Enfermedad Periodontal: Diagnstico

Gary C. Armitage Divisin de Periodoncia, Escuela de Odontologa, Universidad de California, San Francisco, California. Productos resultantes del deterioro tisular Glucosaminoglucano (CAGs): Varios estudios han demostrado la presencia de altas cantidades de GAGs en muestras de fludos gingivocrevicular (CGF) en sitios con periodontitis. Hidroxiprolina: (aminocido del colgeno). Los niveles de hidroxiprolina en CGF no son distinguibles entre los sitios de gingivitis y periodontitis ya que la destruccin de colgeno es un factor prominente en ambas. Por esto no es un buen candidato como marcador potencial de la progresin de periodontitis. Fibronectina: es un grupo heterogneo de protenas presentes en sangre y tejido conectivo. Prestan una importante funcin durante la cicatrizacin, fagocitosis y migracin celular. Varios estudios indican que la fibronectina no es un marcador de diagnstico certero. Protenas del tejido conectivo: los niveles de osteocalcina y osteonectina no han sido evaluados sistemticamente como marcadores diagnsticos. Procedimientos de diagnstico microbiolgico Esta revisin se focalizar en la posible importancia de ciertas bacterias que han sido involucradas en la teologa de la enfermedad periodontal y utilizarlas como auxiliares de diagnstico. Problemas asociados con el uso de procedimientos microbiolgicos como auxiliares de diagnstico por la enfermedad periodontal: La presencia o ausencia de los patgenos periodontales en la placa dental no puede ser usada como factor discriminante entre sitios con salud y enfermedad ya que se han aislado estas bacterias en ambos sitios como as tambin en sitios de gingivitis; aunque en niveles y frecuencias menores que en sitios con destruccin periodontal. Los niveles de bacteria patgenas en relacin con la destruccin periodontal no estn identificados ya que dependen del husped. Como as tampoco la asociacin de estas bacterias con la progresin de la periodontitis; tanto en estudios prospectivos como retrospectivos no se lleg a ninguna conclusin definitiva que pueda considerar a ningn organismo "indicador" para predecir la progresin de la enfermedad. En cuanto a la utilizacin de los tests microbiolgicos no ofrecen un valor predectivo para la progresin de periodontitis, cuando es aplicado en pacientes periodontales tratados con terapia de mantenimiento contra los que no la han recibido. Tipos y usos clnicos de los tests microbiolgicos Los mtodos que han sido utilizados en investigacin para detectar los patgenos periodontales son: 1) Anlisis de cultivo: es la coleccin de muestra de placa subgingival con tiras de papel, las cuales son colocadas inmediatamente en un medio de transporte y se manda a un laboratorio para identificar la bacteria anaerobia y su sensibilidad antibitica. Hay bacterias que son miembros inusuales en una poblacin mientras en otras son un hallazgo comn, por esto los tests microbiolgicos no dan una absoluta certeza de que las bacterias cultivadas de una bolsa periodontal son los patgenos responsables de la enfermedad periodontal de todos los pacientes. 2) Evaluacin microscpica. 3) Anlisis con sonda de cido nucleico: estas sondas son utilizadas para identificar secuencias de cido nucleico en bacterias especficas. No ha sido establecida su utilizacin en la prctica clnica ya que no proveen informacin acerca de la sensibilidad antibitica de la bacteria y han sido construdas para un nmero limitado de patgenos. 4) Anlisis de restriccin de endonucleasa: este anlisis es una herramienta muy til para investigaciones epidemolgicas porque puede determinar la distribucin y transmisin de los rasgos de una bacteria especfica a toda una poblacin. Tambin es utilizado en el estudio de la transmisin de los patgenos periodontales entre los miembros de una familia. 5) Detencin de antgenos bacterianos: algunas de estas pruebas inmunolgicas fueron adaptadas al uso en consultorio, aunque no estn comercialmente disponibles, ni su uso clnico est bien determinado. 6) Deteccin de enzimas bacterianas: un pequeo nmero de bacterias (t. Denticola, P. Gingivalis, B, forsythus) producen cierta enzima capaz de hidrolizar N benzoil DL arginina 2 naphytlamide (BANA). En los sitios BANA positivos habr presencia de estos patgenos. Las desventajas de este test son que detecta un nmero limitado de patgenos y no provee informacin acerca de la sensibilidad antibitica.

7) Reaccin de la cadena polimerasa: es un mtodo de cido nucleico capaz de detectar un solo microorganismo patgeno. Este mtodo ha sido aplicado a estudios epidemolgicos de transmisin de patgenos dentro de una familia.

Nuevas fronteras en diagnstico Periodontal

Se espera que en la prxima dcada el intenso inters en diagnstico periodontal contine ya que hay muchas reas que necesitan mayor investigacin: Desarrollo en la clasificacin de la Enfermedad Periodontal. Perfeccionamiento y validez para determinar la progresin de Periodontitis. Desarrollo en sistemas por imagen. Determinacin de susceptibilidad gentica para infeccin periodontal. Identificacin de factores de riesgo para la progresin de Periodontitis. Identificacin de componentes del CGF que puedan servir como marcadores de la progresin de la enfermedad. Determinar si los factores de virulencia microbiana y las variantes clonales de los patgenos puedan ser usadas como auxiliares de diagnstico.

DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES PULPARES A partir de sntomas y signos clnicos no es posible hacer diagnostico del estado histopatolgico de la pulpa dental, pero si reconocer su estado (posible dao), posibilitando la implementacin de una teraputica correcta. Funciones de la Pulpa: Capacidad defensiva -injuria leve o moderada; esclerosis tubular, dentina reparatoria -injuria prolongada severa: inflamacin pulpar. La inflamacin es un mecanismo de defensa del tejido conjuntivo. La pulpa dental es un tejido conjuntivo laxo ricamente inervado y vascularizado atrapado en una cavidad de paredes inextensibles. Enfermedad Pulpar: Evolucin de un proceso inflamatorio en diferentes etapas. -aguda a crnica -crnica a aguda (exacerbaciones, reagudizaciones, diferentes grados) -aguda a crnica sin sintomatologa -aguda de curso rpido a crnica Sin causa no hay enfermedad, todo tiene una causa La causa es la caries dental en la mayora de los casos. Caractersticas del dolor en una pulpa lesionada menor a mayor dao: Provocado Espontneo Leve Moderado Severo Fugaz Momentneo Intermitente Continuo Localizado Irritado Diurno Nocturno Pasa Con Analgsicos No pasa Dolor Reflejo: Dolor en un punto distinto de aquel en donde asienta la lesin.

Dolor Irradiado: Dispersin de un impulso nervioso fuera de su va ordinaria. Lancinante: Sensacin de pinchazo que se asocia al cncer y a los abscesos. Dolor Sordo: Dolor leve pero continuo. Paroxistico; Conjunto de sntomas que cesan y vuelven a intervalos ms o menos distantes. Pulstil: Latido doloroso que se experimenta en las partes inflamadas, rtmico con la pulsacin de las arterias. En base a una apropiada interpretacin de sntomas y signos, se puede hacer un diagnostico correcto y un tratamiento adecuado. Clasificacin Clnica Secuencial -Pulpa Sana Etapa reversible -Pulpitis incipiente aguda (hiperemia pulpar) -Pulpitis moderada aguda (transicin a etapa irreversible.) -Pulpitis avanzada aguda (pulpitis aguda propiamente dicha) -Pulpitis crnica -Necrosis Pulpar (gangrena pulpar) Sana Reversible Transicin Irreversible Sana Incipiente aguda Moderada aguda Avanzada aguda Crnica Necrosis Inflamacin Aguda Aguda Crnica Necrosis o Gangrena Hiperemia Inicial Tratamiento Conservador Radical Radical Lesin Pulpar Reversible Pulpitis Incipiente Aguda (Hiperemia Pulpar): Pulpa tratable. Alteracin circulatoria o inflamatoria incipiente. Causas: microbiana, qumica, trmica, periodontal, traumtica Sntomas: Dolor ocasionado por estmulos trmicos (fro), osmoticos (dulce, agrio). Caractersticas del dolor: Provocado, localizado, leve, corta duracin, fugaz Desaparece al eliminar el estimulo y es de localizacin precisa. Signos: Caries intermedia o profunda; restauraciones medianas o grandes; mrgenes defectuosos; recidivas; coronas; grietas o fracturas; enfermedad periodontal. Respuestas a las pruebas trmicas? Normal al fro o positiva inmediata. Normal al calor. A la prueba elctrica es hipersensible a menor intensidad de corriente. No hay respuesta a la percusin ni a la palpacin. Examen radiogrfico: Imagen de caries, restauracin, recidivaPero el espacio del ligamento periodontal esta normal. Tratamiento: Conservador (eliminar la causa). Proteccin pulpar (recubrimiento). Tratamiento expectante (en los nios). Pronostico: Favorable

Lesin Pulpar Reversible y/o Etapa de Transicin (Entre lo reversible y lo irreversible; entre lo moderado y agudo) Causas: Microbiana, qumica, trmica, periodontal, traumtica. Avance proceso inflamatorio pulpar. Sntomas: Dolor provocado en su inicio. Responde a estmulos trmicos al fro y a veces al calor. Dolor al dulce y agrio. En ocasiones es espontneo. Caractersticas del dolor: Moderado, acentuado, persiste aun desaparecida la causa. Momentneo, mayor duracin. Localizado, puede ser irradiado. Pasa con analgsicos. Signos: los mismos Respuestas a las pruebas trmicas? Positiva inmediata. Al calor puede ser positiva. A la prueba elctrica hipersensibilidad a menor intensidad de corriente. Respuesta normal a la percusin y palpacin. Examen Radiogrfico: Lo mismo que en la reversible. Tratamiento: Proteccin pulpar (recubrimiento), curetaje pulpar, pulpotomia. Observacin-cuidado-control El criterio de reversibilidad e irreversibilidad es especulativo.

Lesin Pulpar Irreversible Pulpitis Avanzada Aguda (pulpa No tratable) Causas: las mismas Sntomas: Dolor provocado, persistente aun desaparecido el estimulo; espontneo; localizado-irradiado; continuo-intermitente; intenso; paroxstico; mayor duracin (horas); pulstil; puede o no pasar con analgsicos; diurno-nocturno, al acostarse. Dolor: espontneo, a veces provocado, de mayor duracin, continuo, persistente, reflejo o irradiado, aumenta con los cambios trmicos; al inicio dolor al fro, con el avance del proceso, ms doloroso al calor, mientras que entonces el fro alivia. Mayor complicacin. Signos: los mismos Respuesta al fro, inmediata; respuesta al calor, positiva y violenta. Hipersensible a la prueba elctrica. Al examen radiogrfico, imagen de caries profundas sin o con exposicin pulpar; recidiva de caries; restauraciones grandes; espacio del ligamento periodontal normal. Tratamiento: Biopulpectomia Total Pulpitis Crnica Alteracin no tratable Causas: las mismas Sntomas: Dolor provocado o espontneo, leve o moderado, de corta duracin, intermitente, ausencia del dolor. Por lo regular, los cambios trmicos no ocasionan dolor acentuado. Caractersticas del Dolor: Ausente o provocado, leve, moderado e intermitente. Si hay obstruccin del drenaje de la pulpa, puede haber reagudizacin del proceso. Signos: los mismos En pacientes jvenes se puede apreciar el plipo pulpar. Es una pulpitis hiperplasica. El plipo no duele pero si se pincha, duele y sangra.

A las pruebas trmicas tiene sensaciones mas leves. Hiposensibilidad elctrica. A la percusin, no hay respuesta. Sensacin de sonido hueco. Sensible, en casos de extensin del proceso hacia el periapice. A la palpacin, es normal. Examen radiogrfico: caries profundas con o sin exposicin; recidiva; restauraciones grandes; el espacio del ligamento periodontal puede aparecer ensanchado. Tratamiento: Biopulpectomia Total Necrosis Pulpar Causas: las mismas Sntomas: dolor ausente en la mayora de los casos. Puede estar presente a la masticacin y a la percusin. Caractersticas del dolor: ausente, leve, necrosis parcial: provocado calor o fro, exploracin. Signos: puede observarse cambio de color del diente. A los cambios trmicos no tiene respuesta a menos que tenga una necrosis parcial. Tampoco respuesta a la percusin a menos de que haya defensa del ligamento periodontal apical. En el examen radiogrfico, la diferencia ser que el ligamento periodontal puede aparecer ensanchado y tambin puede haber radiolucidez apical. Tratamiento: Endodoncia Gangrena Pulpar: Muerte de la pulpa con invasin microbiana.