Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 5: 325-328

ARTCULO CIENTFICO

Profilaxis de Nuseas y Vmitos Postoperatorios en Obesos Mrbidos Sometidos a la Gastroplastia por Laparoscopas. Estudio Comparativo entre Tres Mtodos *
Melissa Nespeca Mendes 1, Rosana de Souza Monteiro 1, Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins, TSA
RESUMEN Mendes MN, Monteiro RS, Martins FANC - Profilaxis de Nuseas y Vmitos Postoperatorios en Obesos Mrbidos Sometidos a la Gastroplastia por Laparoscopas. Estudio Comparativo entre Tres Mtodos.
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la combinacin de la ondansetrona y la dexametasona de forma ms eficaz que con el uso aislado de esas mismas medicaciones.
Descriptores: CIRUGA: gastroplastia; videolaparoscpica; COMPLICACIONES: nusea y vmito; ENFERMEDADES, Obesidad: mrbida

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las intervenciones quirrgicas baritricas videolaparoscpicas estn asociadas a la alta incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Esos eventos pueden conllevar a una significativa morbidez, aumentan el coste del ingreso y conllevan a la insatisfaccin de los pacientes. El objetivo de este estudio, fue comparar diferentes esquemas para la prevencin de nuseas y vmitos en el postoperatorio de gastroplastias videolaparoscpicas. MTODO: Estudio prospectivo hecho al azar con 77 pacientes sometidos a la gastroplastia videolaparoscpica. Fueron divididos en: grupo Cont, control (n = 19) sin administracin de cualquier antiemtico; grupo Dexa (n = 16) administrado dexametasona; grupo Onda (n = 20), ondansetrona; grupo Dexa + Onda (n = 22), asociacin de las dos ltimas medicaciones. Para todos los pacientes se aplic una anestesia estandarizada y una analgesia postoperatoria con morfina por va venosa. Se excluyeron del estudio aquellos que usaban protectores gstricos o antiemticos, como tambin portadores de hernia de hiato. Se registraron los datos demogrficos, duracin de la operacin, dosis de morfina usada y el aparecimiento de nuseas y vmitos en el postoperatorio inmediato (hasta seis horas). RESULTADOS: No hubo diferencia estadstica entre los grupos con relacin a los datos demogrficos y a las dosis de morfina usadas (One-way ANOVA). La incidencia de nusea y/o vmito en cada grupo fue: grupo Cont - 78,94%; grupo Dexa - 62,5%; grupo Onda - 50% y grupo Dexa + Onda - 18,8% (p = 0,0002). CONCLUSIONES: La incidencia de nusea y/o vmito postoperatorios en gastroplastia videolaparoscpica queda reducida con

INTRODUCCIN A pesar de la continua investigacin y del desarrollo de nuevos frmacos y tcnicas, las nuseas y los vmitos en el postoperatorio (NVPO) continan siendo frecuentes y contribuyen para aumentar los costes hospitalarios, retrasando las altas, exigiendo ingresos no esperados y acarreando un menor grado de satisfaccin de los pacientes 1 . El aparecimiento de NVPO como complicacin despus de la anestesia general, aparece principalmente en las primeras 24 horas y puede conllevar a la significativa morbidez, una vez que en operaciones abdominales, el aumento de la presin intraabdominal coloca en riesgo las suturas, aumenta la presin venosa central y aumenta el riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Los disturbios electrolticos y aumento de la presin intracraneal tambin pueden ocurrir. El esfuerzo para vomitar aumenta el dolor postoperatorio y acenta las respuestas autonmicas 1,2. La etiologa de los episodios de nuseas y vmitos puede estar relacionada con factores como el sexo, edad, peso, historial previo de NVPO, tabaquismo, miedo y ansiedad, dolor, hipotensin arterial y deshidratacin. La existencia de condiciones que afectan la juncin esfago-gstrica como la hernia de hiato y la obesidad, adems de la presencia de sangre y secreciones en el estmago, puede aumentar el aparecimiento de NVPO. La eleccin de la tcnica anestsica (opioides, xido nitroso, halogenados), el local y la duracin de la operacin tambin son factores importantes 2. Las gastroplastias videolaparoscpicas estn asociadas a la alta incidencia de nuseas y vmitos en el postoperatorio y el nmero de esos procedimientos ha aumentado progresivamente, por eso surge la necesidad de buscar alternativas para la prevencin de esos eventos no deseados en ese grupo de pacientes 3. Existen varias medicaciones usadas como profilcticos en el aparecimiento de nuseas y vmitos postoperatorios, entre las cuales incluimos: la dexametasona y la ondansetrona, ampliamente utilizadas. La ondansetrona, antagonista de los receptores serotoninrgicos (5-HT3), es particularmente til para el NVPO relacionadas con la estimulacin de las clulas enterocromafines
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* Recibido del CET/SBA del Hospital da Beneficencia Portuguesa de So Paulo / Centro de Salud Santa Rita, So Paulo, SP 1. ME3 del CET/SBA del Hospital da Beneficencia Portuguesa de So Paulo 2. Master y Doctor en Ciencias; Responsable del CET/SBA del Hospital da Beneficencia Portuguesa de So Paulo Presentado el 30 de enero de 2009 Aceptado para publicacin el 19 de mayo de 2009 Direccin para correspondencia: Dr. Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins Rua Dr. Diogo de Faria, 917/33 Vila Clementino 04037-001 So Paulo, SP E-mail: f.a.martins@uol.com.br

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MENDES, MONTEIRO Y MARTINS

gstricas por la sangre y ha sido la ms aceptada para la profilaxis en pacientes con ms factores de riesgo 2. La dexametasona, corticosteride con efecto antiemtico desconocido, tambin es muy usada en la prevencin de NVPO principalmente en la asociacin con otros frmacos 2. El objetivo de este estudio fue comparar la eficiencia de la dexametasona y de la ondansetrona, administradas aisladamente o asociadas, como profilaxis de nuseas y vmitos postoperatorios en pacientes obesos mrbidos. MTODO Despus de la aprobacin por parte del Comit de tica Mdica en Investigacin del Hospital Santa Rita (So Paulo-SP), participaron en este estudio clnico prospectivo, 77 pacientes, con edades entre los 20 y los 56 aos, ASA II, con ndice de masa corporal (IMC) 35 kg.m -2 , sometidos a la gastroplastia videolaparoscpica. Fueron excluidos los que usaban protectores gstricos o antiemticos y los portadores de hernia de hiato. Se realiz la distribucin aleatoria de esos pacientes en cuatro grupos, de acuerdo con el frmaco antiemtico administrado por va venosa despus de la induccin anestsica: grupo Cont (n = 19), control, sin la inyeccin profilctica de ningn frmaco antiemtico; grupo Dexa (n = 16), administrado Dexametasona en la dosis 0,1 mg.kg-1 de peso corporal corregido (PC) hasta un mximo de 10 mg; grupo Onda (n = 20), ondansetrona, 0,1 mg.kg-1 del PC hasta la dosis de 8 mg y grupo Dexa + Onda (n = 22), en que se asociaron esos dos frmacos en las dosis ya mencionadas anteriormente. En el quirfano, la monitorizacin consisti en: un electrocardioscopio, oxmetro de pulso, medicin automtica de la presin arterial no invasiva y capngrafo con analizador de gases inspiratorios y espiratorios. Despus de la puncin venosa perifrica y oxigenacin con O2 a 100%, se realiz la induccin anestsica, estandarizada para todos los pacientes, con fentanil (5 g.kg-1 del PC), propofol (2 mg.kg-1 del PC) y atracurio (0,5 mg.kg-1 del PC), y tambin el mantenimiento con remifentanil (0,1 a 0,3 g.kg-1.min-1 del PC) e isoflurano a 1% en mezcla de oxgeno y aire comprimido (1:1). La ventilacin controlada se efectu en un sistema con flujo de 2 L.min-1, volumen corriente de 8 a 10 mL.kg-1 (PC), FiO2 0,5 y una frecuencia respiratoria suficiente para mantener la fraccin expirada de CO2 en torno de 35 a 40 mmHg.

Como adyuvantes en la analgesia se usaron el cetoprofeno 100 mg y la dipirona 2g, despus de la induccin anestsica, adems de la morfina en la dosis de 0,08 mg.kg-1 de PC, treinta minutos antes del trmino de la operacin. Terminado el procedimiento se realiz el antagonismo del bloqueo neuromuscular con atropina y neostigmina y se procedi a la extubacin de los pacientes. Ellos fueron derivados a la sala de recuperacin postanestsica (SRPA), donde un anestesilogo que no saba a cul grupo pertenecan los pacientes, evaluaba peridicamente la presencia de nuseas y vmitos. Para los pacientes que presentaban esos efectos no deseados se utiliz como frmaco complementario el dimenidrato 50 mg. Los parmetros evaluados fueron los siguientes: datos antropomtricos de los pacientes, duracin de la operacin y dosis de morfina usada. Se registr incluso la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios en cada grupo. El anlisis estadstico de los datos antropomtricos, de la dosis de morfina y de la duracin de la operacin de los grupos estudiados fue efectuado por el test One Way ANOVA. La incidencia de NVPO en los pacientes de los cuatro grupos fue analizada por el test del Cui-cuadrado para la tendencia. RESULTADOS Los grupos fueron homogneos con relacin a la edad, ndice de masa corprea (IMC), tiempo quirrgico y dosis de morfina (Tabla I). El test One Way ANOVA utilizado no arroj diferencias estadsticas significativas entre ellos. Con relacin a la incidencia de nuseas y vmitos (Figura 1), se observ lo siguiente: grupo Cont (control) que present en las primeras seis horas del postoperatorio, una incidencia de un 78,94% de nuseas y vmitos; en el grupo Dexa (dexametasona) 62,50% de los pacientes present NVPO; en el grupo Onda (ondansetrona) la incidencia de NVPO fue de un 50% y en el grupo Dexa + Onda (asociacin dexametasona y ondansetrona) un 18,18%. Realizado el test del Cuicuadrado para la tendencia, se observ p = 0,0002, lo que indica que existe una tendencia lineal significativa entre el tratamiento administrado y la reduccin de la incidencia de nusea y vmito. Siendo que la asociacin dexametasona y ondansetrona presenta un mejor resultado que los dems tratamientos.

Tabla I - Datos Antropomtricos, Duracin de la Operacin y Dosis de Morfina

Parmetro / Grupo Edad (aos) IMC (kg.m ) Duracin de la operacin (min) Dosis de morfina (mg)
-2

Control 33,78 8,78 40 1,7 133,4 36,18 4,66 2,58

Dexametasona 35,31 7,92 40,71 5,02 122,5 38,73 4,87 2,09

Ondansetrona 38,2 9,89 43,99 5,19 153 45,86 3,35 2,92

Asociacin 37,45 9,37 42,57 5,91 151 49,54 4,66 2,17

p 0,41 0,12 0,11 0,21

Valores expresados en Promedio DP 326 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 59, No 5, Septiembre-Octubre, 2009

PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS EN OBESOS MRBIDOS SOMETIDOS A LA GASTROPLASTIA POR LAPAROSCOPAS. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE TRES MTODOS

Incidencia de Nuseas y Vmitos

80% 70% 60% 50%

62,50% 78,94%

40% 30% 20% 10% 0%

Grupo 1 Control Grupo 2 Grupo 3 Dexametasona Ondansetrona Grupo 4 Dexametasona y ondansetrona 18,18% 50%

Figura 1 - Incidencia Porcentual de Nuseas y Vmitos por Grupo

DISCUSIN Con relacin a los parmetros antropomtricos evaluados no hubo diferencia entre los grupos. Sabemos que existen correlaciones entre la obesidad y la mayor incidencia de nuseas y vmitos en el perodo postoperatorio. En ese estudio no hubo diferencia estadstica significativa entre los grupos en cuanto al promedio del ndice de masa corprea. De la misma forma, el promedio de edad de los pacientes no fue diferente entre los grupos. Individuos ms ancianos tienen una tendencia ms fuerte a presentar una mayor incidencia de nuseas y vmitos despus de ser sometidos a la anestesia en la intervencin quirrgica. La duracin de la operacin, otro factor determinante del aparecimiento de nuseas y vmitos en el postoperatorio, tampoco fue diferente entre los grupos. La etiologa de las nuseas y de los vmitos es multifactorial, relacionada con cuatro tipos de neurotransmisores: serotonina, dopamina, acetilcolina e histamina, que modulan la zona quimiorreceptora del gatillo localizada en el rea postrema 4. Los antiemticos estn clasificados de acuerdo con su accin sobre los receptores presentes en esa rea y normalmente actan solamente en uno de ellos, por lo tanto, la administracin aislada tal vez no sea la ms adecuada, siendo necesaria la asociacin de dos o ms frmacos para la obtencin de mejores resultados, hecho ese observado en este estudio con la asociacin dexametasonaondansetrona4-6. La ondansetrona es un antagonista de los receptores 5 HT3 y acta inhibiendo la serotonina liberada por las clulas enterocromafines del estmago. Esos receptores estn ubicados en las terminaciones de fibras
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aferentes que van por el vago hasta el rea postrema del ncleo del tracto solitario, que es el responsable por la emesis. En el caso de la dexametasona, y aunque su mecanismo no se conozca, se cree que ocurra por el antagonismo de prostaglandinas o por la reduccin de la secrecin de la serotonina intestinal. Se sugiere que, en la terapia de combinacin con otros frmacos, la dosis no rebase 10 mg 7-9. Diversos estudios comprobaron la superioridad de la profilaxis multimodal en el control de nuseas y vmitos postoperatorios, con relacin al uso aislado de antiemticos, e incluso a grupo placebo (control) 10-11. De acuerdo con la literatura, para la prevencin y el tratamiento de NVPO, la ondansetrona ha demostrado ser significativamente superior al placebo. Con una dosis nica o repetida, se registraron los mnimos efectos indeseados 9. McKenzie y col. observaron que, en un estudio doble ciego y hecho al azar con 180 mujeres sometidas a la anestesia general para operacin ginecolgica, se registr una superioridad de la combinacin de ondansetrona y dexametasona con relacin al uso de la primera con placebo9. El estudio de Habib y col. en pacientes sometidos a la colecistectoma videolaparoscpica mostr que un 90% de los pacientes del grupo que recibi la terapia multimodal, no present nuseas o vmitos en las primeras dos horas del postoperatorio (p<0,05) 10. Los resultados obtenidos en el presente estudio, tambin demostraron la superioridad de la combinacin de frmacos antiemticos sobre el uso aislado de esas medicaciones para la prevencin de nuseas y vmitos postoperatorios. En pacientes obesos mrbidos sometidos a la gastroplastia videolaparoscpica no se encuentran estudios que demuestren eficacia y/o superioridad de alternativas teraputicas para profilaxis de la incidencia de nusea y vmitos postoperatorios en ese grupo de pacientes. Aqu qued evidenciado, que tales eventos no deseados pueden tener una incidencia de casi un 80% cuando ninguna medida preventiva se adopte (grupo control). En el presente estudio, la inclusin del grupo control solo fue posible a causa del acceso inmediato al tratamiento de rescate con dimenidrato en el caso de que ocurriesen seales de nusea y/o vmito. Por otra parte, frente a la presencia de factores de riesgo importantes para la determinacin de nuseas y/o vmitos postoperatorios, independientemente de los niveles de obesidad e insuflacin de gas carbnico peritoneal, se hace necesario la terapia con la combinacin de frmacos para la profilaxis de los referidos eventos no deseados. En las condiciones de este estudio, la asociacin dexametasona y ondansetrona demostr ser superior al uso aislado de esos frmacos para la reduccin de la incidencia de nuseas y vmitos en el postoperatorio inmediato de pacientes obesos mrbidos sometidos a la gastroplastia por videolaparoscopa.
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