FIEBRE AMARILLA

PRESENTADO POR: SANDRA EDITH TICONA CCALLI

La fiebre amarilla es una zoonosis propia de algunas regiones tropicales de Amrica del sur y frica, es la mas clsica de las enfermedades hemorrgicas vricas, que se transmite a travs de la picadura de mosquitos hematfagos. El agente causal es un arbovirus del genero Flavivirus (familia Flaviviridae), tipo RNA, que mide aproximadamente 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma de clulas infectadas. Epidemiologa: La infeccin humana tiene carcter endmico y epidmico. La incidencia es igual en ambos sexos, excepto cuando el hombre se interpone en el ciclo selvtico, siendo los varones los ms afectados. En Sud Amrica existe mayor incidencia en los meses de mayor precipitacin fluvial, humedad y temperaturas altas (de enero a marzo), siendo esta poca la de mayor actividad de los mosquitos vectores de la enfermedad. Ciclo de la enfermedad: Es altamente transmisible en personas susceptibles por vectores infectados, pero no se transmite por contacto directo de una persona sana a una enferma, ni a travs de secreciones, ni de vehculos comunes. Existen dos ciclos de transmisin, uno urbano de tipo epidmico, y otro ciclo selvtico. Ciclo selvtico: incluye a primates y mosquitos de hbitos diurnos. La infeccin se transmite al ser humano por la picadura de hembras de mosquitos del gnero Haemagogus infectadas a travs de la picadura previa a monos virmicos. La infeccin se produce sobretodo en hombres jvenes no vacunados que ingresan a las reas selvticas, generalmente por trabajos forestales o agrcolas. Ciclo urbano: Se caracteriza por la circulacin de virus entre personas virmicas y personas susceptibles, a travs del vector. El mosquito Aedes aegypti es el transmisor del virus entre humanos en el ciclo urbano. Es un mosquito de hbitos domsticos que se desarrolla en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y recipientes extra domiciliarios como piletas en desuso, residuos orgnicos, botellas, latas, envases plsticos y otros. Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de sequa de ms de un ao. Una vez que el virus es ingerido por mosquitos hembra sanos, este se replica a nivel del intestino medio. El intervalo entre la ingesta de sangre virmica y secrecin de virus en saliva del mosquito (periodo de incubacin extrnseco) ocurre entre 7 y 17 das, dependiendo de la temperatura ambiental, cuanto mayor es esta, menor el tiempo para que el mosquito sea infectante. Patogenia: El mosquito infectado puede inocular durante su alimentacin aproximadamente 1000 partculas virales al tejido celular subcutneo. La replicacin viral se inicia en el sitio de la inoculacin y se disemina a travs de los vasos linfticos a los ganglios donde se replica en especial en monocitos y macrfagos. Por va linftica el virus alcanza al bazo y el hgado, donde se replica intensamente hasta producir una viremia y siembra a otros tejidos. Cuadro clnico: Vara desde una enfermedad febril inespecfica hasta la fiebre hemorrgica clsica de alta mortalidad. El periodo de incubacin dura de 3 a 6 das. Perodo de infeccin: de inicio sbito con fiebre, cefalea, escalofros, malestar general, mialgias, anorexia y nuseas. Al examen fsico puede evidenciarse que el paciente est febril, con gran congestin conjuntival y facial, lengua saburral con bordes enrojecidos, bradicardia relativa. En los exmenes de laboratorio se encuentran leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. Durante el periodo de viremia, el paciente debe estar protegido con mosquitero para evitar que otros mosquitos hematfagos sanos se infecten. La duracin de este periodo puede ser de tres a seis das. Perodo de remisin. Hay desaparicin de los sntomas y principalmente de la fiebre que dura de 2 a 48 horas. El virus, en esta etapa, desaparece. En casos leves el paciente se recupera, remitiendo totalmente la signosintomatologa.

Periodo de intoxicacin aviremico, (15 a 25%) se presenta con ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas como epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteracin de las funciones heptica y renal (que se manifiesta como oliguria o anuria). En los casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis (con disfuncin miocrdica y arritmias) y encefalitis (con diferentes grados de alteracin del estado de la conciencia; episodios convulsivos). Los exmenes de laboratorio evidencian trombocitopenia, prolongacin de tiempo de protrombina y del tiempo de coagulacin adems de una disminucin global de los factores de coagulacin.

La muerte ocurre entre 7 a 10 das de iniciada la enfermedad hasta en un 50% de los pacientes, precedida de hipotensin, choque, delirio, hipoglucemia, hiperkalemia, estupor y coma. ECG puede evidenciarse anormalidades en el segmento S- T y onda T. Tambin aumenta la presin del LCR y aumentan sus proteinas sin pleocitosis (por el edema cerebral). El pronstico es desfavorable cuando se asocian hipotensin, aumento de las bilirrubinas y transaminasas asociado a manifestaciones del sistema nervioso central. En aquellos pacientes que sobreviven, la etapa de convalecencia va acompaada de debilidad y fatiga, las transaminasas pueden quedar elevadas por dos meses aproximadamente. Diagnstico: Clnica. Serologa: ELISA. Buscar anticuerpos especficos para fiebre amarilla, IgM e IgG La IgM aparece despus de la primera semana de iniciada la enfermedad y establece el diagnstico definitivo. Aislamiento del virus en los primeros cuatro das de la enfermedad en sangre o suero inoculados a lneas celulares especficas o cerebro de ratn lactante. Aislamiento del virus del tejido heptico postmortem y realizarse estudio histopatolgico. La biopsia heptica est contraindicada por el riesgo de hemorragia fatal. El genoma del virus es detectable por reaccin en cadena de la polimerasa. Diagnstico diferencial 1. Paludismo grave, 2. Leptospirosis 3. Fiebre hemorrgica Boliviana, Argentina y Venezolana, 4. Dengue, 5. Enfermedad por virus Ebolaz, 6. Fiebre tifoidea, 7. Hepatitis B (forma fulminante) hepatitis por virus delta, 8. Infeccin por Virus del Nilo occidental con hepatitis. Tratamiento: Bsicamente es sintomtico, puede administrarse oxgeno suplementario, lquidos y electrlitos adems de soporte circulatorio. En caso de hemorragia grave puede prefundirse plasma fresco congelado y transfusiones de hemocomponentes. En caso de afeccin renal grave se sugiere hemodilisis. No existen antivirales efectivos. Prevencin: La vacuna 17 D, con virus vivos atenuados (cultivados en embriones de pollo) confiere una inmunidad del 95% antes de los 10 das de aplicada. Las reacciones adversas graves son muy raras, generalmente son leves (fiebre, cefalea, malestar, mialgia y cansancio) y se presentan en el 20 a 25% de los vacunados. La afeccin neurolgica post vacunal ocurre en 1/1 000 000, se caracteriza por ataxia o datos de encefalitis y la enfermedad viscerotropa es reportada en 1/ 400 000 (caracterizada por fiebre, nauseas, vmitos, falla heptica y renal, coagulacin intravascular diseminada y muerte 10 das despus de la vacunacin). La vacuna debe ser administrada a partir de los nueve meses, solo se recomienda a los 6 meses en epidemias debido al riesgo de encefalitis posvacunal. En caso de existir historia de alergia al huevo realizar previamente una prueba cutnea. No se recomienda a embarazadas (aunque la vacunacin durante el embarazo no se relacion con anomalias fetales) ni inmunodeprimidos. Todo paciente asintomtico con infeccin por VIH debe ser inmunizado comprobando previamente con la presencia de anticuerpos neutralizantes.