Electrocardiograma para el mdico general

Anatoma del Sistema de Conduccin

A continuacin veremos el sistema de conduccin especfico del corazn.

Adems de las estructuras valvulares y musculares el corazn presenta un tejido especializado compuesto por:

El Nodo Sinusal: est situado en el techo de la aurcula derecha.

El Nodo auriculoventricular (AV): est localizado en la aurcula derecha muy cerca de la implantacin de la valva tricspide.

El Haz de His: que se dirige desde el ndulo AV hasta la profundidad de la pared ventricular. Sus ramificaciones ms distales forman la red subendocrdica de Purkinje.

Al analizar un ECG se tendr en cuenta:

Ritmo. Frecuencia. Intervalo PR. Onda P. Complejo QRS. Onda Q. Segmento ST. Onda T.

 Intervalo QT. Onda U.

Ritmo

El ritmo debe ser regular (sinusal) para lo cual debe tener ciertas caractersticas:

Debe existir 1 onda P antes del QRS. El eje debe estar entre 0 y + 90.

Frecuencia

La velocidad de registro en el papel electrocardiogrfico es, por comn, de 25 mm/seg (25 cuadrados pequeos o 5 grandes, en un papel reticulado). A un minuto corresponden 300 cuadrados grandes por lo que se puede dividir 300 por el nmero de cuadrados que existe entre dos ondas R para calcular la frecuencia.

La frecuencia cardiaca normal vara de acuerdo a la edad de la siguiente manera:

Recin nacido: 110-150 latidos por minuto. 2 aos: 85-125 latidos por minuto. 4 aos: 75-115 latidos por minuto. 6 aos: 65-100 latidos por minuto. >6 aos: 60-100 latidos por minuto.

Intervalo PR

El intervalo PR es el espacio medido entre el "inicio" de la onda P y el "inicio" del QRS. Su valor vara desde 0,08 seg hasta 0,18 seg. Fisiolgicamente representa el retraso del impulso desde las aurculas al pasar por el ndulo AV.

Causas de prolongacin del intervalo PR

Las causas pueden ser: Bloqueo AV. Cardiopata isqumica.

Intoxicacin digitlica. Enfermedad reumtica aguda.

Causas de acortamiento del intervalo PR

Las causas pueden ser:

WPW. Extrasstoles originadas en la parte baja de la aurcula o en el ndulo AV. Hipertensin arterial.

Onda P

Representa la despolarizacin (activacin) auricular. La duracin aproximada de la onda P no excede los 0,10 seg. La altura de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades. El ancho mide menos de 3 mm.

Alteraciones de la onda P

Onda P ancha y mellada (P mitral): corresponde a la tpica onda P de la enfermedad mitral aunque tambin puede verse en la insuficiencia ventricular izquierda crnica. Onda P amplia y punteaguda (P pulmonale): corresponde a una dilatacin de la aurcula derecha y se observa en el cor pulmonale, insuficiencia o hipertrofia ventricular derecha, estenosis pulmonar. Onda P invertida: la onda P aparece negativa en derivaciones que, habitualmente, es positiva (I, II y aVF), y positiva en las que es negativa (aVR). La inversin de la onda P se observa en las arritmias supraventriculares y en el situs inversus.

Complejo QRS

Representa la despolarizacin (activacin) ventricular. Nomenclatura : Si la 1 onda es "negativa" se llama onda "q". Si la 1 onda es "negativa y grande" se llama "QS". Si la 1 onda es "positiva" se llama onda "r". Tras una onda "r" la siguiente onda "negativa" se llamar onda "s". Si hay detrs otra onda "positiva" se llamar onda "R" y la siguiente "negativa" "S". La duracin del QRS vara con la edad siendo de un valor aproximado de 0,06 seg. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final del QRS generalmente la medicin se hace en V5 - V6. La altura no debe ser menos de 10 mm ni ms de 25 mm.

Voltaje anormal del complejo QRS: las alteraciones del voltaje del QRS se observan en las hipertrofias ventriculares. Duracin anormal del complejo QRS: las alteraciones de la duracin del QRS se observan en los bloqueos de rama completos e incompletos.

Onda Q
Suele estar presente en DI-DII -DIII y avF y casi siempre en V5-V6. La amplitud de la Q en aVF, V 5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm. La duracin de la onda Q es de 0,010 - 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg.

Onda Q anormal

La aparicin de una onda Q en las derivaciones donde normalmente est ausente, o un aumento de su profundidad o anchura puede indicar un infarto agudo de miocardio, que si es reciente, se acompaar de alteraciones del ST. Existen otras patologas no isqumicas que producen alteraciones de la onda Q como ser el WPW, miocardiopata hipertrfica, etc.

Segmento ST

Es el segmento que va desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Representa la repolarizacin ventricular. Es un segmento isoelctrico, es decir, discurre al mismo nivel que el segmento basal PR, o puede estar ligeramente elevado, no ms de 1-2 mm o algo descendido, no ms de 0,5 mm.

Elevacin anormal del segmento ST

La elevacin anormal del segmento ST se observa en las primeras fases del infarto de miocardio agudo y puede persistir por varios meses. Otras enfermedades en las que se puede observar son: miocardiopatas, pericarditis aguda, embolia pulmonar, hipercalcemia, y en algunos jvenes de raza negra en los que no implica anormalidad alguna.

Descenso anormal del segmento ST

Esta alteracin del segmento ST suele transcurrir conjuntamente con disminucin o inversin de la onda T. Se observa en la cardiopata isqumica, pericarditis, embolia pulmonar, enfermedad miocrdica, por efecto digitlico, sobrecarga ventricular, bloqueo completo de rama.

Onda T

Representa la repolarizacin del miocardio ventricular. Es normalmente asimtrica Es positiva en I, II, V3, V4, V5 y V6, est invertida en aVR y es positva o negativa en III, aVL, aVF, V1 y V2.

Elevacin anormal de la onda T

Se observa elevacin anormal de la onda T en los accidentes cerebrovasculares, en las primeras horas que siguen al infarto de miocardio, en la insuficiencia coronaria, en la hiperpotasemia.

Intervalo QT

Se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Indica la duracin total de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio ventricular. Para su valoracin exacta se utilizan tablas ya que vara mucho segn la frecuencia cardiaca, edad y sexo.

Alargamiento del QT

Se observa alargamiento patolgico del QT en la deplecin de potasio, hemorragia cerebral, hipotermia, hipocalcemia, isquemia de miocardio y puede corresponder a patologa hereditaria y asociarse as con eventos de muerte sbita.

Onda U

En ocasiones puede ser visible detrs de la onda T. Se piensa que es producida por la repolarizacin ventricular de las clulas de Purkinje.

Alteraciones en la formacin del impulso

Las alteraciones en la formacin del impulso pueden producirse en el ndulo sinusal o fuera de l, en focos ectpicos.

En el ndulo sinusal

Taquicardia sinusal. Bradicardia sinusal. Arritmia sinusal.

Impulsos originados en focos ectpicos

Extrasistolia supraventricular. Extrasistolia ventricular. Taquicardia paroxstica supraventricular. Aleteo auricular. Fibrilacin auricular, paroxstica o permanente. Fibrilacin ventricular.

ECG de taquicardia sinusal

Se observa un electrocardiograma de una taquicardia sinusal.

ECG de bradicardia sinusal

Electrocardiograma que muestra una bradicardia sinusal.

ECG de arritmia sinusal

Se puede observar arritmia sinusal en este electrocardiograma.

ECG de extrasstole supraventricular

El electrocardiograma muestra extrasstole supraventricular.

Pausa compensadora
Se puede observar pausa compensadora de las extrasstoles ventriculares.

Taquicardia sinusal

Se denomina taquicardia sinusal cuando el ritmo es sinusal y la frecuencia supera los 100 latidos por minuto, alcanzando incluso, los 200 latidos por minuto. La gnesis de la taquicardia sinusal se debe a un aumento del automatismo normal, por un incremento del tono simptico o una reduccin del tono vagal.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de taquicardia sinusal presenta las siguientes caractersticas: Onda P normal. El PR est acortado. El QT se acorta. El segmento ST puede estar infradesnivelado. La onda U se hace ms prominente. La onda T tiende a superponerse con la onda P del latido siguiente.

Causas

Durante el ejercicio, emociones, despus de la ingesta de alcohol, caf, t u otras infusiones. Drogas: estimulantes adrenrgicos (adrenalina) o, inhibidores del vago (atropina). Es una manifestacin frecuente en el curso de fiebre, hipertiroidismo, anemia, hipoxia, hipertensin, insuficiencia cardiaca, fstula AV, feocromocitoma, miocarditis, IAM.

Tratamiento

Corresponde al de la causa que lo est provocando reservndose el tratamiento farmacolgico para aquellos pacientes muy sintomticos o que se encuentran cursando un infarto de miocardio. Los betabloqueantes son los frmacos de eleccin, los cuales estaran contraindicados si el paciente cursa con una insuficiencia cardiaca.

Bradicardia sinusal

Se denomina bradicardia sinusal cuando el ritmo de origen sinusal tiene una frecuencia inferior a 60 latidos por minuto. Una frecuencia de hasta 35 latidos puede darse an en personas normales, como los atletas entrenados.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de bradicardia sinusal presenta las siguientes caractersticas:

Onda P normal y positiva en DII. PR normal ritmo sinusal normal. QRS normal. Slo vara la frecuencia.

Causas

Exagerado tono vagal. Afecciones no cardiacas: hipotiroidismo, hipertensin endocraneana, ictericia, desnutricin. Primeras horas del IAM. Drogas: digital, propranolol, B bloqueantes, bloqueantes clcicos.

Tratamiento

Si no hay descompensacin hemodinmica no requiere tratamiento especfico. Si existen sntomas se emplean atropina o simpticosmimeticos como el isoproterenol.

Arritmia sinusal

En condiciones normales, el ritmo sinusal es regular, la diferencia entre el PP ms largo y el ms corto no es superior a 0,12-0,16 seg. Por encima de este lmite se considera que existe arritmia sinusal.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de arritmia sinusal presenta las siguientes caractersticas:

Intervalo P-P superior a los 0,16 seg.

Causas

En su forma ms habitual guarda relacin con la respiracin, el ritmo se acelera durante la inspiracin y se enlentece con la espiracin, por ello se la considera una arritmia fisiolgica. Si la arritmia que no se modifica con la respiracin, es patolgica y se observa en la intoxicacin digitlica o en el bloqueo AV.

Extrasstole supraventricular

Se denomina extrasstole supraventricular a la arritmia con latidos anticipados de origen ectpico (fuera del ndulo sinusal). Las supraventriculares pueden tener su origen en las aurculas o en la unin AV.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de extrasstole supraventricular presenta las siguientes caractersticas:

Complejos QRS prematuros, anticipados, de configuracin y duracin normales, similares a los latidos sinusales. Cuando se originan en las aurculas se observa una onda P anormal la cual puede quedar enmascarada por coincidir con la onda T del latido precedente. Si el foco est en la unin AV, la onda P ser negativa en DII y positiva en aVR. Tras la extrasstole se observa una pausa de duracin algo superior a un ciclo normal, que se denomina compensadora. Las extrasstoles pueden presentarse en forma aislada o alternar con un latido sinusal lo que se denomina bigeminismo. La sucesin de dos latidos sinusales y una extrasstole se denomina trigeminismo. La sucesin de dos extrasstoles consecutivas se conoce como salva, y luego de tres se denomina taquicardia.

Causas

Consumo elevado de tabaco, alcohol o caf, ansiedad. Valvulopatas reumticas, enfermedad coronaria, hipertiroidismo, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). IAM lo que demuestra que el infarto se ha extendido a la aurcula.

Tratamiento

Sobre la causa que la provoc. Reduccin de consumo de tabaco, caf o alcohol. Administracin de sedantes. Digital, betabloqueantes, amiodarona, quinidina.

Extrasstole ventricular

Probablemente es la arritmia ms comn y se presenta tanto en individuos sanos como en cardipatas. Su mecanismo de produccin es por reentrada y, con menor frecuencia por un foco ectpico.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de extrasstole ventricular presenta las siguientes caractersticas:

Complejos QRS anticipados y de configuracin anormal, con una duracin superior a 0,11 seg. El segmento ST y la onda T se oponen al QRS. La onda P suele inscribirse simultneamente al complejo QRS y quedar enmascarada por ste. Las extrasstoles ventriculares estn seguidas de una pausa compensadora. Pueden presentarse aisladas, en ritmo bigeminado y en salvas de dos o ms. Tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivas constituyen, por definicin, una salva de taquicardia ventricular.

Causas

Es normal hallarla en individuos sanos. Pueden presentarse por el abuso del alcohol, tabaco, caf y los frmacos simpticomimeticos. Son frecuentes durante la anestesia, hipoxemia y trastornos electrolticos, en especial la hipopotasemia y la hipocalcemia. En cardiopatas: enfermedad coronaria, prolapso de vlvula mitral, miocardiopatas. Intoxicacin digitlica.

Tratamiento

Si el paciente no presenta ninguna cardiopata y se encuentra asintomtico no requieren tratamiento. Los antiarrtmicos se reservan para los casos con riesgo de muerte sbita. La lidocana es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las extrasstoles ventriculares durante la fase aguda del infarto de miocardio. Para el tratamiento crnico por va oral se utilizan la quinidina, la propafenona, la mexiletina o la amiodarona.

Taquicardia paroxstica supraventricular

Se denomina taquicardia paroxstica supraventricular a la sucesin rpida de tres o ms extrasstoles supraventriculares consecutivas. Su patognesis obedece a un mecanismo de reentrada o por aumento del automatismo. La duracin de las crisis es variable, desde unos segundos hasta varias horas.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de taquicardia paroxstica supraventricular presenta las siguientes caractersticas: Rpida sucesin de ondas P anormales, diferentes a las P sinusales. Frecuencia entre 150 y 200 latidos por minuto. Con gran frecuencia, la onda P no se puede reconocer en el ECG porque coincide con la onda P o la T del latido previo.

Causas

Cardiopata reumtica, isqumica o hipertensiva, tirotoxicosis. Intoxicacin digitlica (causa ms frecuente). Cor pulmonale crnico y el consumo excesivo de alcohol o tabaco.

Tratamiento

Masaje del seno carotdeo con la precaucin de auscultar el pulso carotdeo para descartar estenosis. Propranolol, quinidina o procainamida. Cardioversin elctrica (si no responde a las primeras medidas farmacolgicas). Terapia crnica: digital, amiodarona, verapamilo.

Aleteo auricular

Es una de las arritmias ms frecuentes y a menudo evoluciona de manera espontnea hacia la fibrilacin auricular. Suele presentarse en cardiopatas que cursan con dilatacin auricular.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de aleteo auricular presenta las siguientes caractersticas:

Frecuencia superior a 300 latidos por minuto. Ondas anchas y regulares (ondas F), que distorsionan la lnea de base, confirindole un aspecto en diente de sierra sobre todo en DII, DIII y aVF. QRS normales.

Causas

Suele asociarse a cardiopata isqumica, cor pulmonale y enfermedad valvular reumtica. Otras causas: Tirotoxicosis, alcoholismo, pericarditis, miocardiopatas y la comunicacin interauricular.

Tratamiento

Digital para disminuir la frecuencia ventricular y mejorar el gasto cardiaco. Cardioversin elctrica en casos graves. Profilaxis: digital, flecainida, quinidina o amiodarona.

Fibrilacin auricular

Es una arritmia muy frecuente en los pacientes gerontes, en los que tiende a ser crnica y permanente.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de fibrilacin auricular presenta las siguientes caractersticas:

Ondas f, que son irregulares y tienen una frecuencia que oscila entre 400 y 600 latidos por minuto. Morfologa del QRS normal con distancia entre ellos variable.

Causas

Pacientes sanos. Cardiopatas: enfermedad valvular, cardiopata hipertensiva y la insuficiencia cardiaca. Hipertiroidismo, cor pulmonale, miocardiopata, prolapso de vlvula mitral.

Tratamiento

Cardioversin elctrica si hay descompensacin hemodinmica. Previo anticoagulacin. Digital endovenoso, amiodarona.

Fibrilacin ventricular
La fibrilacin ventricular es una forma de paro cardiaco en el que la activacin ventricular se realiza de forma desorganizada y parcelar con mltiples movimientos de reentrada. No existe actividad mecnica til.

Su causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio. Su nico tratamiento eficaz consiste en la desfribrilacin elctrica.

Alteraciones en la conduccin del impulso

Bloqueos auriculoventriculares

Los bloqueos auriculoventriculares son un tipo de arritmias que estn originados en la alteracin en la conduccin del impulso. Pueden clasificarse en tres tipos:

Parcial de primer grado. Parcial de segundo grado. Completo.

ECG de bloqueo auriculoventricular I

Se observa bloqueo de primer grado con alargamiento del intervalo PR.

ECG Mobitz I
La imagen muestra bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I.

ECG Mobitz II

Se observa bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II.

ECG bloqueo auriculoventricular completo

La imagen muestra bloqueo auriculoventricular completo.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Se trata de un retardo a nivel del nodo auriculoventricular, que supera los lmites mximos fisiolgicos.

Electrocardiograma

El electrocardiograma de bloqueo auriculoventricular I presenta la siguiente caracterstica:

Prolongacin del intervalo PQ por encima de 0,20 segundos.

Causas

Empleo de glucsidos cardiacos, pero no se considera signo de toxicidad, a menos que el PQ, supere los 0,26 segundos. Fiebre reumtica, infartos diafragmticos, cardiopatas congnitas.

Tratamiento

Cuando se halla ligado a la digital, debe suspenderse la droga y reevaluar la dosis adecuada.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Se describen dos variantes: Tipo Mobitz I y tipo Mobitz II.

Mobitz I

Es la forma ms comn. Cada estmulo auricular encuentra una dificultad creciente para atravesar el nodo AV.

Electrocardiograma

El electrocardiograma Mobitz I presenta la siguiente caracterstica:

Prolongacin del intervalo PQ, hasta que una onda P no es conducida, porque no puede penetrar en la unin AV.

Causas

Iguales causas que en el bloqueo de primer grado, pero en el caso particular de los pacientes que estn recibiendo digital, esta situacin implica toxicidad.

Tratamiento

Suspensin de digitlicos.

Mobitz II

En este tipo de bloqueo la unin AV claudica en la conduccin del estmulo que le llega desde las aurculas, de una manera intermitente.

Electrocardiograma

El electrocardiograma Mobitz II presenta la siguiente caracterstica:

Los PQ tienen una duracin que no se modifica, pero bruscamente una orden sinusal deja de transmitirse a los ventrculos y, por consiguiente, la onda P no es seguida por qRS.

Causas

Se asocia a enfermedad orgnica. IAM de cara anterior Enfermedades del miocardio.

Tratamiento

Implante de marcapaso definitivo.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo

En estos casos, todos los estmulos auriculares estn bloqueados en la unin AV.

Electrocardiograma

El ECG bloqueo auriculoventricular completo tiene las siguientes caractersticas:

Onda P con frecuencia normal. Ondas P completamente disociadas del complejo qRS cuya frecuencia es ms lenta.

Causas

Congnitas Asociadas a cardiopata congnita. Coexistente con cardiopatas adquiridas (infarto y miocarditis). Otras: ciruga intracardiaca, intoxicacin digitlica severa.

Tratamiento

Marcapaso.

Angina de pecho

La angina de pecho se define como el dolor, opresin o malestar, por lo general torcico cuya causa es la isquemia miocrdica.

Durante el episodio de angina de pecho se produce la prdida de equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.

La isquemia miocrdica puede manifestar en 2 formas:

Brusca o aguda; como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita. Estable; como sucede en la angina de pecho estable.

Las causas por las que se produce isquemia miocrdica son:

Aterosclerosis. Espasmo coronario (relacionado con al angina de Prinzmetal). Alteracin en la regulacin de la microcirculacin coronaria.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la angina de pecho pueden clasificarse en modificables, no modificables y de otro tipo.

Cuadro clnico

En el cuadro clnico se describen 3 presentaciones de la angina de pecho:

1.Angina de pecho estable o Angina de Heberden. 2.Angina de Prinzmetal. 3.Angina inestable.

Factores de riesgo
En la tabla podemos observar los factores de riesgo coronario.

Dolor
La imagen muestra la correlacin del rea de isquemia, su arteria nutricia y la irradiacin del dolor perifrico.

ECG
Se observa angina de Prinzmetal. Elevacin del segmento ST durante el dolor.

Angina de pecho estable o angina de Heberden

Una de las presentaciones de la angina de pecho es la angina de pecho estable o Angina de Heberden1

Durante el episodio de angor el paciente presenta sensacin de dolor u opresin relacionado con el esfuerzo con una duracin de 3 a 5 minutos. El dolor desaparece con el reposo o vasodilatadores coronarios.

Epidemiologa

Incidencia: 0,83% por mil habitantes en pacientes que tienen entre 30 y 70 aos. Mortalidad: 1,6-3,3%.

Cuadro clnico

Dolor: puede representarse en cualquier rea del trax e incluso irradiarse al epigastrio o cuello. No es inusual que se manifieste como dolor dorsal o mandibular. Respuesta a nitritos sublinguales: si el dolor cede con este frmaco probablemente sea de origen coronario sin olvidar que la nitroglicerina tambin mejora el dolor provocado por espasmo de la musculatura lisa en afecciones predominantemente esofgicas. Si no existe la respuesta esperada se pensar en la posibilidad de un infarto agudo de miocardio.

Examen fsico

Durante el perodo anginoso se puede auscultar un IV ruido que puede estar, o no, acompaado por un soplo diastlico de regurgitacin por insuficiencia mitral el cual desaparece cuando cede el dolor.

El ECG en el momento de la crisis anginosa puede mostrar:

Descenso del segmento ST (lesin subendocrdica). Elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica). Inversin de la onda T (isquemia subepicrdica).

Diagnstico diferencial

El dolor precordial puede ser la manifestacin de varios procesos patolgicos. Patologas de rganos intratorcicos no cardiovasculares: Pulmn: embolia o infartos pulmonares, hipertensin pulmonar grave, neumotrax, pleuritis, neumona u otras infecciones.

Patologas de rganos intratorcicos cardiovascularres: pericarditis, infarto, otras anginas, aneurismas. Patologas de rganos extratorcicos. Osteomuscular: lesin costal, neuralgia de los nervios intercostales, osteocondritis, artritis, sndrome del escaleno. Digestivo: esofagitis, lcera gastroduodenal, colecistitis, reflujo gastroesofgico, hernias.

Angina de Prinzmetal

Este tipo de angina aparece durante el reposo y se acompaa de sntomas neurovegetativos como palidez y diaforesis conjuntamente con un cuadro de temor o angustia. El dolor tiene una duracin de 5 a 10 minutos.

El ECG registrado durante la crisis de dolor habitualmente presenta elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) que desaparece cuando el dolor cede.

Angina inestable

La angina inestable se produce por la ruptura de una placa aterosclerosa coronaria ponindose en marcha la cascada de la coagulacin lo que genera vasocronstriccin coronaria responsable del dolor y la formacin de un trombo. Inmediatamente se pone en funcionamiento el sistema de fibrinolisis que, de tener xito, produce la lisis del trombo; de lo contrario progresa la isquemia.

Diagnstico

El diagnstico de la angina de pecho se basa en los estudios y exmenes que se mencionan a continuacin.

Exmenes de rutina

Hemograma, glucemia, urea y creatinina, ionograma, pruebas de funcin heptica.

Enzimas

Principalmente CK-MB o troponina.

Perfil lipdico

Colesterol total, HDL, LDL, TG y lpidos.

Electrocardiograma

En el electrocardiograma se debern observar los siguientes elementos:

Alteraciones en el segmento ST y en la onda T. Bloqueo de rama izquierda o hemibloqueos. Hipertrofia ventricular izquierda: la hipertrofia prevalece en pacientes con HTA, estenosis artica o cardiopata hipertrfica.

Estos cambios son inespecficos ya que pueden existir alteraciones en el ECG en pacientes sin enfermedad coronaria.

Radiografa de trax

En este estudio se puede observar:

Cardiomegalia. Calcificaciones del rbol coronario o de la aorta ascendente.

Exmenes especializados

Entre los exmenes especializados podemos mencionar:

Electrocardiograma de esfuerzo. Imgenes de medicina nuclear. Ecocardiograma. Mediante el ecocardiograma se evala la funcin ventricular izquierda con o sin isquemia. Angiografa coronaria.

Electrocardiograma de esfuerzo
Se observa isquemia subendocrdica durante una prueba de esfuerzo.

Desnivel del ST
Prueba de esfuerzo positiva. Descenso del segmento ST.

Ecocardiograma
La imagen muestra un ecocardiograma doppler color.

Funcin ventricular
Se observa una ventriculografa isotpica (MUGA) diagnstica.

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Electrocardiograma de esfuerzo

En el electrocardiograma de esfuerzo se considera un resultado significativo cuando el desnivel del ST es mayor de 1 mm y se asocia a dolor precordial. Se aconseja su realizacin en aquellos pacientes con ECG normal pero que se mantiene alta sospecha de enfermedad coronaria.

Imgenes de medicina nuclear

Imgenes de medicina nuclear

La marcacin con Tecnecio 99 o Talio 201 es til para el estudio de la perfusin miocrdica. Por su alto costo se indicar en pacientes que no pueden realizar la prueba de esfuerzo o aquellos que presentan bloqueo completo de rama izquierda o sndrome de WPW. La sensibilidad y la especificidad de este examen son del 83 y el 88% respectivamente.

Angiografa coronaria

La angiografa coronaria mediante la opacificacin del ventrculo izquierdo y de las arterias coronarias y el cateterismo cardiaco permite el anlisis de la funcin ventricular y el grado y la extensin de las lesiones coronarias para decidir una conducta teraputica.

Tratamiento

El tratamiento de la angina de pecho en todas las formas de presentacin se basar en:

Tratamiento de enfermedades concomitantes que puedan influir sobre los eventos coronarios. Reduccin de los factores de riesgo coronario. Tratamiento no farmacolgico. Tratamiento farmacolgico. Ciruga.

Enfermedades concomitantes

Las enfermedades capaces de aumentar la demanda de oxgeno o reducir el aporte del mismo, con la eventual inestabilizacin del cuadro coronario son: Anemia. Obesidad marcada. Fiebre. Tirotoxicosis. Infecciones. Taquicardia. Drogas: isoproterenol, cocana y anfetaminas.

Reduccin de los factores de riesgo coronario

Los factores de riesgo coronario ms importantes son:

Hiperlipidemia: se deber mantener un valor de colesterol inferior a 200 mg/dL, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) por debajo de 130 mg/dL y las HDL por arriba de 40 mg/dL. Hipertensin arterial: se deber mantener una tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg. Tabaco: se deber suspender el hbito. Suspensin de frmacos: se indicar la suspensin se anticonceptivos en las mujeres. Diabetes: se deber tener un control estricto en pacientes diabticos.

Tratamiento no farmacolgico

Ejercicio: es recomendable en pacientes obesos o con intenso stress. Dieta: se indicarn preferentemente dietas vegetarianas.

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos utilizados para el tratamiento de la angina de pecho son:

Nitratos

Las funciones de los nitratos a nivel cardiovascular son:

Producen dilatacin de las estenosis de los vasos epicrdicos. Contrarrestan el espasmo y la disminucin del flujo coronario. Disminuyen la precarga.

La droga de eleccin es la nitroglicerina sublingual.

Betabloqueantes

Las funciones de los betabloqueantes a nivel cardiovascular son:

Disminuyen el consumo de oxgeno miocrdico actuando sobre la disminucin de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y la postcarga. Bloquean los efectos del stress.

Calcioantagonistas

Las funciones de los calcioantagonistas a nivel cardiovascular son:

Disminuyen la contractilidad y producen vasodilatacin. Disminuyen el consumo de oxgeno y producen vasodilatacion coronaria.

Los calcioantagonistas utilizados son La nifedipina y la amlodipina actan sobre el tejido vascular. El verapamil tiene un efecto inotrpico negativo. El diltiazem tiene acciones intermedias entre los anteriores. Se indicar en los pacientes que tienen contraindicacin de betabloqueantes.

Medicacin antiplaquetaria

Se indicar aspirina o ticlopidina para evitar la formacin de trombos.

Ciruga

Se indicar la revascularizacin coronaria percutnea o quirrgica en pacientes que no responden al tratamiento mdico.

Efectos de los frmacos antianginosos

En la tabla se presentan los efectos de los frmacos antianginosos.

Infarto agudo de miocardio

Definicin

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la manifestacin grave de la isquemia miocrdica producida por la lesin o ruptura de una placa atermatosa intracoronaria y la formacin de un trombo oclusivo. La lesin necrtica puede comprometer todo el grosor parietal (infarto transmural) o una parte del mismo (infarto subendocrdico). Existe un desequilibrio entre el aporte y la demanda de flujo sanguneo por parte de los tejidos.

Fisiopatologa

La rotura de la placa es probablemente la circunstancia que desencadena el infarto. Se produce exposicin del colgeno a la accin de las plaquetas provocando su activacin, la formacin de agregados y la liberacin de sustancias vasoactivas que, como el tromboxano, inducen espasmo y contribuyen a la oclusin del vaso.

Etiologa

Aterosclerosis: presente en el 90% de los casos. Se caracteriza por un engrosamiento lipomatoso y fibrosante de las capas ntima y media de las arterias de la macrocirculacin.

No aterosclertica: estas causas se clasifican en alteraciones: o Apritales: arteritis, colagenopatas, angina de Prinzmetal, enfermedad de pequeos vasos, enfermedad de Kawasaki. o Luminales. o Extraparietales.

o Otros.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo coronario se dividen en:

Factores no modificables: edad, sexo, raza, antecedentes familiares. Factores modificables mayores: tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensin arterial. Factores modificables menores: dislipemias, sedentarismo, personalidad, hiperuricemia, obesidad.

Complicaciones del infarto

Complicaciones elctricas: extrasistolia ventricular, bradicardia y taquicardias sinusales. Complicaciones mecnicas: insuficiencia cardiaca (es un signo de mal pronstico), shock cardiognico, rotura del miocardio, aneurisma. Otras complicaciones: pericarditis, tromboembolismo de pulmn (observado antes de que se comenzaran a usar los trombolticos).

Diagnstico

Cuadro clnico

Dolor: retroesternal, de tipo opresivo con irradiacin al dorso, mandbula, miembro superior izquierdo o abdomen.

 Nuseas y vmitos. Sudoracin fra. Palidez.

Electrocardiograma

Las caractersticas electrocardiogrficas del infarto son:

Supradesnivel cncavo del segmento ST-T (fase de lesin). Inversin de la onda T (fase de isquemia). Ondas Q patolgicas (fase de necrosis).

Las derivaciones electrocardiogrficas que muestran onda Q, elevacin del segmento ST e inversin de la onda T orientan sobre la localizacin del infarto lo cual tiene importancia pronstica: los infartos derechos tienen peor pronstico ya que suelen complicarse con shock cardiognico, aneurismas ventriculares y trastornos graves de la conduccin. Un ECG normal no excluye el diagnstico de IAM; se debe repetir en 2 a 4 horas y cuando recurra el dolor o la presencia de arritmias. El bloqueo de rama izquierda y el antecedente de infarto previo dificultan el diagnstico.

Caractersticas electrocardiogrficas del infarto

Caractersticas electrocardiogrficas del infarto

Caractersticas electrocardiogrficas del infarto

Localizacin del infarto

Localizacin del infarto

Localizacin del infarto

Localizacin del infarto

Localizacin del infarto

Laboratorio

Hemograma: se puede observar leucocitosis. VSG: acelerada.

Enzimas Los cambios enzimticos observados en el infarto agudo de miocardio son:

 CPK: que se eleva a las 6-8 horas. ASAT: que se eleva a las 8-12 horas. LDH: que se eleva a las 24-48 horas. CK-MB: es ms especfica del infarto agudo de miocardio (VN: 1-2%). Aparece en el plazo de 4 h desde el comienzo de los sntomas, alcanza sus niveles mximos entre 12 y 24 h y la elevacin media de su actividad es de 1 a 3 das. Troponina: existen dos formas de Troponina: o Troponina T: es cualitativa y su resultado se informa como positivo o negativo. o Troponina I: es cuantitativa. Ambas comienzan a elevarse entre las 3 a 6 horas despus del infarto y se normalizan a los 5-15 das.
Evolucin enzimtica en el curso de un infarto agudo de miocardio.

Diagnstico por imgenes

Radiografa de trax: se evala la silueta cardiaca y la presencia de congestin pulmonar o edema pulmonar, as como patologas pulmonares subyacentes.

Coronariografa: Mediante la coronariografa se puede evaluar el estado de las arterias coronarias y precisar las obstrucciones de las mismas. En la fase aguda del infarto, la coronariografa slo est indicada en los pacientes con angina postinfarto sin respuesta satisfactoria al tratamiento farmacolgico y en aquellos con complicaciones mecnicas graves en los que se considera el tratamiento quirrgico o la angioplasta.

Coronariografa

Coronariografa

Gammagrafa con Tecnecio99: las indicaciones de la gammagrafa estn reservadas para los casos en que el diagnstico electrocardiogrfico no es posible (bloqueo de rama izquierda, necrosis antigua).
Gammagrafa
Gammagrafa con pirofosfato de tecnecio en un paciente con infarto agudo de miocardio anterolateral, desde la proyeccin anterior. Se observa la imagen de las costillas y el esternn y, al lado de ste, una zona de captacin intensa correspondiente a la regin del miocardio infartada.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial del infarto agudo de miocardio se realizar con las siguientes patologas:

Dolores torcicos Aneurisma disecante. Pericarditis. Tromboembolismo de pulmn. Neumotrax espontneo. Enfisema mediastnico.

 Esofagitis.

Sndromes abdominales Perforacin. Colelitiasis. Colecistitis. Pancreatitis.

Diagnstico diferencial del dolor del infarto de miocardio.

Diagnstico diferencial del dolor del infarto de miocardio

Dolor

Infarto de miocardio

Pericarditis

Aneurisma disecante Intenso desde el comienzo, terebrante, cambiante Hipertensin arterial Asimetra de pulsos Sobrecarga izquierda

Tromboembolismo de pulmn Retroesternal pleurtico

Contnuo, Variable con la retroesternal, respiracin irradiado al brazo Angina Resfriado o infeccin reciente Frote pericrdico Elevacin ST difuso

Antecedentes

Tromboflebitis, ciruga Cuarto ruido derecho BRHH, sobrecarga derecha Gammagrafa pulmonar

Exploracin fsica ECG Otros exmenes diagnsticos

Cuarto ruido Ondas Q Enzimas

Ecocardiograma Aortografa

Tratamiento farmacolgico

Vasodilatadores Calcioantagonistas Anticoagulantes Antiagregantes Trombolticos de predominio plaquetarios

venoso Nitritos -bloqueadores Esmolol Diltiazem HBPM Ticlopidina Activador del plasmingeno tisular recombinante (rTPa) Tenecteplase (TNK-TPa) Verapamilo Heparina no fraccionada AAS Estreptoquinasa

Propranolol Metoprolol

Amlodipino

Clopidogrel Inhibidores gpIIb/IIIa

Indicaciones de Beta bloqueantes

Indicaciones de Beta bloqueantes

Clase I: Todos los pacientes con IAM sin contraindicacin para recibir estos frmacos.

Clase IIb: IM sin onda Q.

Clase III: Pacientes con insuficiencia ventricular izquierda moderada o severa u otras contraindicaciones para el tratamiento con bloqueadores de los receptores beta.

Tratamiento quirrgico

Indicaciones de angioplasta coronaria transluminal percutnea (ACTP)

Indicaciones de angioplasta coronaria transluminal percutnea (ACTP)

Clase I: Como alternativa a la terapia tromboltica nicamente si se practica en forma oportuna por individuos expertos en el procedimiento y apoyados por personal con experiencia en centros de alto volumen.

Clase IIa: Como estrategia de reperfusin en pacientes que son candidatos para la tromblisis pero que tienen contraindicacin de la terapia tromboltica por el riesgo de hemorragia.

Clase IIb: Como estrategia de reperfusin en pacientes que no califican para la terapia tromboltica por razones diferentes de la contraindicacin por el riesgo de hemorragia.