URGENCIAS NEUROLGICAS

Dra. Fdez-Vzquez SUHospital Cabuees Mayo 2011

EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA

1-

funciones superiores 2 -pares craneales + pupilas + campimetra por confrontacin 3-fuerza, tono y trofismo extremidades 4-sensibilidad superficial 6-reflejos 7-dismetrias 8-estacin pie y marcha

COMA

El gran reto

INTRODUCCIN
Descripcin

detallada de la respuesta a los diferentes estmulos corto plazo puede producir la muerte o dejar lesiones irreversibles DE RPIDA Y CORRECTA ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPETICA

PRECISA

CONCIENCIA NORMAL
Clara Clara

percepcin de uno mismo percepcin del propio entorno adecuada a estmulos sueo-vigilia

Respuesta

Alternancia

DEFINICIONES
SOMNOLENCIA -tendencia sueo -respuesta rdenes simples y complejas -respuesta dolor OBNUBILACIN - respuesta rdenes verbales simples - respuesta dolor ESTUPOR - respuesta dolor COMA - ausencia de respuesta o inadecuada

TIPOS DE COMA
ESTRUCTURAL -sbito -profundo -progresivo -focalidad -fondo ojo patolgico -asimetra mv ocular -ROC y ROV patolgicos -asimetras motoras -asimetras tono

METABLICO -progresivo -superficial -fluctuante -sin focalidad -fondo ojo normal -mv oculares errticos -ROC y ROV normales -no asimetras

OBJETIVO
1-

diferenciar origen estructural del anatmico situar el nivel de la lesin

2-

DETECTAR SITUACIONES QUE REQUIERAN ACTUACIN INMEDIATA

EXPLORACIN
1 2 3-

Estado de conciencia Respuesta pupilar

Prpadeo, posicin de reposo y movimientos oculares Patrn respiratorio Respuesta motora

4 5-

ESTADO DE CONCIENCIA
Somnolencia Obnubilacin Estupor

alt. hemisfrica alt. dienceflica

Coma

profundo

alt. tronco

RESPUESTA PUPILAR

qu mirar ?

1- Tamao 2- Simetra 3- Respuesta a luz 4- Respuesta dolor

isocrica s +miticas + normoreactivas = metablica / diencfalo isocricas + miosis puntiforme +arreactiva=protuberancia isocricas + intermidias + arreactivas=mesencfalo mitica unilateral + reactiva= herniacin transtentorial precoz/ sd Horner / hipotlamo o bulbomedular isocrica + midritica + arreactiva= bulbar o anoxia midriasis arreactiva unilateral= herniacin uncus con alt III par homolateral / HSA

PARPADEO
Integridad Si

tronco

ojos cerrados = facial intacto = porcin inferior protuberancia

Si

ptosis palpebral = lesin homolateral del III par craneal *** reflejo corneal = lesiones protuberanciales bajas o mesenceflicoprotuberanciales

POSICIN EN REPOSO
Lesiones

hemisfricas ------ miran lado lesionado------contrario hemiparesia talmicas y protuberanciales / y epilepsia focal-------miran lado contrario lesion------homolateral a hemiparesia

Lesiones

MOVIMIENTOS OCULARES
ROC

normalidad en tronco y sistema oculomotor

ROV

normalidad cortical y tronco

PATRN RESPIRATORIO
Respiracin

Cheyne-Stokes = diencfalo o hemisferica bilateral estructural o metablica neurgena central = mesencfalo / protuberancia alta / hipoxemia o acidosis grave apnustica = protuberancial baja de Biot o atxica = lesin bulbar

Hiperventilacin

Respiracin Respiracin

RESPUESTA MOTORA
Rigidez

descorticacin - hemisfrica difusa o dienceflica - flexin y aproximacin MMSS + extensin MMII descerebracin - tronco -extensin + aproximacin + rotacin interna MMSS con extensin inferiores

Rgidez

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia Analtica Gasometra

por tira reactiva

arterial Sedimento con txicos EKG TAC Puncin lumbar etc

TRATAMIENTO
1- va areasi Glasgow < 8 ----- intubar 2- va venosa 3-monitorizacin de EKG y FR continua 4- pulsioximetra 5- toma TA y T cada 2 horas 6-sondaje vesical + medicin diuresis 7-SNG

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
COMA

CAUSA DESCONOCIDA

---Naloxona ---Tiamina ( Benerva) ---Glucosa ---Flumazenilo ( anexate)

 COMA

CAUSA CONOCIDA

****** Si hipertensin intracraneal -diurtico osmtico ( manitol) -corticoides ( dexametasona) -omeprazol -hiperventilacin mecnica(PaCCO2 28-35 mmHg) -barbitricos para inducir coma

CRISIS EPILPTICAS
estas s que impresionan!!!

DEFINICIN
Episodios

limitados causados por una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas corticales que provocan una descarga elctrica sincrnica

CLASIFICACIN
Crisis parciales o focales -simples -complejas -parciales secundariamente generalizadas Crisis generalizadas -ausencias (petit mal) -mioclnicas -clnicas -tnicas -tnico-clnicas(grand mal) -tonicas

STATUS EPILEPTICUS
Repeticin

sucesiva de crisis epilticas sin recuperacin del estado de la conciencia entre ellas o prolongacin de una crisis durante mas de 30 minutos

CONDUCTA DIAGNSTICA
Confirmar Identificar

crisis el tipo

- focal = secundaria a enfermedad orgnica cerebral - generalizada = idiopticas o metablicas

EL DIAGNSTICO ES CLNICO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

CRITERIOS DE INGRESO
Status

epilepticus Crisis reiteradas Crisis focales sin causa determinada Focalidad neurolgica tras una crisis generalizada Crisis secundaria a otros procesos

CRITERIOS DERIVACIN HOSPITALARIA EN EPILPTICOS

Autolesin

grave Existencia otras circunstancias mdicas Crisis > 10 minutos Segunda crisis sin recuperacin de una primera Crisis anormal a las suyas

TRATAMIENTO
MEDIDAS a)

GENERALES

va area permeable durante la crisis-- decbito supino perodo poscrticodecbito lateral izq * retirar prtesis y cuerpos extraos ** no colocar guedel ***aspiracin secreciones

 b)

ventimask 50 % c) proteccin sin inmovilizacin d ) TA, Fc y glucemia capilar e) va venosa perifrica f) si alcohlicos o desnutridos -sulfato de magnesio si hipoglucemia -glucosa +/- vitamina B1

CRISIS REFERIDA POR PACIENTE

C.generalizada,

sin antecedentes, expl normal-----------------alta -cta a NRL -asociar tto si existe peligro potencial VALPROATO DIFENILHIDANTOINA

 Crisis

generalizada, expl anormal o crisis focal----------------ingreso -VALPROATO -DIFENILHIDANTOINA

PACIENTE EN PERIODO POSTCRITICO

Sin

antecedentes ------------box 8 a 12 h conocido ---expl N-----------alta ----expl anormal-----ingreso focal----ingreso

Epilptico

Crisis

PACIENTE CON CRISIS

Crisis

generalizada 1-medidas generales 2- DIAZEPAM( valium) 10 mg diluidos ( 1 amp + 8 cc suero)= 2 cc / min 3-MIDAZOLAM*** ( 0,1 mg /kg peso) 4- si no hay respuesta, perfusin VALPROATO o DIFENILHIDANTONA

STATUS EPILEPTICUS EMERGENCIA!!!!!!!!!!!!!!!

Crisis

tonico-clnica generalizada > 3 min 3 crisis en 1 hora, con duracion > 5 min 1-MIDAZOLAM ( 0,1 mg/kg) 2-DIFENILHIDANTOINA ( 18 mg / kg) 3-VALPROATO***(15 mg /kg) 4-estudios con LEVETIRACETAM -C. parciales secundariamente generalizadas en monoterapia -c generales idiopticas

CRISIS POR ABSTINENCIA ALCOHLICA

Tnico-clnicas Entre

7 y 48 h ultima ingesta DIAZEPAM MIDAZOLAM

++++

ineficaz difenilhidantoina

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

son todos iguales ?

CONCEPTO
Aparicin

repentina dficit neurolgico enceflico, focal,causado por una enfermedad vascular

CLASIFICACIN
ACV

ISQUMICO

-AIT - infarto cerebral -estable ( 24h carotdeo / 72 vertebrobasilar) - progresivo o en evolucin

ACV

HEMORRGICO

CDIGO ICTUS
Procedimiento

actuacin EXTRAHOSPITALARIO Reconocimiento precoz sntomas Priorizacin de los cuidados + traslado inmediato hospital Actualmente en 4,5 horas Objetivos - disminuir tiempo actuacin -aumentar el tto con fibrinolisis - disminuir dependencia y mortalidad

EXPLORACIONES COMPLEMENTRIAS
Glucemia

por tira reactiva Hemograma Bioquimica Coagulacin EKG TAC PL ( sospecha HSA )

 LO

MAS IMPORTANTE ES LA EXPLORACION NEUROLGICA EXAHUSTIVA

NUNCA

OLVIDAR-------------------SI HAY SOPLOS CAROTDEOS

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

Cabecera a 30 Administrar O2 para sat >94% Aspirar secreciones y SNG si procede Dieta absoluta Via venosa Sondaje vesical si procede Medidas antiescaras Inhibidor bomba protones Si procede HBPM Tiamina (B1)-alcohlicos y desnutridos Tratamiento hipertermia (<37,5 C)

MANEJO HTA EN ACV

Presin

mmHg

arterial ideal en sanos 160-170/95-100

En

hipertensos 180-190/105-110 mm Hg

ACV ISQUMICO
NO

tratar 180-230/105-120 mm HG que se haga trombolisis < 185/110mmHg

Salvo

ACV HEMORRGICO
No

tratar cifras inferiores Pas 170 mmHg

FRMACOS
VA

ORAL ENALAPRIL ( 5mg /24 h) LABETALOL ( 100 mg / 12 h ) CAPTOPRIL ( 25 MG / 8 H) VIA VENOSA LABETALOL URADIPIL - Si Tad > 140 mmHG---NITROPRUSIATO

 Una

hipotensin en un ACV obliga a descartar un IAM, TEPA, sepsis, hipovelemia, hemorragia interna, diseccin de aorta.ect

MEDIDAS ANTIEDEMA CEREBRAL

Diurticos

osmticos ( manitol) Corticoides ( dexametasona) Hiperventilacin mecnica PaCO2 28-35 mmHG Tiopental sdico

CDIGO ICTUS
Paciente

con clnica deficit motor de menos de 4,5 horas Exploracion fsica y NRL completa Analitica bsica TAC craneal urgente Aviso urgente a NRL de guardia y adjunto de urgencias

INTOXICACIN ETLICA
ES UNA PATOLOGIA MDICA O UNA MEDICALIZACIN DE UN HABITO DE VIDA? sin duda patologa del sbado night

GENERALIDADES

90 % poblacin ha consumido alguna vez 10% son alcohlicos La edad de inicio de consumo en Espaa ronda apenas los 14 aos Problemtica social Problemas tanto por exceso como por defecto

INTOXICACIN ALCOHLICA
Nivel

sanguneo -cantidad -rapidez de ingesta -tiempo inicio consumo Depresor del SNC ** pero en pequeas cantidades estimula Tolerancia cruzada -BZD -barbitricos

MANIFESTACIONES CLNICAS POR NIVEL SANGUNEA DE ALCOHOL

Mg/dl espordico crnico 50-100 100-200 200-300 300-400 >500 Euforia Incoordinacin Locuacidad Disartria Ataxia Somnolencia Nistagmus Letargia Diplopia Agresividad Vmitos Lenguaje incoherente Coma Depresin respiratoria/muerte Poco efecto Cierta incoordinacin euforia Alt. emocionales y motoras leves Somnolencia Letargia, estupor, coma

MANEJO DE UNA INTOXICACIN AGUDA

Si

estuporoso o en coma-------------hacer dxd -hipoglucemia -TCE -broncoaspiracin -arritmias -cetoacidosis -convulsiones -ingesta frmacos o drogas

INTOXICACIONES LEVES

Diagnstico Vigilancia Hacer

evolutiva

glucemia capilar

INTOXICACIONES MODERADASSEVERAS
Glucemia

capilar Hemograma Bioquimica Coagulacin( alt heptica, inf severa) Ekg Rx trax TAC craneal Alcohol y txicos

 POR QU ES UNA URGENCIA MDICA?

Por

el potencial riesgo de muerte

evitar

la hipotermia!!!!!!!!!!!!!! Si coma o acumulo secreciones---intubar Colocar en posicin lateral de seguridad Lavado gstrico slo si alt importante nivel conciencia Si hipotensin arterialsueros Si hipoxemiaO2 endonasal

INTOXICACIN LEVE
Control Reposo Evitar

de constantes vitales en lugar tranquilo

el fro metabolizacin 7 g /h

Tiempo----ritmo

alcohol puro

INTOXICACIN GRAVE
Dieta

absoluta Lavado gstrico Vas venosas Monitorizacin Administracion de B1 ( benerva)---no utilidad demostrada, necesaria en pacientes alcohlicos para metabolizacin de la glucoss Si agitacin-VALIUM o MIDAZOLAM Valorar TAC

GRACIAS

BIENVENIDOS!!!!!

!!