sobrecargas endgenas (Hipoparatiroidismo, Rabdomiolisis, lisis tumoral) por administracin exgena. Los sntomas, se deben a la hipocalcemia acompaante y a la calcificacin ectpica de los tejidos blandos ( vasos, crnea, piel , riones etc.). 2.2.1. Tratamiento: En casos leves (5-9 mg/dl), se recomienda administrar Hidrxido de Aluminio coloidal 15-20 ml despus de cada comida. En casos graves (niveles por encima de 9 mg/dl), administrar suero salino al 0.9% para mantener PVC entre 8-10 cmH20, simultneamente perfundir Suero Glucosado al 20% 500 ml con 15 unidades de insulina en 1 hora y Acetazolamida 15 mg/kg cada 4 horas. Se debe siempre, corregir la hipocalcemia coexistente. En casos de hiperfosfatemia no controlada y/o insuficiencia renal plantear realizacin de hemodialisis. No dar Acetazolamida en caso de aparicin de signos de insuficiencia renal heptica. Existen los siguientes preparados comerciales, Alugelibys envases de 250 ml conteniendo gel de Hidrxido de Aluminio Coloidal al 7%. y Diamox comprimidos con 250 mgr. de Acetazolamida.

Captulo 5. 4. Transtornos del metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio

3. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO
El Magnesio, es el segundo catin intracelular ms abundante del cuerpo humano despus del Potasio, siendo esencial en gran numero de procesos enzimticos y metablicos. El magnesio es un cofactor de todas las reacciones enzimticas que involucran al ATP y forma parte de la bomba de membrana que mantiene la excitabilidad elctrica de las clulas musculares y nerviosas. Una de las caractersticas mas significativas del magnesio es la distribucin no uniforme del

in en los compartimentos lquidos del organismo; ms de la mitad de los depsitos corporales totales se localizan en el hueso y menos de un 1% en el plasma. La distribucin del Magnesio en adultos es, en el hueso un 55%, en msculo 27%, y en tejidos blandos 20%, ( los niveles sericos pueden ser normales, frente a una depleccin un exceso de este in). La ingestin diaria recomendada de magnesio es de 6-10 mgr/kg./dia.; su concentracin en sangre es de 1.7 a 2.4 mgr/dl; alrededor de un 30% del magnesio en sangre est ligado a las protenas, el restante de forma ionizada, constituyendo una fraccin difusible. Se absorbe fundamentalmente en el Ileon. Normalmente solo un 5% del Magnesio se elimina por la orina, pero el rin es el rgano principal que regula su concentracin srica, modificando su excrecin o reabsorcin a nivel del Asa de Henle. As la PTH, Vitamina D, la depleccin del liquido extracelular, y la hipocalcemia aumentan la reabsorcin. mientras que la expansin de liquido extravascular, los vasodilatadores renales, la hiperglucemia, la hipercalcemia, los diurticos de Asa, y la diuresis osmtica la disminuyen. 3.1. MANEJO DE LA DEPLECCION DEL MAGNESIO. (HIPOMAGNESEMIA) La depleccin de Magnesio ( cifras menores de 1.6 mg/dl) , suele ser la anormalidad electroltica ms comn en pacientes hospitalizados. Esto suele deberse a la falta de ingesta en las soluciones intravenosas, aporte de diurticos, aminoglucsidos y otros frmacos que aumentan la excrecin urinaria. La prevalencia es desconocida, debido a que se mide en el suero y una concentracin srica normal, no descarta una hipomagnesemia. 3.1.1. Principales causas de dficit de Magnesio: a).-Administracin de diurticos, que inhiben la reabsorcin de Na en el Asa de Henle (furosemida y cido etacrnico), y tambin bloquean la reabsorcin de Magnesio y aumentan las prdidas urinarias. b).- Aporte de aminoglucsidos; aproximadamente un 30% de los que los reciben desarrollan hipomagnesemia. El mecanismo es similar al de los diurticos. c).-Alcoholismo en los primeros dias de hospitalizacin por

abstinencia. d).- La diarrea (las secreciones del tracto gastrointestinal inferior son ricas en Magnesio. e).-Reduccin de la ingesta; es poco probable como causa nica.. f).-Aporte de fluidos intravenosos sin Magnesio. g). -Administracin de Digital, Anfotericina, Ciclofosforina, y *Pentamidina. h).-Disfuncin tbulo renal. i).- Recuperacin de la hipotermia. 3.1.2. Marcadores Clnicos de la Hipomagnesemia. Dado que los niveles sericos de Magnesio pueden ser engaosos, por ello es preciso valorar la situacin clnica. La depleccin de Magnesio suele asociarse con otras alteraciones electroliticas (Hipokaliemia en un 40% con hipomagnesemia, hipofosfatemia en un 30%, Hiponatremia en un 27% y hipocalcemia en el 22%. La hipokaliemia es un dato frecuente en la hipomagnesemia y el dficit se debe corregir antes de que sea posible hacerlo con el Potasio. El vinculo entre hipocalcemia y hipomagnesemia, es la disminucin de la secrecin de la hormona paratiroidea. Arritmias en el Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M): La depleccin de Magnesio se considera como factor de riesgo en la aparicin de arritmias en el I.A.M . La depleccin de Magnesio puede precipitar el vasoespasmo coronario, porque aumenta el ingreso de calcio en el msculo liso vascular. Cardiotoxicidad por Digital: La depleccin de Magnesio, desempea un papel importante en la potenciacin de las arritmias inducidas por digital y puede ser ms importante que la hipokaliemia para incrementar el riesgo de cardiotoxicidad por esta droga. Por ello se debe considerar el dficit de Magnesio en toda sospecha de toxicidad digitalica. El magnesio, puede ser efectivo para abolir las taquiarritmias inducidas por digital, aun cuando los niveles sricos sean normales. Arritmias Rebeldes: Las arritmias rebeldes pueden responder a veces al Magnesio intravenoso, cuando fracasa la terapia antiarritmica convencional. No est claro si es por una accin antiarritmica especifica del Magnesio por depleccin de

este. Fuerza Muscular: Existen datos aislados de debilidad muscular asociada con hipomagnesemia, que incluye la debilidad de los musculos respiratorios. Los siguientes signos son infrecuentes tienen significacin clnica dudosa: Excitabilidad neuromuscular, convulsiones, trastornos psiquitricos, QT alargado y temblor. 3.1.3. Tratamiento de las Alteraciones del Magnesio. 3.1.3.1. Manejo de la Hipomagnesemia. Cuando los niveles de magnesio sanguneos son inferiores a 1 mEq/l. el dficit es de aproximadamente de 1-2 mEq/Kg .La dosis a administrar ser el doble del dficit. El primer dia se aporta la mitad y el resto en 3 a 5 dias. Habitualmente se emplea reposicin oral en forma de sales halgenas lactato de magnesio a dosis de 20-40 mEq/dia repartidos en tres tomas. En casos de dficit graves disolver 6 gr. de sulfato de magnesio en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 6 horas, aportando el resto del dficit calculado en 24-48 horas, en una solucin similar. En caso de arritmias ventriculares, administrar 1.5 gr en 1 minuto seguidas de perfusin de 9 gr. en 500 cc. de glucosado al 5% en 6 h. Durante el aporte de Magnesio, hay que vigilar la frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos, diuresis, electrocardiograma, y niveles sanguneos de magnesio. En el mercado , existen los siguientes preparados: Magnogene ( grageas de 50 mgr. de sales halgenas de magnesio, 4,25 mEq de in magnesio). Magnesioboi ( comprimidos de 500 mgr. de Lactato de Magnesio). Sulmetn ( ampollas de 10 ml. de Sulfato de Magnesio con 1500 mgr. para uso IV). En edad infantil, suele ir asociada a malnutricin, malaabsorcin, a nios gravemente enfermos y a la administracin prolongada de fluidos IV. La dosis recomendada es de 25-50 mlg/kg a pasar entre 5 y 15 minutos. 3.1.3.2. Manejo de la Hipermagnesemia. .Perfundir suero salino 500 ml. para mantener PVC entre 8-10 cm H20. Administrar furosemida 20-40 mgr. IV. .En caso de alteraciones ECG administrar 10 ml. de Gluconato

Calcico IV. Hay que tener las siguientes precauciones: En caso de insuficiencia renal, hay que dializar. La furosemida, adems de depleccin de volumen puede provocar hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, alcalosis metablica, calambres musculares, anorexia, astenia, sordera, cefaleas, mareos, vmitos y elevacin de la urea y creatinina. En el mercado, existen los siguientes preparados comerciales: Seguril (ampollas de 2 ml con 20 mgr. de furosemida). y Calcium Sandoz (gluconato calcico al 10%) en ampollas de 5 ml con 0,45 mEq/ml.