Generalidades anatmicas y fisiolgicas:

El sistema nervioso se separa en dos divisiones: El sistema nervioso central, que incluye el encfalo y la medula espinal, y el sistema nervioso perifrico, integrado por los nervios craneales y espinales. Este ltimo a su vez se subdivide en el SN autnomo o involuntario y SN somtico o voluntario. La funcin del SN es controlar todas las actividades motoras, sensoriales, autnomas, cognitivas y conductuales. Tiene cerca de 10 millones de neuronas sensoriales y 500.000 neuronas motoras.

Anatoma del sistema nervioso: Clulas del sistema nervioso:

Las neuronas tienen la capacidad de comunicarse con precisin, rapidez y a larga distancia con otras clulas, ya sean nerviosas, musculares o glandulares. A travs de las neuronas se transmiten seales elctricas denominadas impulsos nerviosos. Estos impulsos nerviosos viajan por toda la neurona comenzando por las dendritas, y pasa por toda la neurona hasta llegar a los botones terminales, que pueden conectar con otra neurona, fibras musculares o glndulas. La conexin entre una neurona y otra se denomina sinapsis. Presentan unas caractersticas morfolgicas tpicas que sustentan sus funciones: un cuerpo celular o pericarion, central; una o varias prolongaciones cortas que generalmente transmiten impulsos hacia el soma celular, denominadas dendritas; y una prolongacin larga, denominada axn o cilindroeje, que conduce los impulsos desde el soma hacia otra neurona u rgano diana.

Sistema nervioso central: Anatoma del encfalo:

Se divide en tres reas principales: Cerebro, cerebelo y tronco enceflico. 1

Cerebro:
El cerebro consiste en dos hemisferios que se encuentran separados en forma incompleta por la gran fisura longitudinal. Este surco separa el cerebro en los hemisferios derecho e izquierdo. Los dos hemisferios estn unidos en la porcin inferior por el cuerpo calloso. La superficie de los hemisferios tiene una apariencia arrugada que es resultado de muchas capas dobladas o circunvoluciones, las cuales proporcionan un gran aumento en el rea de superficie del encfalo (Cerebro, cerebelo y tronco enceflico); esto explica el alto nivel de actividad realizada por este rgano ms bien pequeo. La porcin externa o exterior del cerebro (la corteza cerebral) esta constituida de materia gris en cerca de 2 a 5 mm. De profundidad; contiene miles de millones de neuronas/cuerpos celulares, lo que le da una apariencia gris. La materia blanca constituye la capa mas interna y esta compuesta por fibras nerviosas y neuroglias (tejido de apoyo) que forman vas que conectan varias partes del encfalo entre si (vas transversales y de asociacin) y la mdula espinal (fibras de proteccin). Los hemisferios cerebrales se dividen en pares de lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales.

Frontal: Lbulo mas grande. Esta rea controla el pensamiento abstracto, el almacenamiento de informacin o memoria y la funcin motora. Tambin contiene el rea de Broca, una zona de asociacin del leguaje que participa en la formulacin de palabras. Asimismo, el lbulo frontal esta encargado de una gran parte de los afectos del individuo, juicio, personalidad e inhibiciones. Parietal: Lbulo predominantemente sensorial. Contiene la corteza sensorial
primaria, que analiza la informacin sensorial y transmite la interpretacin de esta informacin al tlamo y otras zonas corticales. Tambin es esencial para la conciencia individual del cuerpo en el espacio, as como para la orientacin y las relaciones espaciales.

Temporal: Contiene las reas receptoras auditivas, incluida un rea vital,

llamada la zona interpretativa, que integra las zonas de somatizacin, visual y auditiva y desempea la funcin mas dominante de cualquier zona de la corteza en la cerebracin. 2

Occipital: Lbulo posterior del hemisferio cerebral encargado de la

interpretacin visual.

El cuerpo calloso es un conjunto de fibras nerviosas que conecta los dos hemisferios cerebrales y esta encargado de la trasmisin de informacin de un lado del encfalo al otro. La informacin transmitida es sensorial, de la memoria y discriminacin aprendida. Las personas diestras y algunas zurdas presentan predominio de lado izquierdo del encfalo para funciones lingsticas, aritmticas, de clculo y analticas. El hemisferio no dominante esta encargado de funciones geomtricas, espaciales, visuales y musicales.

El ganglio basal comprende una serie de ncleos y se encuentra en lo ms profundo de los hemisferios cerebrales; esta encargado del control motor subconsciente de los movimientos finos del cuerpo, incluidos los de las manos y las extremidades inferiores. El tlamo se encuentra a un lado del tercer ventrculo y acta bsicamente como estacin de retransmisin para todas las sensaciones excepto para el olfato. La memoria, la sensacin y los impulsos de dolor pasan a travs de esta parte. 3

El hipotlamo se encuentra en sentido anterior e inferior con relacin al tlamo y yace justo por abajo y a un lado de la porcin inferior de la pared del tercer ventrculo. Incluye el quiasma ptico (el punto en que se cruzan los dos tractos pticos) y los cuerpos mamilares (implicados en los reflejos olfativos y las respuestas emocionales a los olores). El infundbulo (Forma de embudo) del hipotlamo lo conecta a la porcin posterior de la hipfisis. El hipotlamo desempea una funcin importante en el sistema endocrino porque regula la secrecin hipofisaria de hormonas que influyen sobre en metabolismo, la reproduccin, las respuestas a la tensin y la produccin de orina. Se combina con la hipfisis para mantener el equilibrio de lquidos; adems, mantiene la regulacin de la temperatura al favorecer la vasoconstriccin o vasodilatacin. El hipotlamo es el sitio del centro del hambre y participa en el control del apetito. Alberga centros que regulan el sueo, la presin arterial, las conductas agresivas, sexuales y las respuestas emocionales (es decir, sonrojo, furia, depresin, pnico y temor). El hipotlamo controla y regula el sistema nervioso autnomo. La hipfisis se localiza en la silla turca en la base del encfalo y esta conectada al hipotlamo. Es la glndula que controla el resto de las glndulas. La hipfisis es un sitio comn de tumores cerebrales en adultos; estos con frecuencia se detectan por signos y sntomas fsicos que pueden rastrearse hasta la hipfisis, como desequilibrios hormonales o alteraciones visuales secundarias a presin en el quiasma ptico. Las fibras nerviosas de todas las porciones de la corteza convergen en cada hemisferio y continan en forma de fascculos conocidos como capsula interna. Una vez en la protuberancia y el bulbo, cada fascculo o haz se cruza con el contralateral. Algunos de estos axones se conectan con otros del cerebelo, ganglios basales, tlamo e hipotlamo, en tanto que otros lo hacen con neuronas de pares craneales. Tambin hay fibras provenientes de la corteza y los centros subcorticales que llegan a la protuberancia y al bulbo, de donde pasan a la mdula espinal. Si bien las neuronas de la corteza cerebral tienen aspecto muy semejante, sus funciones varan ampliamente segn su situacin topogrfica. La porcin posterior de cada hemisferio (es decir, el lbulo occipital) se encarga de todos los aspectos de la percepcin visual. La regin lateral o lbulo temporal incorpora el centro auditivo. La zona mesocentral o parietal, que esta por detrs de la cisura de Rolando, se encarga de las sensaciones, y la zona anterior se encarga de los movimientos musculares voluntarios. La gran zona por detrs de la frente (es decir, los lbulos frontales) 4

contienen las vas de asociacin de que dependen las emociones y otras respuestas y contribuye a los procesos intelectuales. La lesin de los lbulos frontales por traumatismo o enfermedad no causa incapacidad desde el punto de vista del control muscular o coordinacin motora, pero tiene un efecto claro en la personalidad del individuo, que se refleja en sus actitudes bsicas, sentido del humor, autocontrol y motivaciones.

Tallo enceflico:
Consta del mesencfalo, el puente y el bulbo raqudeo. El mesencfalo conecta el puente y el cerebelo con los hemisferios cerebrales; contiene vas sensoriales y motoras y hace las veces de centro de los reflejos auditivo y visual. En el mesencfalo se originan los pares craneales III y IV. El puente se encuentra frente al cerebelo, entre el mesencfalo y la medula; constituye el punto de unin de las dos mitades del cerebelo, as como de la medula y el cerebro. En el puente se conectan los pares craneales V al VIII al cerebro. Esta parte contiene vas motoras y sensoriales. Porciones del puente controlan el latido, respiracin y presin arterial. El bulbo raqudeo transmite fibras motoras del encfalo a la medula espinal y fibras sensitivas de esta ultima al encfalo. La mayor parte de las fibras se entrecruzan (estn decusadas) en este nivel. En esta parte se conectan los pares craneales IX al XII.

Cerebelo:
El cerebelo se encuentra en la fosa posterior separado de los hemisferios cerebrales por un pliegue de la duramadre, la tienda del cerebelo. Ejecuta acciones tanto de excitacin como de inhibicin y en gran medida esta encargado de la coordinacin de los movimientos. Por otra parte, controla los movimientos finos, el equilibrio, el sentido de posicin (conciencia de donde esta cada parte del cuerpo) y la integracin de los estmulos sensoriales.

Estructura que protegen al encfalo:

El encfalo esta alojado en un crneo rgido, el cual lo protege de lesiones. Los principales huesos del crneo son el frontal, el temporal, el parietal y el occipital. Estos se unen en las lneas de sutura. Las meninges (tejido fibroso conectivo que cubre el cerebro y la medula espinal) proporcionan proteccin, apoyo y nutricin al encfalo y medula espinal. Las capas de las meninges son la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

Duramadre: Capa ms externa, cubre el encfalo y la medula espinal. Es

firme, gruesa, inelstica, fibrosa y gris. Hay cuatro extensiones de la duramadre: La hoz cerebral, que separa los dos hemisferios en un plano longitudinal; la tienda del cerebelo, que es un pliegue interno de la duramadre que forma un a repisa membranosa gruesa; la hoz del cerebelo, que se ubica entre los dos lbulos laterales del cerebelo, y el diafragma de la silla turca, que proporciona un techo para dicha estructura. La tienda apoya los hemisferios y los separa de la parte inferior del encfalo. Cuando hay presin excesiva en la cavidad craneal, el tejido enceflico se ve comprimido contra la tienda o desplazado hacia abajo, proceso que se conoce como herniacin. Entre la duramadre y el crneo y entre el periostio y la duramadre en la columna vertebral se encuentra el espacio epidural, que es un espacio potencial. Membrana media; una membrana delicada muy delgada que parece una telaraa, de ah su nombre. Su apariencia es blancuzca debido a que no tiene riego sanguneo. La capa aracnoidea contiene el plexo coroideo, que se encarga de la produccin de liquido cefalorraqudeo (LCR). Esta membrana tambin tiene proyecciones nicas en forma de dedo, llamadas vellos aracnoideos, los cuales absorben el lquido cefalorraqudeo. En el adulto normal se producen cerca de 500 ml de LCR cada da; todos menos 125 a 150 ml lo absorben los vellos. Cuando entra sangre al sistema (por traumatismo, un aneurisma roto, apopleja, etc.), estos se obstruyen, lo que se traduce en hidrocefalia (Aumento del tamao de los ventrculos). El espacio subdural se ubica entre la duramadre y la aracnoides y piamadre; contiene lquido cefalorraqudeo.

Aracnoides:

Piamadre: Membrana mas interna; es una capa delgada transparente que

abraza el encfalo estrechamente y se extiende en cada pliegue de la superficie enceflica. 6

Liquido cefalorraqudeo:
Este lquido es transparente e incoloro y su gravedad especfica es de 1.007. Se produce en los ventrculos y circula en torno al cerebro y la medula espinal por el sistema ventricular. Los ventrculos son cuatro: Lateral derecho, lateral izquierdo, tercero y cuarto. Los laterales se abren hacia el tercero en el foramen intraventricular o de Monro. El tercero y el cuarto se comunican por el conducto de Silvio. El cuarto provee de lquido cefalorraqudeo al espacio subaracnoideo y la medula espinal en la superficie dorsal. El lquido cefalorraqudeo vuelve al encfalo, circula en torno a este y es absorbido por las vellosidades aracnoideas. El lquido cefalorraqudeo se produce en el plexo coroideo de los ventrculos lateral, tercero y cuarto. El sistema ventricular y subaracnoideo contiene aproximadamente 125 a 150 ml de lquido; cada uno de los ventrculos laterales contiene de 15 a 25 mililitros. La composicin del lquido cefalorraqudeo es similar a la de otros lquidos extracelulares (como el plasma sanguneo), pero las concentraciones de los diversos constituyentes son diferentes. El anlisis y resultado del laboratorio del lquido cefalorraqudeo por lo general contiene informacin con respecto a color, densidad, concentracin de protenas, recuento de leucocitos, glucosa y concentraciones de otros electrolitos; tambin pueden realizar pruebas para inmunoglobulinas o lactato. El lquido cefalorraqudeo normal contiene un nmero escaso de leucocitos (tambin llamados glbulos blancos) son un conjunto heterogneo de clulas sanguneas que son los efectores celulares de la respuesta inmune, as intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentes infecciosos (antgenos). Se originan en la mdula sea y en el tejido linftico) y no tiene eritrocitos (glbulos rojos o hemates, son los elementos formes cuantitativamente ms numerosos de la sangre. La hemoglobina es uno de sus principales componentes y su objetivo es transportar el oxgeno hacia los diferentes tejidos del cuerpo.).

Circulacin cerebral:
La circulacin cerebral recibe aproximadamente el 15% del gasto 750ml/min. Dado que el encfalo no almacena nutrientes y sus necesidades metablicas son altas, se requiere un flujo intenso. La va sangunea del cerebro es nica porque fluye en contra de la gravedad, sus arterias se llenan desde abajo y las venas drenan desde arriba. A diferencia de otros rganos que suelen tolerar reducciones del flujo sanguneo porque cuentan con un flujo colateral adecuado, el encfalo carece de flujo sanguneo colateral, lo que suele dar por resultado lesiones hsticas irreversibles cuando se ocluye el riego sanguneo incluso por lapsos breves.

Arterias:
El suministro de sangre arterial al encfalo lo proporcionan dos arterias cartidas internas y dos arterias vertebrales, con su sistema extenso de ramas. Las cartidas internas surgen de la bifurcacin de la cartida comn y proporcionan la mayor parte de la circulacin anterior del encfalo. Las arterias vertebrales, que son ramas de las arterias subclavias, fluyen hacia atrs y hacia arriba en cada lado de las vrtebras cervicales y entran al crneo a travs del foramen o agujero magno. Se unen para convertirse en la arteria basilar a nivel del tallo enceflico. Las arterias vertebrobasilares proporcionan la mayor parte de la circulacin posterior del encfalo. La arteria basilar se divide para formar las dos ramas de las arterias cerebrales posteriores. Las arterias vertebrobasilares mantienen la mayor parte de la circulacin posterior del encfalo. 7

En la base del encfalo y alrededor de la hipfisis se forma un anillo de arterias entre cadenas de las arterias cartida vertebral e interna. El anillo se llama crculo de Willis y esta formado por las ramas de las arterias cartidas internas, arterias cerebrales anterior y media y las arterias comunicantes anterior y posterior. Funcionalmente, la porcin posterior de la circulacin y la circulacin anterior o cartida suelen permanecer separadas. Las arterias del crculo de Willis proporcionan una va alterna para el flujo de sangre si uno o ms de los cuatro vasos que la suministran se ven ocluidos o son ligados. Las anastomosis (Es la unin de vasos sanguneos de pequeo calibre a uno de mayor o grueso calibre) arteriales del polgono de Willis con frecuencia son sitios de aneurisma. Estos pueden formarse cuando la presin en una pared arterial debilitada causa dilatacin de dicha arteria. Los aneurismas pueden ser congnitos o ser ocasionados por cambios degenerativos en la pared vascular relacionado con enfermedad vascular arteriosclertica. Si una arteria con un aneurisma se rompe o se ocluye por vasoespasmo, embolo o trombo, las neuronas dstales a la oclusin se ven privadas del suministro sanguneo y las clulas mueren con rapidez. El resultado es una apopleja hemorrgica (accidente cerebrovascular o espasmo). El efecto de la oclusin depende de cual es el vaso afectado y cuales son las reas del encfalo que irrigan estos vasos.

Venas:
El drenaje venoso del encfalo no sigue la circulacin arterial como en otras estructuras corporales. Las venas alcanzan la superficie cerebral, se unen a venas de mayor calibre y despus cruzan el espacio subaracnoideo y drenan a los senos drales, los cuales son conductos vasculares que yacen en la duramadre. La red de los senos venosos lleva la sangre del encfalo y la comunica con la vena yugular interna, regresando la sangre al corazn. Las venas cerebrales corporales son singulares porque, a diferencia de otras venas corporales, no tienen vlvulas que eviten el flujo retrogrado de sangre y dependen de la gravedad y la presin arterial.

Barrera hematoenceflica:
El SNC es inaccesible para muchas sustancias que circulan en la sangre, por ejemplo: frmacos, tinciones, antibiticos. Despus de ser inyectadas en la sangre, estas sustancias no llegan a las neuronas del sistema nervioso central debido a la barrera hematoenceflica. Esta barrera se forma por las clulas endoteliales (es un tipo de clula aplanada que recubre el interior de los vasos sanguneos y sobre todo de los capilares, formando parte de su pared) de los capilares enceflicos que forman uniones continuas estrechas, lo que crea una barrera para las macromolculas y muchos compuestos. Todas las sustancias que entran al LCR se filtran a travs de las clulas endoteliales y los astrositos. Debido a las alteraciones que sufre por traumatismos, edema cerebral e hipoxemia (es una disminucin anormal de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial) cerebral, la barrera hematoenceflica tiene consecuencias en el tratamiento y seleccin de medicamentos para los procesos patolgicos del sistema nervioso central adems de cumplir su funcin protectora.

Anatoma de la medula espinal:

La medula espinal y el tallo enceflico forman una estructura continua que se extiende desde los hemisferios cerebrales, la cual sirve como eslabn de conexin entre el encfalo y la periferia. Tiene cerca de 45 cm de largo y es del grosor de un dedo; se 8

extiende el foramen magno (agujero que se encuentra en el hueso occipital) en la base del crneo hasta el borde superior de la primera vrtebra lumbar, donde se reduce para formar una banda fibrosa que se denomina cono medular. Siguiendo hacia abajo del segundo espacio lumbar se encuentran las races nerviosas que van ms all del cono; estas se denominan cauda equina por su semejanza con una cola de caballo. Al igual que el encfalo, la medula espinal tiene materia gris y blanca. La materia gris enceflica es externa y la blanca es interna; sin embargo, en la medula espinal, la materia gris esta en el centro rodeada en todos sus costados por materia blanca. La medula espinal esta rodeada por las meninges, duramadre, aracnoides y piamadre. Entre la duramadre y el canal vertebral se encuentra el espacio epidural. La medula espinal tiene una estructura en forma de H con cuerpos de clulas nerviosas (materia gris). La porcin inferior de la H es ms amplia que la superior y corresponde a las astas anteriores. Estas astas contienen clulas con fibras que forman la raz anterior (motora) y son esenciales para la actividad voluntaria y refleja de los msculos que inervan. La porcin posterior ms delgada (astas superiores) contiene clulas con fibras que entran sobre la raz posterior (sensorial) y sirven como estacin de retransmisin en la va sensorial/refleja. En la regin torxico de la mdula espinal hay una proyeccin a cada lado de la barra transversal de la H de materia gris llamada asta lateral. Contiene las clulas de las que surgen las fibras autnomas de la divisin simptica. Las fibras salen de la medula espinal a travs de las races anteriores en los segmentos torxico y lumbar superior.

Vas motoras y sensoriales: Tractos espinales:

La materia blanca de la medula esta compuesta de fibras nerviosas con y sin mielina (Mielina: Es una capa aislante que se forma alrededor de los nervios, incluyendo los que se encuentran en el cerebro y la mdula espinal, y est compuesta de protena y sustancias grasas. El propsito de la vaina de mielina es permitir la transmisin rpida y eficiente de impulsos a lo largo de las neuronas. Si la mielina se daa, los impulsos se interrumpen, lo cual puede causar enfermedades como la esclerosis mltiple). Las fibras con mielina de conduccin rpida forman haces que tambin contienen clulas gliales (tambin llamadas clulas de sostn ya que dan sostn al tejido nervioso (neuronas), dan estructura y nutricin, protegen a las clulas nerviosas mas importantes (neuronas), las rodean y en parte colaboran con su funcionalidad). Los haces de fibras con esta funcin comn se conocen como tractos. Hay seis tractos ascendentes; dos conducen sensaciones, sobre todo la percepcin de tacto, vibracin, posicin y movimiento pasivo de mismo lado del cuerpo. Antes de alcanzar la corteza cerebral, estas fibras cruzan al lado opuesto en la medula. Dos tratos espinocerebrales conducen los impulsos sensoriales de los husos musculares, proporcionando los datos necesarios para la contraccin muscular coordinada. Ascienden prcticamente sin cruzarse y terminan en el cerebelo. Los ltimos dos haces espinotalamicos conducen los estmulos de dolor, temperatura, propiocepcion, tacto fino y sensacin vibratoria desde la porcin superior del cuerpo al encfalo. Ascienden, cruzan al lado opuesto del cerebro y terminan en le tlamo. Hay ocho tractos descendentes, siete de los cuales estn implicados en la funcin motora. Los dos tractos corticoespinales conducen los impulsos motores a las clulas de las astas anteriores desde el lado opuesto del encfalo y controlan la actividad muscular voluntaria. Los tres tractos vestibuloespinales descienden sin cruzarse y estn implicados en ciertas funciones autnomas (influyen la sudoracin, dilatacin pupilar y circulacin) y en el control muscular voluntario. El tracto corticobulbar conduce los impulsos encargados de los movimientos musculares voluntarios de la cabeza y cara y 9

cruza al nivel del tallo enceflico. Los tractos rubroespinales y reticuloespinal conducen los impulsos implicados en el movimiento muscular involuntario.

Columna vertebral:

La columna vertebral rodea y protege la medula espinal; por lo general consiste en 7 vrtebras cervicales, 12 torxicos y 5 lumbares, as como el sacro, una mas fusionada de 5 vrtebras. Toda esta estructura termina en el cccix. De la columna vertebral salen races nerviosas a travs de los formenes (agujeros) intervertebrales. Las vrtebras estn separadas por discos, excepto por la primera y segunda cervicales, las sacras y las coccgeas. Cada vrtebra tiene un cuerpo ventral slido y un segmento a arco dorsal que se encuentra en la porcin posterior del cuerpo. El arco esta compuesto por dos pedicuros y dos laminas que apoyan siete apfisis. El cuerpo vertebral, el arco, los pedicuros y la lmina rodean entre todos al canal vertebral.

Sistema nervioso perifrico:

Este incluye los nervios craneales, los nervios espinales y el sistema nervioso autnomo.

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Nervios craneales:

Hay 12 pares de nervios craneales que emergen de la superficie inferior del encfalo y que pasan a travs de los formenes en el crneo. Tres son completamente sensoriales ( I, II, III ), cinco son motores ( III, IV, VI, XII ) y cuatro son mixtos ( V, VII, IX y X ), ya que tienen funciones sensoriales y motoras. Los nervios craneales estn numerados en el orden en que surgen del encfalo. Por ejemplo, los nervios craneales I y II se unen en los hemisferios cerebrales, en tanto que los nervios craneales IX, X, XI y XII se unen en la medula. La mayor parte de los nervios craneales inervan cabeza, cuello y estructuras especiales de los sentidos.

Nervios espinales:
La medula espinal esta compuesta por 31 pares de nervios espinales: 8 cervicales, 12 torxicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo. Cada espinal tiene una raz ventral y una dorsal. Las races dorsales son sensoriales y transmiten impulsos sensoriales desde reas especficas del cuerpo conocidas como dermatomas a los ganglios dorsales. La fibra sensorial puede ser somtica, que lleva informacin sobre dolor, temperatura, tacto y sentido de la posicin (propiocepcion) de los tendones, articulaciones y superficies corporales; o visceral, que lleva informacin de los rganos internos. Las races ventrales son motoras y transmiten impulsos de la medula espinal al cuerpo. Estas fibras tambin son somticas o viscerales. Las fibras viscerales incluyen fibras autnomas que controlan los msculos cardiacos y las secreciones glandurales.

Sistema nervioso autnomo:

Regula las actividades de los rganos internos, como corazn, pulmones, vasos sanguneos, rganos digestivos y glndulas. La conservacin y la restauracin de la homeostasis interna es en gran parte funcin del sistema nervioso autnomo. Hay dos 11

principales subdivisiones: el sistema nervioso simptico, con respuesta de predominio excitador, sobre todo la respuesta de ataque o fuga, y el sistema nervioso parasimptico, el cual controla la mayor parte de las funciones viscerales. El sistema nervioso autnomo inerva la mayor parte de los rganos corporales. Aunque suele considerarse parte del sistema nervioso perifrico, el sistema nervioso autnomo es regulado por centros en la medula espinal, tallo enceflico e hipotlamo. Este sistema tiene dos neuronas en una serie que se extiende entre los centros en el SNC y los rganos inervados. La primera neurona, es decir, la neurona preganglionar, se localiza en el encfalo o medula espinal y su axn se extiende a los ganglios autnomos. Ah forma una sinapsis con la segunda neurona, la neurona posganglionar ubicada en los ganglios autnomos, y su axn forma sinapsis con el tejido blanco e inervan al rgano efector. Sus efectos de regulacin se ejercen no solo en clulas individuales, sino en grandes extensiones de tejido y en rganos complejos. Las respuestas obtenidas no aparecen de inmediato, sino despus de un periodo de retraso. Estas respuestas se mantienen mucho mas tiempo que otras respuestas neurgenas para asegurar una eficiencia funcional mxima por parte de los rganos receptores, como los vasos sanguneos. La calidad de estas respuesta de explica por el hecho de que el sistema nervioso autnomo transmite sus impulsos por las vas nerviosas, lo que es promovido por los mediadores qumicos, semejndose en este aspecto al sistema endocrino. Los impulsos elctricos, conducidos a travs de las fibras nerviosas, estimulan la formacin de agentes qumicos especficos en ubicaciones estratgicas dentro de la masa muscular; la difusin de estos qumicos es la encargada de la contraccin. El hipotlamo es el principal centro subcortical para la regulacin de actividades viscerales y somticas, con una funcin de inhibicin-excitacin en el sistema nervioso autnomo. El hipotlamo tiene conexiones que vinculan el sistema autnomo con el tlamo, la corteza, el aparato olfativo y la hipfisis. Aqu reside el mecanismo para el control de las reacciones viscerales y somticas que eran originalmente importantes para la defensa o el ataque y que se asocian con estados emocionales (por ejemplo: miedo, enojo, ansiedad); para el control de procesos metablicos, lo que incluye los metabolismos de las grasas, carbohidratos y agua; para la regulacin de la temperatura corporal, presin arterial y todas las actividades musculares y glandurales de las vas gastrointestinales; para el control de las funciones genitales y para el ritmo del sueo. El sistema nervioso autnomo esta separado en las divisiones simpticas y parasimpticas, que son anatmica y funcionalmente distintas. La mayor parte de los tejidos y rganos bajo control autnomo esta inervada por ambos sistemas. Los estmulos simpticos son mediados por la noradrenalina y los parasimpticos por la acetilcolina, estos qumicos producen efectos opuestos y mutuamente antagonistas. Ambas divisiones producen efectos estimuladores e inhibidores. Por ejemplo, la divisin parasimptica causa contraccin (estimulacin) de los msculos de la vejiga y disminuye (inhibe) la frecuencia cardiaca, en tanto que la divisin simptica produce relajacin (inhibicin) de la vejiga e incremento (estimulacin) de la frecuencia y fuerza de los latidos cardiacos.

Sistema nervioso simptico:

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La divisin simptica del sistema nervioso autnomo es mejor conocida por su funcin en la respuesta corporal de ataque o fuga. En condiciones de tensin por causas fsicas o emocionales, los impulsos simpticos aumentan en forma considerable. Como resultado de este reflejo, los bronquiolos se dilatan para un intercambio mas fcil de gas, las contracciones del corazn son mas fuertes y rpidas, las arterias al corazn y los msculos voluntarios se dilatan para llevar mas sangre, los vasos de sangre perifrica se constrien y provocan que la piel se sienta fra al tiempo que derivan sangre para la actividad orgnica esencial, las pupilas se dilatan, el hgado libera glucosa para energa rpida, la peristalsis disminuye, el cabello se para y la transpiracin aumenta. El neurotransmisor simptico es la noradrenalina y este aumento sbito de la descarga simptica acta igual que si al cuerpo se le administrara una inyeccin de adrenalina; por lo tanto, en ocasiones se utiliza el trmino sistema nervioso adrenrgico cuando se hace referencia a esta divisin. Las neuronas simpticas estn en los segmentos torxico y lumbar de la medula espinal; sus axones, que son las fibras preganglionares, salen por las races anteriores desde los segmentos octavo cervical o primero torxico hasta el segundo o tercero lumbar. A corta distancia de la columna, dichas fibras se separan y pasan a formar parte de una cadena de 22 ganglios dispuesta a todo lo largo de la columna vertebral, a un lado de los cuerpos vertebrales en ambos lados. Algunas establecen sinapsis mltiples con neuronas de dicha cadena, en tanto que otras la atraviesan sin establecer conexiones ni perder su continuidad y llegan a los grandes ganglios prevertebrales del trax, abdomen y pelvis o a los ganglios terminales situados cerca de rganos como vejiga o recto. Las fibras posganglionares que nacen en la cadena simptica vuelven a entrar en contacto con los nervios raqudeos que viajan a las extremidades y se distribuyen por vasos sanguneos, glndulas sudorparas y msculo liso de la piel. Las fibras posganglionares de los plexos prevertebrales (por ejemplo: cardiaco, pulmonar, visceral y plvico) se distribuyen en estructuras de cuello, cabeza, trax, abdomen y pelvis, respectivamente, despus de que reciben fibras de la divisin parasimptica. El plexo celiaco gigante, generalmente conocido como plexo solar, controla las suprarrenales, riones, hgado, bazo, estomago y duodeno. Recibe sus componentes simpticos nerviosos de tres nervios esplacnicos, integrados por fibras preganglionares de nueve segmentos de la medula (T4 a L1), y se una con el nervio vago, representando a 13

la divisin parasimptica. Desde el plexo celiaco, las fibras de ambas divisiones acompaan a los vasos sanguneos hasta sus rganos blanco.

Sndrome de origen simptico:

Algunos sndromes son caractersticos de enfermedades de los troncos simptico, como dilatacin pupilar en el mismo lado que una herida penetrante en el cuello (evidencia de alteracin del cordn simptico cervical); parlisis intestinal temporal (denotada por ausencia de peristaltismo y de distensin intestinal por gases) despus de fractura de cualquiera de las vrtebras dorsales inferiores o lumbares superiores con hemorragia en la base del mesenterio y, por ultimo, las variaciones extraordinarias de la frecuencia y ritmo del pulso que a veces se observan despus de fracturas por compresin en las seis vrtebras dorsales superiores.

Sistema nervioso parasimptico:

El sistema nervioso parasimptico funciona como controlador dominante para la mayor parte de los efectores viscerales. En condiciones tranquilas, sin tensin, predominan los impulsos de las fibras parasimpticas (colinrgicas). Las fibras del sistema parasimptico se localizan en dos secciones, una en el tallo enceflico y otra en los segmentos raqudeos por debajo de L2. Debido a la localizacin de estas fibras, el sistema parasimptico se conoce como la divisin craneosacra, a diferencia de la divisin toracolumbar (simptica) del sistema nervioso autnomo. Las fibras parasimpticas craneales surgen del mesencfalo y el bulbo. Ciertas fibras de las clulas del mesencfalo junto con el tercer nervio oculomotor hasta los ganglios filiares, donde las fibras posganglionares de esta divisin se renen con las del sistema simptico, creando oposicin controlada y manteniendo siempre un delicado equilibrio entre las dos.

Funciones motora y sensorial del sistema nervioso: Funcin del sistema motor:
La corteza motora, una banda vertical dentro de cada hemisferio cerebral, gobierna los movimientos voluntarios del cuerpo. Se conoce la localizacin exacta del encfalo en la que se original los movimientos voluntarios de los msculos de la cara, pulgares, mano, brazo, tronco o piernas. Antes de que una persona mueva un msculo, las clulas especificas deben enviar el estimulo a lo largo de sus fibras. La estimulacin de estas clulas con impulsos elctricos tambin da por resultado contraccin muscular. En su camino hacia el puente, las fibras motoras convergen en un haz compacto conocido como capsula interna. Una lesin comparativamente pequea a la capsula produce parlisis en mas msculos que una lesin mayor en la corteza misma. En la medula, los axones motores de la corteza forman las vas o tractos motores, sobre todo el cuerpo piramidal o corticoespinal. En este punto, la mayor parte de estas fibras cruzan al lado opuesto y continan para formar el tracto piramidal cruzado. Las fibras restantes entran a la medula espinal en el lado original como tracto piramidal directo. Cada fibra en este tracto termina por cruzar al lado opuesto de la medula y termina dentro de la metera gris que constituye el asta anterior de ese lado, en la proximidad de una clula nerviosa motora. Las fibras del tracto piramidal cruzado terminan en el asta anterior y forman conexiones con las clulas del asta anterior del 14

mismo lado. Todas las fibras motoras de los nervios espinales representan extensiones de las clulas del asta anterior y cada una de de ellas comunica solo con una fibra muscular particular. El sistema motor es complejo y la funcin motora refleja la integridad de los tractos corticoespinales, del sistema extrapiramidal y de la funcin de cerebelo. Un impulso motor consiste en una va con dos neuronas. Las vas nerviosas motoras estn dentro de la medula espinal. Algunas representan las vas del mencionado sistema extrapiramidal, estableciendo conexiones entre las clulas del asta anterior y los centros de control automtico localizados en los arcos reflejos y forman las conexiones sinpticas entre las clulas del asta anterior y las fibras sensoriales que han entrado junto con los segmentos de la medula o en sus cercanas.

Neuronas motoras superiores e inferiores:

El sistema motor voluntario consiste en dos grupos de neuronas: Neuronas motoras superiores y neuronas motoras inferiores. Las neuronas superiores se originan en la corteza cerebral, el cerebelo y el tallo enceflico y modulan la actividad de las neuronas motoras inferiores. Las fibras de las neuronas motoras superiores constituyen las vas motoras descendientes y se localizan en su totalidad dentro del SNC. Las neuronas motoras inferiores se ubican en le asta anterior o en la materia gris de la medula espinal, o bien dentro del ncleo del nervio craneal en el tallo enceflico. Los axones de ambas se extienden a travs de nervios perifricos y terminan en msculo esqueltico. De este modo, las neuronas motoras inferiores se localizan tanto en el SNC como en el sistema nervioso perifrico. Las vas motoras que van del encfalo a la medula espinal, as como las que van del cerebro al tallo enceflico, estn formadas de neuronas motoras superiores. Estas empiezan en la corteza del lado opuesto del cerebro, descienden por la capsula interna, cruzan al lado opuesto del tallo enceflico, descienden por el sistema corticoespinal y hacen sinapsis con las neuronas motoras inferiores de la medula. Las neuronas motoras inferiores reciben el impulso en la parte posterior de la medula y van a dar a la unin mioneural que se localiza en el msculo perifrico.

Lesiones de las neuronas motoras superiores:

Pueden abarcar corteza motora, capsula interna medula espinal y otras estructuras del encfalo por las que desciende el sistema corticoespinal. Si se daan o destruyen, como suele suceder en caso de apopleja o lesin de la medula espinal, se produce parlisis (Perdida de movimientos voluntarios). Sin embargo, debido a que las influencias inhibitorias de las neuronas motoras superiores intactas estn afectadas, los movimientos reflujos (involuntarios) no estn inhibidos, de ah la ocurrencia de reflejos tendinosos profundos, reduccin o ausencia de reflejos superficiales y reflejos patolgicos como la respuesta de Babisnski. Las lesiones de neuronas motoras superiores provocan espasmos intensos de la extremidad superior; el espasmo resulta de la conservacin del arco reflejo, que carece de inhibicin a lo largo de la medula espinal por debajo del nivel de la lesin. Hay poca o ninguna atrofia muscular y los msculos permanecen tensos, exhibiendo parlisis espstica o paresia (Debilidad). La parlisis relacionada con las lesiones de las neuronas motoras superiores suele afectar toda la extremidad, ambas extremidades o la mitad completa del cuerpo. La hemipleja (parlisis del brazo y la pierna del mismo lado del cuerpo) puede resultar de lesin de las neuronas motoras superiores. Si una hemorragia, embolo o trombo destruye las fibras del rea motora en 15

la capsula interna, el brazo y la pierna del lado opuesto se tornan rgidos o muy dbiles o se paralizan, y los reflejos son hiperactivos. Ciando hay parlisis en ambas piernas, el trastorno de denomina parapleja; la parlisis de las cuatro extremidades es cuadripleja.

Lesiones de las neuronas motoras inferiores:

Se considera que un individuo tiene dao de las neuronas motoras inferiores si el nervio motor se separa en algn lugar entre en msculo y la medula espinal. El resultado del dao a la neurona motora inferior es que el msculo se paraliza. Se pierden los movimientos reflejos y el msculo se vuelve laxo y se atrofia debido al desuso. Si el paciente tiene una lesin en el tronco espinal que puede cicatrizar, es posible que recupere el uso de los msculos conectados a esa seccin de la medula espinal. Si las clulas motoras del asta anterior se destruyen, los nervios no se pueden regenerar y los msculos ya no son tiles. La parlisis flcida y la atrofia de los msculos afectados son los signos principales de enfermedad de las neuronas motoras inferiores. Las lesiones de las neuronas motoras inferiores obedecen a traumatismos, infeccin (poliomielitis), toxinas, trastornos vasculares, malformaciones congnitas, procesos degenerativos y neoplasias. La compresin de las races nerviosas por parte de los discos intervertebrales herniados es una causa comn de disfuncin de las neuronas motoras inferiores.

Coordinacin del movimiento:

La uniformidad, exactitud y fuerza que caracterizan a los movimientos musculares de una persona normal se atribuyen a la influencia del cerebelo y ganglios basales. El cerebelo, esta detrs del lbulo posterior del cerebro e interviene en la coordinacin, equilibrio y sincronizacin de los movimientos musculares que se originan en los centros motores superiores de la corteza cerebral. Gracias al cerebelo, las contracciones de los msculos antagnicos se ajustan mutuamente hasta obtener la mxima ventaja mecnica; la contraccin muscular puede mantenerse con la tensin deseada y sin fluctuaciones significativas y es posible reproducir movimientos recprocos con gran rapidez y constancia, de manera estereotipada y con poco esfuerzo. Los ganglios basales son masas de sustancia gris en el mesencfalo debajo de los hemisferios cerebrales; estn junto a los ventrculos laterales o incluso sobresalen moderadamente en ellos y se encuentran en intima cercana con la capsula interna. Los ganglios basales desempean una importante funcin en la planeacin y coordinacin de los movimientos motores y la postura. Las conexiones neurales complejas unen a los ganglios basales con la corteza cerebral. Los principales efectos de estas estructuras consisten en inhibir la actividad la actividad muscular no deseada, por lo que se desprende que los trastornos de los ganglios basales dan por resultado movimientos exagerados y descontrolados. La perdida de la funcin cerebral como resultado de lesiones intracraneales o algn tipo de masa que se expande (como hemorragias, abscesos o tumores) ocasiona perdida del tono muscular, debilidad y fatiga muscular. Segn el rea afectada del encfalo, el paciente tiene diferentes sntomas o respuestas motoras. En general, debido al traumatismo cerebral, el sujeto muestra postura de descortezamiento, de descerebracin o flcida. La postura de descortezacin resulta de lesiones en la capsula interna o los hemisferios cerebrales; el paciente presenta flexin y rotacin interna de los brazos y las muecas y extensin, rotacin interna y flexin plantar en los pies. La postura de descerebracin resulta de lesiones del mesencfalo y es ms ominosa que la de descortezamiento. El paciente presenta extensin y rotacin de los brazos y las 16

muecas y extensin, flexin plantar y rotacin interna de los pies. La postura flcida se debe, en general, a disfuncin de la porcin inferior del tallo enceflico. El paciente no tiene funcin motora, esta laxo y carece de tono motor. La flacidez precedida de descerebracin en un paciente con lesin cerebral indica deterioro neurolgico grave y puede conducir a una declaracin de muerte cerebral. Sin embargo, antes de hacer dicha declaracin, se debe descartar cualquier lesin potencial de la medula espinal, agotar los efectos de agentes neuromusculares paralizantes e investigar cualquier otra posible causa. Los tumores, los abscesos, las infecciones y la presin intracraneal alta afectan al cerebelo. Se aprecian signos cerebrales, como ataxia, falta de coordinacin y convulsiones, as como obstruccin de LCR y compresin del tallo enceflico. Los signos de incremento de la presin intracraneal incluyen vomito, cefalea y cambios en los signos vitales y nivel de conciencia; son particularmente comunes cuando esta obstruido el flujo de liquido cefalorraqudeo. La destruccin o disfuncin de los ganglios basales no ocasiona parlisis sin rigidez muscular, con perturbaciones de la postura y movimientos. Estos pacientes tienden a los movimientos involuntarios, que pueden tomar la forma de temblores gruesos, mas a menudo en las extremidades superiores, en particular en las porciones dstales, atetosis, que son movimientos clnico y lentos, de flexin y retorcimiento; o corea, que se caracteriza por movimientos espsticos, grotescos y sin finalidad alguna del tronco y extremidades, con gesticulacin. Los trastornos por lesiones de los ganglios basales incluyen las enfermedades de Parkinson y de Huntington, y la torticolis espasmdico.

Funcin del sistema sensorial: Integracin de los impulsos sensoriales:

El tlamo, centro importante de recepcin y transmisin de nervios sensitivos aferentes, es una estructura grande conectada al mesencfalo. Se localiza muy cerca del tercer ventrculo y forma el piso del ventrculo lateral. El tlamo sirve para integrar impulsos sensoriales, excepto los del olfato. Desempea una funcin importante en la percepcin conciente del dolor y el reconocimiento de cambios de temperatura o de tacto. El tlamo transmite el sentido de movimiento y posicin y la capacidad de reconocer tamao, forma y calidad de los objetos.

Recepcin de los impulsos sensoriales:

Los impulsos aferentes viajan desde sus puntos de origen a sus destinos en la corteza cerebral directamente a travs de las vas ascendentes, o bien pueden cruzar al nivel de la medula espinal o en la medula, lo que depende del tipo de cesacin que se registre. La informacin sensorial puede estar integrada al nivel de la medula espinal o ser transmitida al encfalo. El conocer estas vas es de importancia para realizar la valoracin neurolgica y para comprender los sntomas y su relacin con diversas lesiones. Los impulsos sensoriales ingresan en la medula espinal por la raz posterior. Estos axones transportan sensaciones de calor, fro y dolor y entran de inmediato en la columna gris posterior de la medula, sitio en que establecen conexiones con las neuronas secundarias. Las fibras de dolor y temperatura se cruzan al lado opuesto de la medula y ascienden hasta el tlamo. Las que transportan sensaciones de tacto, presin suave y localizacin no establecen sinapsis con la segunda neurona, sino que ascienden 17

por la medula en un tramo variable antes de penetrar en la sustancia gris y completar la conexin. El axn de la neurona secundaria cruza la medula y asciende hasta el tlamo. La posicin y la sensacin de vibracin son producidas por estmulos que surgen de msculos, articulaciones y huesos. Estos estmulos son transmitidos, sin cruzarse, hasta el tallo enceflico por el axn de la neurona primaria. En la medula, las conexiones sinpticas se establecen con las clulas de las neuronas secundarias, cuyos axones cruzan al lado opuesto y despus avanzan hasta el tlamo.

Perdidas sensoriales:
La destruccin de un nervio sensorial hace que se pierda la sensibilidad en su rea de distribucin. El corte o seccin de la medula espinal ocasiona anestesia completa por debajo del nivel de la lesin. La destruccin o degeneracin selectivas de las columnas posteriores de la medula espinal origina perdida del sentido de posicin y vibracin en los segmentos dstales a la lesin, pero no de la percepcin del tacto, dolor ni temperatura. Ciertas lesiones, como un quiste en el centro de la medula espinal, causan disociacin de las sensaciones, es decir, perdida del dolor en el nivel de la lesin, lo cual se explica con base en el hecho de que las fibras que transportan las sensaciones de dolor y temperatura se cruzan al lado contrario de la medula en seguida de entrar en ella, esto es, cualquier lesin que corte la medula en sentido longitudinal secciona tales fibras. Otras fibras sensitivas ascienden por la medula en tramos variables, algunas llegan al bulbo antes de cruzarse, con lo que esquivan la lesin y evitan la zona de destruccin. Las lesiones que afectan las races nerviosas espinales posteriores suelen provocar deterioro del sentido del tacto e incluyen dolores intensos intermitentes referidos a su rea de distribucin. La sensacin de hormigueo de dedos de manos y pies es un sntoma notable de afeccin de la medula espinal, quiz por cambios degenerativos en las fibras sensoriales que sales del tlamo, por ejemplo, como parte del tracto espinotalamico.

VALORACION: Examen neurolgico: Historia clnica:

La entrevista inicial ofrece una excelente oportunidad para poder observar el estado actual del paciente y los eventos relacionados, al tiempo que se observa en forma simultnea el aspecto general, estado mental, postura, movimientos y estado afectivo. El enfermero debe basarse en las respuestas del paciente, revisin de antecedentes mdicos e informacin de los familiares. En la historia clnica se incluyen detalles con respecto al inicio, caractersticas, intensidad, ubicacin, duracin y frecuencias de los sntomas y signos, sntomas relacionados, factores precipitantes, agravantes o que alivian los sntomas, progresin, la presencia o ausencia de sntomas similares entre miembros de la familia, resultados de evaluaciones hechas por diversos sistemas y aparatos. Tambin incluye preguntas con respecto al consumo de alcohol, medicamentos y drogas.

Manifestaciones clnicas:
Los sntomas pueden ser muy variados, pueden ser sutiles o intensos, fluctuantes o permanentes, causar molestias mnimas o ser devastadores. 18

Tratamiento de pacientes con infecciones neurolgicas, trastornos autoinmunitarios y neuropatas

Trastornos neurolgicos infecciosos
Estos trastornos del sistema nervioso incluyen la Meningitis, Absceso Cerebral, varios tipos de Encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt- Jakob y una nueva variante de esta enfermedad. Las manifestaciones clnicas, valoracin y datos diagnsticos, as como el tratamiento mdico y la asistencia de enfermera, se relacionan con el proceso infeccioso especfico.

Meningitis
Es la inflamacin de las meninges, que es la membrana protectora que rodea el cerebro y la medula espinal. La meningitis se clasifica en asptica y sptica. En la meningitis asptica, la causa de la inflamacin es viral o secundaria a linfoma (clula linfoide proliferante), leucemia (proliferacin maligna de las clulas hematopoyetica) o Absceso cerebral (material purulento en los hemisferios cerebrales). Dentro de las meningitis aspticas se encuentran las meningitis virales que representan el 58% de todas las meningitis. El herpes simple (infeccin viral que afecta principalmente la boca o el rea genital), el sarampin, la varicela (ampollas pruriginosas y llenas de lquido que se revientan y forman costras) y los virus que constituyen el grupo de los arbovirus (virus trasmitidos por artrpodos. Ej.: Dengue, fiebre amarilla, encefalitis) son los agentes ms frecuentes; mientras que la meningitis sptica es la causada por bacterias, con mayor frecuencia Neisseria meningitidis, aunque hemohilus influenzae y streptococus pneumoniae tambin son agentes causales.

Fisiopatologa:
Las infecciones menngeas, por lo general se originan en una de dos formas: 1. A travs del torrente sanguneo, como consecuencia de otras infecciones. 2. Por extensin directa, como ocurre despus de lesiones traumticas a los huesos faciales o de procedimientos invasores. Una vez que el organismo causal alcanza el torrente sanguneo, cruza la barrera hematoceflica y causa reaccin inflamatoria en las meninges. Sin importar el agente causal, sa inflama el espacio Subaracnoideo y de la piamadre, esta inflamacin puede causar hipertensin intracraneal ya que la cavidad craneal cuenta con poco espacio para la expansin. Se incrementa el liquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo.

Manifestaciones clnicas:
Frecuentemente los sntomas iniciales son cefaleas ( intensa por la irritacin menngea) y fiebres (alta durante la evolucin de la enfermedad). La irritacin menngea produce signos bien identificados, comunes a todos los tipos de meningitis: a) Rigidez de nuca (cuello rgido) la flexin forzada causa dolor. 19

b) Signo de Kernig positivo(rigidez de los tendones de la corva produce incapacidad para enderezar la pierna cuando se flexiona la cadera a 90 grados) c) Signo de Brudzinski positivo. (Cuello, rodilla y cadera estn flexionados) d) Fotofobia o sensibilidad extrema a la luz. ( se desconoce la causa) e) Exantema petequial con lesiones purpricas, hasta grandes reas de equimosis. f) Desorientacin y trastornos en la memoria. g) Convulsiones y presin intercraneal.

Valoracin y hallazgos diagnsticos:

El cultivo de bacterias y la tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo son pruebas diagnsticas decisivas.

Tratamiento mdico:
Los resultados exitosos dependen de la administracin de antibiticos que cruzan la barrera hematoenceflica hacia el espacio subaracnoideo en concentraciones suficientes para detener la multiplicacin de las bacterias. (Penicilinas, cafalosporinas) La dexametasona mejora los resultados en adultos y no incrementa los riesgos de hemorragias gastrointestinales. De presentarse convulsiones se controlan con difenilhidantoinato.

Asistencia de Enfermera:
Las medidas de enfermera radican en colaborar con el mdico, inhaloterapeutas y otros miembros del equipo de salud. Llevar a cabo campaas de vacunacin Vacuna triple viral, a fin de evitar el sarampin y sus complicaciones (la primera dosis cuando el nio tiene de 12 a 15 meses y la segunda antes de ingresar a la escuela entre los 4 y 6 aos); y Vacuna contra la varicela (administrar cuando los nios tengan de 12 a 15 meses de edad y la segunda dosis cuando tengan entre 4 y 6 aos). Se valora continuamente el estado neuronal y signos vitales. Se tiene en cuenta los resultados de gases en sangre y oximetra de pulso a fin de detectar rpidamente la necesidad de apoyo respiratorio ye que el exceso de presin intracraneal compromete el tronco enceflico. Puede ser necesario la colocacin de sonda endotraqueal y ventilacin mecnica para mantener la oxigenacin adecuada de los tejidos. La presin arterial se controla a fin de valorar el choque incipiente que precede a la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Puede ser necesaria la reposicin de lquidos intravenosos, evitando la sobrecarga. La fiebre tambin aumenta la sobrecarga al corazn y el metabolismo cerebral. Proteger al paciente de lesiones ocasionadas por actividad convulsiva o alteracin del nivel de conciencia. Prevenir complicaciones relacionadas con inmovilidad (ulceras por presin, neumona, etc)

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Vigilancia del peso corporal, concentracin de electrolitos sricos, volumen urinario, densidad, osmolaridad urinaria, en especial si se sospecha sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.(SIADH) Apoyar al paciente y ayudar a su familia a proporcionarle el apoyo que necesita durante esta crisis.

Procesos autoinmunitarios
Los trastornos autoinmunitarios del sistema nervioso incluyen esclerosis multiple, miastenia grave y sndrome de Guillain- Barre.

Sndrome de guillain- barre

El sndrome de Guillain-Barr es un trastorno autoinmunitario que afecta a los nervios perifricos mielinizados y de algunos pares craneales. El resultado es una desmielinizacin aguda, rpida y segmentaria de los nervios antedichos, ocasionando debilidad ascendente con disnea, hiperreflexia (exageracin de los reflejos) y parestesia (Sensacin anormal de hormigueo, adormecimiento o ardor). A menudo, aparece despus de una infeccin menor, generalmente una infeccin respiratoria o infeccin gastrointestinal aunque tambin se ha identificado a la ciruga, vacunacin o embarazo como eventos precipitantes. Los signos de la infeccin original normalmente ya han desaparecido antes de que comiencen los sntomas del sndrome de Guillain- Barr.

Fisiopatologa:
La clula que produce la mielina es la clula de Schwann, en el sndrome de Guillain- Barr no es afectada lo que permite la remializacin en la fase de recuperacin. La teoria mas aceptada es que un microorganismo infeccioso contiene una protena similar a la mielina de los nervios perifricos. El sistema inmunitario no puede distinguir entre las dos protenas y ataca destruyendo la mielina, ocacionando inflamacin y destruccin, y alteran el axn imposibilitando la conduccin nerviosa.

Manifestaciones clnicas:
Se inicia con debilidad muscular y disminucin de los reflejos en extremidades inferiores. Hiperreflexia (aumento o exaltacin de reflejos) y debilidad progresiva que pueden ocasionar cuadriplejia. La desmielinizacin de los nervios que inervan el diafragma y los msculos accesorios intercostales ocasionan disnea neuromuscular, por lo que se necesitara asistencia respiratoria mecnica. Los sntomas sensoriales incluyen parestesia de pies y manos y dolor relacionado con la desmielizacin de las fibras sensoriales. 21

Pueden aparecer cegueras. La debilidad de los msculos bulbares relacionados con la desmielizacin de los nervios glosofarngeo y vago causa dificultad para deglutir o eliminar secreciones. Aparece tambin inestabilidad del sistema cardiovascular, incluyendo taquicardias, bradicardias, hipertensin o hipertensin ortosttica. El sndrome de Guillain-Barr, no afecta las funciones cognitivas o el estado de conciencia. Las caractersticas clnicas incluyen arreflexia (ausencia de reflejos) i debilidad ascendente, aunque puede presentar variantes. Pueden darse manifestaciones sensoriales con sntomas progresivos, destruccin atpica de axones y la variante de Miller- Fisher con parlisis de msculos oculares, ataxia (deficiencia de coordinacin motora por falta de sensibilidad) y arreflexia.

Valoracin y datos diagnsticos:

Los pacientes presentan debilidad sistmica, disminucin de los reflejos y debilidad motora progresiva ascendente. Se debe valorar los cambios en la capacidad vital y en la fuerza inspiratoria, para identificar disnea neuromuscular inminente. Las pruebas de laboratorio no son tiles en el diagnstico; no obstante se detecta incremento de las protenas en lquido cefalorraqudeo sin aumento del nmero de clulas. Perdida de la velocidad de conduccin nerviosa.

Tratamiento mdico:
Requiere de una atencin en cuidados intensivos por ser una urgencia mdica a causa de la rpida progresin de la disnea adems de los riesgos coronarios.

Procesos de enfermera:
La valoracin continua de la progresin de la enfermedad es fundamental, buscando riesgos o complicaciones que pongan en peligro la vida (disnea, arritmias cardiacas, trombosis venosa profunda). Se debe valorar al paciente y su familia a fin de afronta el problema y utilizar estrategias adecuadas.

Diagnstico de enfermera:
Con base en los datos de valoracin, entre los diagnsticos suelen incluirse los siguientes: Patrn de respiracin e intercambio gaseoso ineficaz por el progreso rpido de la debilidad y la disnea inminente. Afeccin de la movilidad fsica por parlisis. Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, a causa de la incapacidad de deglutir. Trastorno de la comunicacin verbal por disfuncin de los pares craneales. Miedos y ansiedad relacionados con la prdida del control y la parlisis.

Planeacin y objetivos:
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Se debe incluir el mejoramiento de la funcin respiratoria, incremento de la movilidad, mejoramiento del estado nutricional, comunicacin eficaz, disminucin de la ansiedad y miedos, evitar complicaciones.

Medidas a llevar a cabo por enfermera:

Conservacin de la funcin respiratoria: Vigilar los cambios de capacidad vital y la fuerza inspiratoria negativa son aspectos fundamentales para la aplicacin de medidas precoses en caso de disnea neuromuscular. La ventilacin mecnica ser necesaria en caso de reducirse la capacidad vital y provoque una imposibilidad de realizar respiracin espontnea y la oxigenacin inadecuada de los tejidos. Es conveniente explicar su uso tanto al paciente como a sus familiares a fin de reducir el impacto psicolgico. La capacidad alteracin para deglutir y eliminar secreciones es otro factor para el desarrollo de disneas. Tal vez sea necesaria la aspiracin de las secreciones a fin de mantener la permeabilidad de la va respiratoria. Se debe valorar a menudo la presin arterial y frecuencia cardaca para identificar disfuncin autonmica, para iniciar rpidamente las medidas que fueran necesarias. En caso de bradicardias importantes se instalara un marcapasos o se administran medicamentos. Fomento de la movilidad fsica: Estas medidas son fundamentales para la funcin y supervivencia del paciente, se deben realizar ejercicios pasivos con las extremidades y apoyarlas en posicin funcional al menos dos veces por da, como as tambin realizar cambios de posicin cada dos horas, adems de utilizar anticoagulantes, medidas de compresin elstica o botas de compresin secuencial, as como la hidratacin adecuada a fin de prevenir y reducir la trombosis venosa profunda. la colaboracin con los mdicos y dietistas tienen como resultado una alimentacin e hidratacin apropiadas que ayudaran a evitar las posibles ulceras por decbito. Nutricin adecuada: La actividad parasimptica insuficiente ocasiona leo paraltico. (Obstruccin intestinal, cuando la peristalsis se detiene) En este caso se debe administrar hidratacin y nutricin parenteral, segn se prescriba, y vigilar el reestablecimiento de los ruidos intestinales y reflejos nauseosos antes de volver a iniciar la alimentacin va bucal. En el caso de no poder deglutir por parlisis bulbar, (inmovilidad muscular) se colocara una sonda de gastostoma. Mejoramiento de la comunicacin: El paciente carece de medios para expresar las necesidades y emociones ya que no puede rer, hablar, llorar; a causa de parlisis y respirador. Se debe adaptar las comunicaciones a seas, en colaboracin con terapeutas del lenguaje. Disminucin del temor y la ansiedad: El temor y la ansiedad son constantes tanto en el paciente como en sus familiares, por lo que es bueno recurrir a grupos de apoyo. Aunque los familiares se sientan atemorizados e intimidados con los tratamientos y equipos utilizados, se los debe instruir y apoyar cuando deseen colaborar en la atencin fsica. 23

Adems del temor el paciente puede experimentar aislamiento, soledad y falta de control, por lo que se debe instruir al mismo sobre su enfermedad, enfatizar en recursos positivos, ensear ejercicios de relajacin y tcnicas de distraccin; en todo momento la atmsfera del equipo multidisciplinario debe ser positiva. Las actividades de distraccin y las visitas, disminuyen la soledad, y aislamiento. Por lo que se estimula a los visitantes a leerle o compartir con l msica y observar televisin a fin de aliviar el aislamiento. Vigilancia y tratamiento de complicaciones: valorar permanentemente la respiracin ya que a la disnea y consiguiente parlisis de los msculos intercostales y diafragma se presentan rpidamente y el paro respiratorio es la principal causa de mortalidad. Se debe valorar permanentemente la respiracin al hablar, respiracin superficial e irregular, uso de msculos accesorios, taquicardia y podo cambio del patrn respiratorio. Otras complicaciones pueden ser las disritmias cardiacas, hipertensin temporal, hipotensin ortosttica, trombosis venos profunda, embolia pulmonar, retencin urinaria. Por lo que se requiere la vigilancia y atencin para prevenir su ocurrencia e iniciar rpidamente.

Fomento de la atencin en el hogar y la comunidad:

Cuidados personales: Es necesario aliviar los miedos que el paciente y sus familiares manifiestan por esta enfermedad de inicio repentino y la gravedad de sntomas que ponen en peligro la vida, por ello es importante la informacin sobre el trastorno y su pronstico generalmente favorable. Se instruir en las estrategias para evitar los efectos de la inmovilidad y su rehabilitacin para el alta que estar a cargo de la familia y el equipo interdisciplinario. Cuidados continuos: Normalmente la recuperacin de los pacientes es completa, pero es un proceso largo y requiere paciencia. Durante la etapa aguda, la atencin se dirige a las necesidades, problemas y dficit obvios. El enfermero debe recordar o informar al paciente y sus familiares la necesidad continua de promocin de salud y practicas de deteccin luego de la fase de atencin inicial.

Evaluacin:
Resultados esperados: 1. Conservacin de una respiracin efectiva y depuracin de las vas respiratorias. a. Sonidos de la respiracin normales de la auscultacin. b. Mejoramiento gradual de la funcin respiratoria. 2. Incremento de la movilidad. a. Recuperacin del uso de las extremidades. b. Participacin en programas de rehabilitacin. c. No hay contracturas y la atrofia muscular es minima. 3. Nutricin e hidratacin adecuada. a. Consumo de dieta adecuada para satisfaces las necesidades nutricionales. b. Capacidad para deglutir sin riesgos de aspiracin. 4. Recuperacin del habla. 24

a. Capacidad para comunicar las necesidades a travs de las estrategias alternativas. b. Prctica de los ejercicios recomendados por el terapeuta del habla. 5. Reduccin del miedo y l a ansiedad. 6. Ausencia de complicaciones. a. Respiracin espontnea. b. Capacidad vital dentro del rango normal. c. Gases en sangre arterial y oximetra normales.

Trastornos de nervios craneales

Los nervios craneales regulan las funciones vitales de tipo motor, sensorial y autnomo, los cuales pueden resultar afectados por trastornos que surgen de manera primaria en tales estructuras o por extensin secundaria de alteraciones patolgica adyacentes. Los trastornos ms comunes son Neuralgia del trigmino y la parlisis de Bell.

Parlisis de bell Fisiopatologa:

Afeccin perifrica unilateral del nervio facial, (sptimo par) produce debilidad o parlisis de los msculos de la cara en el lado afectado. Se desconoce su origen exacto, entre las causas posibles esta la isquemia vascular, (disminucin o ausencia de sangre oxigenada) enfermedad viral (herpes simple o Zoster), enfermedades auto inmunitarias o una combinacin de estos factores.

Manifestaciones clnicas:
Es un tipo de parlisis por presin. El nervio edematoso e inflamado se comprime tanto que se lesiona o bien se ocluye el vaso que lo nutre, lo que ocasiona necrosis isqumica del nervio. Se presentan deformaciones de la cara por parlisis de los nervios faciales, se incrementa la secrecin lagrimal y sensacin dolorosa en la cara, detrs de los odos y en los ojos. Quizs aparezcan dificultades para masticar y en el habla a causa de la relajacin muscular y disgeusia, (alteracin del sentido del gusto) hiperacusia y migraas.

Tratamientos:
Se centra en conservar el tono muscular de la cara y evitar o minimizar desnervacin (perdida de conexin nerviosa). Se debe tranquilizar al paciente, sealndole que no ha sufrido apopleja, (hemorragia interna de un rgano, muy utilizado en hemorragia cerebral) y que probablemente se recupere en 3 a 5 semanas. Se administran corticoesteroides (prednisona) a fin de reducir la inflamacin y el edema, disminuyendo de la compresin vascular y se restaura la circulacin al nervio. 25

Aparentemente el uso temprano de estos frmacos reduce la gravedad del trastorno, alivia el dolor y evita o minimiza la desnervacin. El dolor se controla con analgsicos, ademas se puede aplicar calor del lado afectado a fin de favorecer la comodidad y flujo sanguneo muscular. Para evitar atrofia muscular pude aplicarse estimulacin elctrica. En pacientes sospechados de neoplasia se procede a la ciruga explorativa del nervio facial, descomprimiendo y rehabilitando la zona paralizada.

Fomento de la atencin en el hogar y comunidad:

Cuidados personales: Se debe proteger el ojo afectado, ya que es vulnerable al polvo y a partculas extraas. Utilizar ungento especial a la hora de dormir que permita que los parpados se adhieran entre si. Cuidados continuos: Se puede masajear al paciente varias veces al da a fin de mantener el tono muscular, siempre que el nervio no este demasiado sensible. Se realizan ejercicios faciales con ayuda de un espejo, como arrugar la frente, soplar con las mejillas y silbar, para prevenir la atrofia muscular. Se evita la exposicin de la cara al fro y a corrientes de aire.

Trastornos del sistema nervioso perifrico

El sistema nervioso formado por nervios y neuronas que residen o extienden fuera del sistema nervioso central, hacia los miembros y rganos. La diferencia con el sistema nervioso central est en que el sistema nervioso perifrico no est protegido por huesos o por barrera hematoenceflica, permitiendo la exposicin a toxinas y a daos mecnicos. Ambos sistemas trabajan coordinadamente para cumplir con las funciones del cuerpo humano

Neuropatias perifricas
Trastorno de los nervios perifricos motores, sensoriales o autnomos. Estos nervios conectan el S.N.C. con el resto del cuerpo, por lo que trasmiten los impulsos motores hacia fuera y transportan los impulsos sensoriales al cerebro.

Fisiopatologa:
La mononeuropata afecta a un solo nervio perifrico, en tanto que la afeccin de varios nervios o sus ramas reciben el nombre de mononeuropata mltiple o mononeuritis mltiple. 26

Las polineuropatas se caracterizan por perturbaciones bilaterales y simtricas de la funcin nerviosa, que suelen comenzar en pies y manos. (Casi todas las neuropatas de ndole nutricional, metablica y txica adoptan esta forma.) Las causas habituales de esta patologa son diabetes, alcoholismo y enfermedades vasculares oclusivas (aterosclerosis). Estos trastornos causan hipoxia o atrofia del nervio perifrico. Muchas toxinas bacterianas y metablicas, as como venenos exgenos, provocan neuropatas perifricas. Cada vez son mas las sustancias que causan esta patologa, ya que se incrementa el uso en agroqumicos, industrias y medicina. En los pases en desarrollo la lepra es una de las causas importantes de neuropata grave, ya que el microorganismo patgeno invade el sistema nervioso perifrico.

Manifestaciones clnicas:
Los sntomas principales son la perdida de sensibilidad, atrofia muscular, debilidad, hiperreflexia (aumento o exaltacin de los reflejos), dolor y parestesia (hormigueo y adormecimiento cutneo) de las extremidades, el paciente manifiesta adormecimiento de las extremidades. Tambin es notable la ausencia de sudoracin, hipotensin ortosttica, diarrea nocturna, taquicardia, impotencia, atrofia cutanea, y cambios angulares. Los trastornos neurolgicos perifricos se diagnostican mediante antecedentes, valoracin fsica y EMG (Electromiografas: registro de actividad muscular mediante electrodos, utilizado para diagnsticos y seguimiento de lesiones del sistema nervioso perifrico y msculo esqueltico)

Tratamientos:
Administracin de masajes que estimulen la inervacin de las extremidades a fin de aliviar la parestesia y atrofia cutnea Evitar la exaltacin del paciente sealando lentamente y sin sorpresas todas las acciones que realizaremos. La administracin de inyeccin local de corticoesteroides puede reducir la inflamacin y compresin del nervio. El dolor tiende a ceder con aspirinas o codena. Control de signos vitales a fin de detectar taquicardias. Control y cuidados angulares.

Tratamiento de pacientes con enfermedades oncolgicas o enfermedades neurolgicas degenerativas Trastornos oncolgicos del encfalo y la mdula espinal
Estos trastornos incluyen varios tipos de neoplasias, cada una con sus propias biologias, pronsticos y opciones de tratamiento. Por la anatoma y fisiologa singulares del sistema nervioso central este grupo de neoplasias es de difcil diagnstico y tratamiento.

Tumores enceflicos primrios

Un tumor enceflico es una lesin intracraneal localizada que ocupa espacio dentro del crneo. El efecto de los neoplasmas se debe a la compresin e infiltracin del 27

tejido, lo que provoca diversos cambios fisiolgicos que resultan en uno de los eventos fisiopatolgicos siguientes: Incremento de la presin intracraneal y edema cerebral. Actividad convulsiva y signos neurolgicos focales. Hidrocefalia. Alteracin en el funcionamiento hipofisiario. Los tumores enceflicos primarios se generan de clulas y estructuras internas del encfalo, mientras que los secundarios o metastticos se desarrollan en estructuras externas al encfalo y se presentan en 20 a 40 % de los pacientes con cncer. Estos tumores rara vez se extienden fuera del S.N.C. pero las lesiones metastsicas del cerebro por lo general provienen de pulmones, mama, porcin inferior del tracto intestinal, pncreas, rin y piel (malenomas) Se desconoce la causa primaria de los tumores cerebrales; el nico factor de riesgo conocido es la exposicin a radiacin ionizante. Las neoplasias de Glia y Meninges se asocian con radiacin del crneo con un periodo de latencia de 10 a 20 aos despus de la exposicin. Otras tantas causas se han estudiado pero no son convincentes o son controversiales (celulares, cables de alta tensin, tintes de cabello, alimentos o sustancias con nitratos, traumatismos cerebrales, etc.) La incidencia parece haberse incrementado en los ltimos decenios, en adultos es mayor en el quinto, sexto o sptimo decenio de la vida y es ligeramente superior en varones. Las lesiones neoplsicas del encfalo provocan la muerte al afectar funciones vitales, como la respiracin, o incremento de presin intracraneal.

Fisiopatologa:
Estos tumores pueden clasificarse en varios grupos: Los que nacen de las membranas de recubrimiento del encfalo (meningioma de dura madre) Los que surgen en nervios craneales o sobre ellos (neuroma acstico) Los que se originan en tejido enceflico (gliomas) Y las metstasis de cnceres a otras zonas del cuerpo. Los tumores de la hipfisis, la glndula pineal y vasos sanguneos cerebrales tambin se consideran tumores enceflicos.

Manifestaciones clnicas:
Entre los aspectos clnicos el de mayor importancia est el sitio y las caractersticas histolgicas de la neoplasia, que puede ser benigna o maligna. Sin embargo una masa benigna puede aparecer en un rea vital y crecer en forma considerable, es factible que tenga un efecto de igual gravedad que el de un tumor maligno.

Glioma:

Es un tipo de neoplasia que se produce en el cerebro o en la mdula espinal. Se llama glioma, ya que surge a partir de clulas gliales. Su ubicacin ms frecuente es el cerebro. Los gliomas son clasificados de acuerdo a su grado, que viene determinado por la evaluacin patolgica del tumor. Los astrocitomas son el tipo ms comn de tumor 28

de la Glia y se gradan de I a IV segn el grado de malignidad. El grado se basa en la densidad, mitosis y aspecto celular. Por lo general estos se diseminan al infiltrar el tejido conjuntivo nervioso circundante y por lo tanto no pueden extirparse en su totalidad sin causar daos considerables a las estructuras vitales. Los tumores de oligodendroglia son otro tipo de tumores de la glia. Si bien es difcil hacer una diferenciacin histolgica entre ambos, es muy importante ya que el ltimo es ms sensible a la quimioterapia.

Menigiomas:

Representen el 20 % de todos los tumores enceflicos primarios, son benignos encapsulados comunes de las clulas aracnoideas de las meninges. De crecimiento lento y ocurren con mayor frecuencia en adultos de edad madura, sobre todo en mujeres. Se presentan con mayor frecuencia en reas prximas a los senos venosos. La manifestacin depende de la zona afectada y resulta de compresin mas que de invasin del tejido enceflico. El tratamiento estndar es quirrgico con remocin completa o diseccin parcial.

Neuroma acstico:

Tumor del octavo par craneal , que se relaciona con la audicin y el equilibrio. Puede crecer despacio y alcanzar un tamao considerable antes de que diagnostique en forma correcta. El sujeto presenta hipoacusia, tinnitus, (sensacin auditiva anormal, distorsionada) crisis de vrtigo y marcha tambaleante. Al agrandarse puede haber dolores en ese lado de la cara a causa de la compresin del V nervio cervical. Es posible extirpar grandes tumores a travs de una craneotoma relativamente pequea, gracias a una microciruga.

Adenomas hipofisiarios:

Representan aproximadamente del 8 al 12 % de todos los tumores enceflicos y provocan sntomas derivados de la presin ejercida en estructuras adyacentes o de cambios hormonales (hper o hipo funcin de la hipfisis) La hipfisis o pituitaria es una glndula relativamente pequea que se localiza sobre la silla turca. Est unida al hipotlamo por un tallo corto (tallo hipofisario) y tiene dos lbulos: anterior (adenohipfisis) posterior (neurohipfisis).

Efectos de la presin de los adenomas hipofisiarios:

La presin del adenoma puede suele afectar los nervios pticos, el quiasma ptico o la va pticas o bien el hipotlamo o el tercer ventrculo cuando los tumores invaden senos cavernosos o se extienden al hueso esfenoides. Esto produce cefalea, disfuncin visual, trastornos hipotalmicos, (sueo, apetito, temperatura y emociones) incremento de la presin intracraneal y agrandamiento y erosin de la silla turca.

Efectos hormonales de los adenomas hipofisiarios:

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En las mujeres pueden aparecer amenorreas (ausencia temporal o permanente del flujo menstrual) o galactorrea (produccin excesiva o espontnea de leche); Mientras que en los hombres se da la impotencia o hipogonadismo (las glndulas sexuales producen pocas o ninguna hormona), esto sucede a causa de la elevada cantidad de prolactina segregada por la hipfisis. La Acromegalia (crecimiento exagerado de los huesos de la cara, mandbula, manos, pies y crneo, y tambin por un agrandamiento de las vsceras y otros tejidos blandos como el tiroides, el hgado, el rin y el corazn) que resulta del exceso de hormonas del crecimiento, produce agrandamientos de manos y pies, deformaciones de los rasgos faciales, y presin sobre los nervios perifricos (sndrome de pellizcamiento) Aparecen tambin caractersticas clnicas de la enfermedad de cushing, redistribucin de las grasas en el rea facial, supraclavicular, y abdominal, hipertensin, estras purpreas y esquimosis, osteoporosis, niveles elevados de glucosa srica y trastornos emocionales.

Angiomas:

Son masas compuestas por vasos anormales. Aparecen en el parnquima o superficie del encfalo, algunos persisten durante toda la vida sin causar sntomas, en tanto que otros originan un cuadro de tumor cerebral. Las paredes de los vasos del angioma son delgadas, por lo que es comun en accidente cerebrovascular (apopleja). De hecho la hemorragia cerebral en personas menores de 40 aos sugiere angioma.

Manifestaciones clnicas:
Aumenta la presin intercraneal, as como los signos y sntomas localizados derivados de la interferencia del tumor con las regiones especificas del encfalo.

Sitios frecuentes de tumores en el encfalo

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Sntomas de incremento de la presin intercraneal:

Cefaleas: Mas frecuente a primeras horas de la maana, empeora con el esfuerzo, la tos o movimientos repentinos. Es descripta como profunda o expansiva. Los tumores del rea frontal producen dolor bilateral en la frente, los de la hipfisis dolor irradiante entre las sienes ( bitemporal) y los cerebrales causan dolor en la regin suboccipital. Vmitos: Pocas veces depende del consumo de alimentos, suele resultar de la irritacin de los centros vagales en el bulbo. Si es de gran fuerza se lo describe como vomito proyectil. Trastornos visuales: Por edema del nervio ptico (papiledema), presente en el 70 a 75 % de los pacientes, se relaciona con alteraciones visuales como disminucin de la agudeza visual, diplopa (visin doble) y dficit del campo visual. Tambin son comunes los cambios de personalidad y una variedad de dficit focales, que incluyen disminuciones motoras, sensorial y de nervios craneales. Otros sntomas comunes son la hemiparesia (debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo, la cara puede o no estar dbil) convulsiones, alteraciones cognitivas, afasia (prdida de capacidad de producir y/o comprender lenguaje). La progresin de los signos y sntomas indica el crecimiento y expansin del tumor. Algunos tumores pueden localizarse fcilmente, pero otros se localizan al correlacionar los signos y sntomas con zonas conocidas del encfalo, del siguiente modo: Un tumor de la corteza motora se manifiesta por convulsiones en la mitad del cuerpo, conocidas como convulsiones jacksonianas. Los ubicados en el lbulo occipital producen manifestaciones visuales: hemianopsia homonima contralateral (perdida de la mitad del campo visual opuesto al tumor) y alucinaciones visuales. Los tumores del cerebelo producen vrtigo, marcha tambaleante, con tendencia a caer hacia el lado de la lesin, falta de coordinacin muscular marcada y nistagmo (movimientos oculares rtmicos e involuntarios), regularmente en forma horizontal. Los ubicados en el lbulo frontal producen trastornos de personalidad, cambios del estado emocional y de la conducta, actitud mental indiferenciada. A menudo se vuelve desarreglado y quizs emplee un lenguaje obsceno. Un tumor del ngulo cerbelopontino suele originarse en la vaina del nervio acstico, y da lugar a una secuencia de sntomas. Aparece tinnitus y vrtigo, sordera nerviosa progresiva (disfuncin del octavo nervio craneal), parestesia en cara y lengua (afeccin del quinto nervio craneal), debilidad o parlisis de la cara (afeccin del sptimo nervio craneal) y por ltimo anomalas en las funciones motoras por la presin del tumor al cerebro.

Valoracin y hallazgos diagnsticos:

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El examen neurolgico indica las zonas afectadas del sistema nervioso central. Para facilitar la localizacin precisa de la lesin se realizan diversos estudios como: Tomografa computada: Aporta nmero, tamao y densidad de las lesiones, y la magnitud del edema cerebral secundario, tambin proporciona datos del sistema ventricular. Imgenes por resonancia magntica: Se emplean para detectar lesiones mas pequeas y son particularmente tiles cuando hay tumores en el tallo enceflico y las regiones hipofisarias, donde el hueso interfiere con las tomografas computadas. En algunos casos estas imgenes son tan caractersticas que las biopsias se vuelven innecesarias, en especial cuando se ubica en partes del cerebro de difcil acceso para obtener tejido para las biopsias. Tomografas por emisin de positrones: utilizada para complementar las resonancias magnticas. El tumor de baja malignidad se relaciona con hipometabolismo y los de alta malignidad con hipermetabolismo. Esto puede ser de utilidad para la toma de decisiones teraputicas. Biopsia esteraotctica: Guiada por computadora, (tridimensional) se utiliza para diagnosticar tumores cerebrales de implantacin profunda y proporciona la base para el tratamiento y pronstico. Angiografa cerebral: Permite la visualizacin de vasos sanguneos cerebrales y puede localizar la mayor parte de los tumores cerebrales. Electroencefalograma: Puede detectar ondas cerebrales anormales en regiones ocupadas por el tumor. Se utiliza para valorar las convulsiones del lbulo temporal y como ayuda al diagnstico diferencial con otros trastornos. Tambin se puede realizar estudios citolgicos del lquido cefalorraquideo ya que estos tumores desprenden clulas en l.

Consideraciones gerontolgicas:
Los tumores intracraneales producen cambios en la personalidad, confusin, disfusin del habla o trastornos de la marcha. El pacientes ancianos, los signos y sntomas precoses de tumores intracraneales pueden pasar por alto con facilidad y atribuirse en forma incorrecta a cambios cognitivos y neurolgicos relacionados con el envejecimiento normal. Los tumores mas comunes en ansianos son los astrositomas anaplsicos, el gliiglastoma multiforme y las metstasis cerebrales de otros sitios.

Tratamiento quirrgico:
El objetivo es extraer o disminuir todo el tumor sin incrementar los dficit neurolgicos (parlisis, ceguera), o lograr alivio de los sntomas mediante remocin parcial (descompresin). Esto tambin depender de la ubicacin. La mayor parte de los adenomas hipofisarios se tratan mediante remocin microquirurgica en tanto que el resto de los tumores que no pueden ser extrados por completo se tratan con radiacin. Un tumor cerebral que no se trata conduce a la muerta ya sea por incremento de presin intracraneal o por dao cerebral. 32

Asistencia de enfermera:
Es importante valorar el reflejo nauseoso y la capacidad de deglucin, en caso de disminucin del reflejo nauseoso, el plan asistencial incluye ensear al paciente a dirigir los lquidos y alimentos hacia el lado no afectado, colocarlo en posicin erecta para comer, ofrecerle dietas semi blanda y disponer de un aparato de aspiracin. Se deben realizar las valoraciones neurolgicas y medicin de signos vitales. Evitar el incremento de la presin intracerebral espaciando las medidas de enfermera. Reorientar al individuo cuando sea necesario, en cuanto a sitio, lugar y persona con elementos para ese fin (objetos personales, fotos, reloj, listas). Supervisin y auxilio de los cuidados personales y vigilancia con medidas de enfermera para evitar lesiones. Valorar las perturbaciones sensoriales y del habla, como as tambin los movimientos de los ojos y tamao y reaccin de las pupilas. Educar permanentemente en todos los cuidados a los familiares y al paciente en la medida que se pueda.

Trastornos degenerativos
Los trastornos neurolgicos degenerativos del S.N.C. y S.N.P. incluyen las enfermedades de Parkinson, Huntingtone y alzheimer, Esclerosis lateral amiotrfica distrfias musculares y enfermedades degenerativas del disco. Tambin se tiene en cuenta el sndrome pospolio.

Enfermedad de parkinson
Trastorno neurolgico progresivo de evolucin lenta, que afecta el movimiento y ocaciona incapacidad. La forma mas comn el la degenerativa. Tambin hay una forma secundaria de causa conocida o sospechada. Aunque en la mayor parte de los casos se ignoran las causas la investigacin sugiere varios factores, como aspectos genticos, ateroesclerosis, acumulacin excesiva de radicales libres de oxgeno, infecciones virales, traumatismo ceflico, uso de medicamentos antipsicticos en forma crnica y algunas exposiciones ambientales. Los sntomas por lo general aparecen en el quinto decenio de vida, pero se han diagnosticado casos a los 30 aos. Esta enfermedad ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades neurodegenerativas. Afecta al 1% de la poblacin mayor de 60 aos y es mas comn en varones que en mujeres.

Fisiopatologa:
Esta enfermedad se asocia con bajos niveles de dopamina (neurotrasmisor inhibidor) debido a la destruccin de clulas neuronales pigmentadas en la sustancia negra de los ganglios basales del cerebro; y niveles normales de acetilcolina (neurotrasmisor de exitacin), lo que refiere un numero superior de este ultimo, conduciendo a un desequilibrio que afecta al movimiento voluntario. Los sntomas clnicos no aparecen hasta que el 60% de las neuronas pigmentadas se pierde y el nivel de dopamina disminuye en 80%. 33

Manifestaciones clnicas:
La enfermedad tiene un inicio gradual, progresin lenta de los sntomas y curso crnico y prolongado. Los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson son: Temblor: Hay temblor unilateral en reposo, el cual desaparece con el movimiento intencionado, pero es evidente cuando las extremidades estn inmviles. En ocasiones se manifiesta como un movimiento rtmico y lento de giro (pronacinsupinacin) en el antebrazo y la mano y un movimiento del pulgar contra los dedos como si hiciera rodar una pastilla entre ellos. Se presenta cuando el sujeto esta en reposo y aumenta cuando est concentrado o ansioso. Rigidez: La rigidez se caracteriza por resistencia al movimiento pasivo de las extremidades. Las extremidades se mueven en incrementos abruptos a modo de engranajes. La rigidez de la extremidad pasiva se incrementa cuando la otra extremidad est ocupada en un movimiento activo voluntario. La rigidez de cuello, tronco y hombros es comn. Bradicinesia: (movimiento anormal disminuido) Es una de las caractersticas mas comunes de la enfermedad. La persona tarda mas en completar sus actividades, tiene dificultad para iniciar los movimientos. La hipocinesia es comn y puede aparecer despus de los temblores. Una forma extrema de la bradicinesia es el congelamiento. La marcha se vuelve festinante (Tipo de marcha en la que la velocidad de la persona aumenta en un esfuerzo inconsciente de compensar el desplazamiento anterior del centro de gravedad) y se reduce el balanceo de brazos. Tambien tienden a desarrollar micrografa (escritura pequea y lenta). La cara se parece cada vez mas a una mascara sin expresin, asimismo, se reduce la frecuencia de parpadeo. La disfona puede ocurrir por debilidad e incoordinacin de los msculos que participan en el habla. En muchos casos tambin desarrolla disfagia y sialorrea (excesiva produccin de saliva) y se encuentra en riesgo de ahogamiento y broncoaspiracin. A menudo el individuo desarrolla problemas de postura y marcha. Hay perdida de reflejos posturales, el sujeto se pone de pie con la cabeza inclinada hacia delante y camina con marcha propulsora, la dificultad para pivotar y la perdida del equilibrio ponen al sujeto en riesgo de cadas. Otras manifestaciones son diaforesis (excesiva sudoracin ), hipotensin ortosttica, retencin urinaria y gstrica, estreimiento, trastornos de la funcin sexual. Los cambios psiquitricos incluyen depresin, demencia (deterioro mental progresivo), trastorno del sueo y alucinaciones y cambios en la personalidad.

Valoracin y hallazgos diagnsticos:

Las pruebas de laboratorio y los estudios con imgenes no son de utilidad en el diagnstico de la enfermedad de parkinson, por eso se diagnostica por medios clnicos a partir de dos de las tres manifestaciones cardinales: temblor, rigidez muscular y bradicinesia. El diagnstico temprano es difcil, con frecuencia es algn familiar el que nota un cambio, como postura inclinada, cojera leve, brazo tieso, temblor o escritura lenta y pequea. 34

Tratamiento medico:
Esta dirigido a controlar los sntomas y conservar la independencia funcional del paciente, ya que no hay mtodos mdicos ni quirrgicos que eviten la progresin de la enfermedad. La farmacoterapia constituye la base del tratamiento. Y los mas utilizados son: Antiparkinsonianos: la levodopa es el agente mas eficaz para el tratamiento de la enfermedad, se convierte a dopamina . Anticolinrgicos: Controlan los temblores y la rigidez. Antiviral: reducen la rigidez, el temblor y la bradicinesia. Antagonista de la dopamina: Se utiliza en etapas tempranas a fin de demorar el tratamiento don carbidopa o levodopa. Inhibidores MAO: Inhiben la degradacin de dopamina y retrasa la progresin de la enfermedad. Inhibidores COMT: Bloquean las enzimas que metabolizan la lebodopa y carbidopa incrementando su accin. Atidepresivos: Alivian la depresin tan comn en la enfermedad. Antihistamnicos: De efecto sedante y puede reducir el temblor.

Tratamiento quirrgico:
Aunque la intervencin quirrgica causa cierto alivio, no se ha demostrado que altere el curso de la enfermedad o produzca mejora permanente. Procedimientos estereotcticos: (circunscriben estructuras cerebrales, usualmente subcorticales, que son biopsiadas, estimuladas o destruidas, sin causar dao a la funcin de regiones vecinas importantes) La intencin de la talamotoma y la palidotoma es interrumpir las vas nerviosas y aliviar la rigidez y temblor. Durante la talamotoma un estimulador estereotctico elctrico destruye parte de la porcin ventral del tlamo en un intento de reducir el temblor. Las complicaciones mas comunes son la Atxia (deficiencia en la coordinacin motora) y hemiparesia (disminucin de la capacidad motora de un lado del cuerpo). La palidotoma destruye parte de la cara ventral del globo plido medial, por estimulacin elctrica en pacientes con enfermedad avanzada. Reduce rigidez, bradicinesia y discinesia por lo que mejora la funcionalidad del pasiente en el periodo posoperatorio inmediato. Se demuestra mejora clnica en tres o cuatro aos y las complicaciones incluyes hemiparesia, apopleja (hemorragia en el interior de un rgano), y cambios visuales. 35

Trasplante neural: El implante quirrgico de tejido de la mdulasuprarrenal en el cuerpo estriado se realiza en un esfuerzo por reestablecer la liberacin normal de dopamina. Tambin se estudia la implantacin de clulas cerebrales de fetos humanos o manipulacin gentica de la regin nigroestriada. Estimulacin cerebral profunda: Se realizan implantes cerebrales de marcapasos, con resultados alentadores en el alivio de temblores. Se coloca un electrodo en el tlamo y se conecta a un generados de pulsos implantado en una bolsa subcutnea subclavicular o abdominal; este enva impulsos elctricos de alta frecuencia al electrodo el cual bloquea las vas nerviosas que causan los temblores.

Proceso de enfermera en pacientes con enfermedad de prkinson:

Se observa al paciente en cuanto al grado de incapacidad y los cambios funcionales que ocurren a lo largo del da en respuesta a los medicamentos. Se suelen realizar las siguientes preguntas en la realizacin de la valoracin: Presenta rigidez en brazo o la pierna? Ha experimentado movimientos abruptos e irregulares de brazos o piernas? Alguna vez se ha quedado congelado o clavado en algn lugar sin poderse mover? Saliva usted en exceso? Ha notado usted (o alguien mas) que hace gestos o movimientos de masticacin? Qu actividad fsica le cuesta trabajo hacer? Tambin se debe valorar la calidad de voz, perdida de expresin facial, trastornos de la deglucin, temblores, rigidez, movimientos lentos, postura inclinada hacia delante, confusin. Recordar que esta enfermedad coloca a estos pacientes en riesgo permanente de sufrir caas, por lo tanto se debe prevenir permanentemente.

Diagnstico de enfermera:
Basndose en la valoracin suelen incluirse los siguientes diagnsticos de enfermera: Disminucin de la movilidad fsica por la rigidez y debilidad muscular. Dficit de cuidados personales (consumo de alimentos, lquidos, cambio de ropa e higiene) relacionado con temblores y perturbaciones motoras. Estreimiento relacionado con menor movimiento y medicacin. Nutricin alterada, menor que el requerimiento corporal, debido a temblores, lentitud para comer y dificultad para masticar y deglutir. Trastorno de la comunicacin verbal por el menor volumen del habla, lentitud en la emisin de sonidos e incapacidad para mover los msculos de la cara. Otros diagnsticos so alteracin del patrn del sueo, dficit de conocimientos, riesgo de lesin e intolerancia a la actividad, alteracin de los procesos de pensamiento y afrontamiento familiar ineficaz. 36

Planeacin y objetivos:
Se debe incluir el mejoramiento de la movilidad, conservacin de la independencia en actividades cotidianas, eliminacin intestinal adecuada, mejoramiento de la comunicacin y obtencin y conservacin del estado nutricional satisfactorio.

Medidas de enfermera:
Mejoramiento de la movilidad: Mejorar la fuerza muscular, coordinacin y destreza, disminuya la rigidez muscular y evite contracturas por desuso de los msculos. Entre los ejercicios a realizar se cuenta con caminatas, ciclismo estacionario, natacin jardinera, relajacin, estiramiento, ejercicios posturales; siempre debemos tener en cuenta el riesgo de cadas. Los baos de agua tibia y masajes relajan los msculos y alivian los espasmos de la rigidez.Se debe ensear tcnicas especiales de marcha a fin de superar las alteraciones de la misma, recordndole las buenas posturas, movimientos de brazos y si fuera necesario acompaar el movimiento con msica para proporcionar refuerzo sensorial. Los ejercicios de respiracin durante la marcha permites una buena oxigenacin de los pulmones. El reposo es muy til para evitar frustraciones. Fomento de cuidados personales: Animar, apoyar y ensear al paciente cuando realiza actividades cotidianas. Modificar los ambientes a fin de compensar las incapacidades funcionales. Educar al paciente en tcnicas de movilidad utilizando las barandas de la cama, valorar las necesidades y recomendar los dispositivos de adaptacin con el grupo interdisciplinario. Mejoramiento de la eliminacin intestinal: Los problemas de estreimiento son comunes en la patologa, por lo que se anima al paciente aumentar el consumo de lquidos, o ingerir alimentos moderados en fibras, evitndose el uso de laxantes ya que algunos llevan al riesgo de obstruccin intestinal. Colocar un inodoro con asiento elevado ya que al paciente le es difcil moverse de la posicin erecta a sentado. Nutricin adecuada: La alimentacin se vuelve un proceso muy lento, la boca se seca por los medicamentos y tiene dificultades en la masticacin y deglucin. Esta en riesgo de aspiracin por la disminucin del reflejo de la tos. La alimentacin complementaria incrementa el consumo calrico, a medida que avanza la enfermedad ser necesaria la utilizacin de una sonda nasogstrica y se consulta a un nutricionista en relacin a las necesidades del enfermo. Fomento de la deglucin: En el momento de ingerir alimentos el paciente debe encontrarse erguido, la dieta semislida con lquidos espesos es mas fcil de deglutir. Se ensea al sujeto los pasos de la ingesta de los alimentos teniendo en cuenta que debe sostener la cabeza erguida y haga el esfuerzo para deglutir. Es beneficioso el masaje de cara y cuello antes de las comidas. Fomento del uso de dispositivos de apoyo: Una bandeja elctrica mantiene caliente la comida durante los largos periodos que requiere para alimentarse, como as tambin la utilizacin de platos estabilizados, vasos antiderrame y otros utencillos tiles. Mejoramiento de la comunicacin: Recordar que l habla con frases breves y debe respirar profundo varias veces antes de hablar. El terapeuta del habla puede ser til al recomendar ejercicios que mejoren el habla y auxiliar al resto del personal 37

asistencial y familia. Es provechoso un amplificador si la voz del paciente fuera apenas audible. Mejoramiento de los mecanismos de afrontamiento: Se le anima y se destacan las actividades que ha conservado gracias a participacin activa. Se combina fisioterapia, psicoterapia, farmacoterapia y participacin del grupo de apoyo para combatir la depresin que acompaa el trastorno. Se alienta al paciente a fijar objetivos asequibles. Implementar actividades que avarquen todo el da, a fin de evitar desinters y apata.

Fomento de la atencin en el hogar y la comunidad

Instruccin sobre los cuidados personales: la enseanza para el paciente y su familia es de gran importancia en esta enfermedad. Siempre se debe tener en cuenta no abrumarlos con demasiada informacin en las etapas tempranas de la enfermedad. Las personas y sus seres queridos deben conocer los efectos deseados y secundarios de los medicamentos, as como la importancia de notificar estos ltimos al mdico. Cuidados continuos: Durante las etapas iniciales de la enfermedad puedes recibir un tratamiento adecuado en el hogar. Con frecuencia sus familiares actan como cuidadores, con el apoyo de atencin domiciliaria. Esto implica gran presin por la convivencia con un individuo incapacitado, por esto es necesario informarles de los cambios que ocurrirn durante la enfermedad. Tambin se pide que se incluya personas para colaborar con los cuidados y poder tener periodos de descanso. Se debe valorar permanentemente a la persona en el hogar, en cuanto a sus necesidades de adaptacin y seguridad, asi como en el cumplimiento del plan de cuidados, proporcionando apoyo, instruccin y vigilancia durante el curso de la enfermedad. Recordar a los pacientes y familiares la necesidad de participar en actividades de promocin de la salud, como la deteccin de hipertensin y valoracin de los factores de riesgo para apopleja en esta poblacin de pacientes, en la que predominan los ancianos.

Evaluacin:
Resultados esperados: 1. Esfuerzo por mejorar la movilidad. a. Participacin en un programa de ejercicios diarios. b. Caminata con base ancha de sustentacin e intensificacin de las oscilaciones de los brazos al caminar. c. Cumple con el rgimen prescrito de medicamento. 2. Avance en relacin con los cuidados personales. a. Se da tiempo suficiente a los cuidados personales. b. Uso de dispositivo de auxilio personal. 3. Conservacin de la funcin intestinal. a. Consumo de una cantidad adecuada de lquidos. b. Aumento del consumo de fibras en la dieta. c. Patrn regular de funcin intestinal. 4. Mejoramiento de la nutricin. a. Deglucin sin aspiracin. b. Planeacin del tiempo necesario para comer. 5. Mtodo adecuado de comunicacin. a. Comunicacin de las necesidades del paciente. b. Ejecucin de ejercicio del habla. 38

6. Adaptacin a los efectos de la enfermedad. a. Fijacin de metas realistas. b. Persistencia en actividades significativas. c. Expresin de ideas y sentimientos a las personas adecuadas.

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Hernia de discos intervertebrales carvicales

La columna cervical est sometida a fuerzas que resultan de la degeneracin de sus discos intervertebrales (por envejecimiento o tensin ocupacional) y de espondilosis (cambios degenerativos en el disco y cuerpos vertebrales vecinos). La degeneracin de un disco cervical puede ocasionar lesiones que daan la mdula y las races nerviosas que salen de ella.

Manifestaciones:
La hernia de disco cervical suele aparecer en los interespacios C5- C6 y C7. en ocasiones hay dolor y rigidez en cuello, parte superior de omoplatos y hombros, que el paciente puede interpretar como problemas cardiacos o bursitis (inflamacin de una bolsa cerosa). Tambin aparece dolor en las extremidades superiores y cabeza, acompaado de parestesia e insensibilidad en los brazo. El diagnstico se confirma con imagen de resonancia magntica.

Tratamiento mdico:
Los objetivos del tratamiento son: 1) Inmovilizar y poner en reposo la columna cervical para que los tejidos blandos se restablezcan. 2) Reducir la inflamacin de los tejidos de apoyo y las races nerviosas afectadas de la columna cervical. La columna cervical puede inmovilizarse por medio de un collarn o dispositivo ortopdico. El collarn permite la apertura mxima de los formenes intervertebrales y mantiene la cabeza en posicin anatmica o con flexin leve. Se utiliza tambin la farmacoterpia con administracin de analgsicos y AINES (antiinflamatorios no esteroides). En la fase aguda, adems se administran sedantes para controlar la ansiedad. Los relajantes musculares se administran para interrumpir los espasmos musculares y promover la comodidad del sujeto. Se administran anticidos para evitar la irritacin gastrointestinal. Se colocan compresas calientes y hmedas en la parte posterior del cuello para incrementar el flujo sanguneo y relajar tanto los msculos como al enfermo.

Tratamiento quirrgico:
Una medida necesaria es la extirpacin quirrgica del disco herniado con o sin fusin, cuando 40

hay dficit neurolgico significativo, progresin del mismo, signos de compresin medular o dolor que no mejora o empeora. El alivio de estos sntomas tambin puede lograrse mediante discectoma cervical, extrayendo mediante una va de acceso anterior o posterior a travs de una incisin transversal, para extraer material del disco herniado que se encuentre en el conducto raqudeo los formenes intervertebrales. La discectoma microscpica endoscpica se realiza en sujetos seleccionados a travs de una pequea incisin con apoyo en tcnicas de magnificacin. El sujete que es sometido a esta ltima a menudo sufre menor traumatismo hstico y dolor, por lo que requiere un menor tiempo de hospitalizacin.

Procesos de enfermera en pacientes sometidos a discectoma cervical

Valoracin: La valoracin de los problemas incluye la determinacin del inicio, sitio e irradacin del dolor, as como la aparicin de parestesia, limitacin de movimientos y disfuncin del cuello, hombros y extremidades superiores. Valorar la presencia de dolor y tono muscular de la zona que rodea la columna cervical y los movimientos de cuello y hombro. Se interroga al paciente sobre problemas de salud que pudieran influir en la evolucin posoperatoria. Se informa al paciente sobre el procedimiento quirrgico y se analizan las estrategias para el tratamiento del dolor. Entre los diagnsticos de enfermera suelen incluirse: o Dolor a causa de la intervencin quirrgica. o Alteracin de la movilidad fsica por el rgimen quirrgico posoperatorio. o Dficit de conocimiento sobre la evolucin posoperatoria y los cuidados en el hogar. Otros diagnsticos incluyen ansiedad preoperatorio, estreimiento posoperatorio, retencin de orina relacionada con el procedimiento quirrgico y deshidratacin, dficit de los cuidados personales por la ortosis del cuello, y trastornos de los patrnes del sueo relacionados con cambios en el estilo de vida. Tambin suelen darse problemas en colaboracin / complicaciones potenciales tales como: o Hematoma del sitio quirrgico, que resulta en compresin medular y dficit neurolgico. o Dolor recurrente o persistente despus de la ciruga. Planeacin y objetivos: Alivio del dolor, mejoramiento de la movilidad, incremento de los conocimientos y las capacidades para valerse por s mismo, y prevencin de complicaciones. Diagnstico:

Medidas de enfermera:
Alivio del dolor: Quizs el paciente deba permanecer horizontal durante 12 a 24 horas. Si se ha practicado fusin con extraccin de hueso de la cresta ilaca, el dolor intenso es comn. Se debe vigilar el sitio de remocin sea en busca de hematomas, administrar los analgsicos segn prescripcin mdica, cambiarlo de 41

posicin para mejorar cu comodidad y asegurarle que el dolor es controlable, tranquilizndolo. El sujeto puede experimentar irritacin en garganta, ronquera o disfagia a causa del edema temporal, estas molestias se alivian con pastillas para la garganta restriccin de la voz y humidificacin ambiental. Tambin se la puede dar una dieta blanda licuada por la disfagia. Mejoramiento de la movilidad: Debe ensearse la forma de girar el cuerpo, no el cuello, cuando trate de ver hacia un lado u otro. Se auxilia al sujeto durante los cambios posturales para asegurar que se conserve la lnea de la cabeza, hombros y torax. Al ayudarlo para sentarse se debe sostener el cuello y hombros por detrs. Es importante el uso de zapatos al caminar para mayor estabilidad. Control y tratamiento de posibles complicaciones: Se busca dolor intenso o presin excesiva en el rea de la incisin para valorar al paciente en cuanto a sangrado y formacin de hematomas. Los apsitos se inspeccionan en busca de drenajes serosanginolentos, lo que sugiere fuga a travs de la duramadre, lo que incrementa riesgo de meningitis. Se valora cuidadosamente la cefalea. Se explora neurolgicamente en busca de trastornos de deglucin y debilidad de las extremidades superiores e inferiores ya que la compresin de la mdula espinal puede causar parlisis rpida o de inicio tardo. En el posoperatorio se vigila la frecuencia respiratoria en busca de disnea, ya que los separadores utilizados pudieron lesionar el nervio larngeo recurrente, lo que ocaciona disfona e incapacidad para toser de forma eficaz y eliminar las secreciones de las vas respiratorias. Adems se valora la presin arterial y el pulso para valorar el estado cardiovascular. Se debe dar aviso al cirujano la presencia de dolor intenso que no se alivia con analgsicos. Tambin se informarn los cambios neurolgicos ya que sugieren presencia de hematomas que requieren ciruga para evitar deficiencias motoras y sensoriales irreversibles.

Fomento de la atencin en el hogar y la comunidad

Instruccin sobre cuidados personales: El paciente y familiares deben saber qu cuidados son importantes para una recuperacin sin eventualidades. Se instruye al paciente y familiares sobre el cuidado y uso del collarn que deber utilizar al menos por seis semanas. Se indica al paciente que alterne actividades que demanden mucho movimiento corporal con otras que requieran menor movimiento. Se ensean estrategias para tratar el dolor y se le explican los signos y sntomas que indican complicaciones para informarlas al mdico. Indicar al sujeto la mecnica corporal adecuada, conservacin del peso ptimo, tecnicas adecuadas de ejercicio y modificacin de las actividades. Cuidados continuos: visitar al mdico a intervalos prescritos precisos para registrar la desaparicin de sntomas anteriores, y valorar la amplitud de movimiento en el cuello. Se debe recordar tanto a paciente como familiares la necesidad de participar en prctica de fomento a la salud y deteccin temprana.

Valoracin:
Resultados esperados en el paciente: 1. Disminucin de la frecuencia e intensidad de dolor. 42

2. mejora en la movilidad a. Participacin efectiva en las actividades de cuidado personal. b. Identificacin de limitaciones y restricciones en la actividad prescrita c. Mecnica corporal apropiada. 3. Demostracin de conocimientos sobre la evolucin posoperatoria. Medicacin y tratamiento en el hogar. a. Enumeracin de signos y sntomas que deben reportarse en el posoperatorio. b. Identificacin de dosis, accin y efectos potenciales de los medicamentos. c. Identificacin de actividades apropiadas de tratamiento en el hogar y cualquiera de las restricciones. 4. Ausencia de complicaciones. a. Sin incremento de dolor sobre la incisin o sntomas sensoriales. b. Exploracin neurolgica normal.

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Tratamiento de pacientes con disfuncin neurolgica Alteracin del nivel de conciencia

Se evidencia cuando el paciente no est orientado, no obedece rdenes o necesita de estmulos constantes para permanecer en estado de alerta. En el estado de coma el paciente no est consciente de s mismo o de su entorno por perodos prolongados. En el mutismo acintico no hay respuesta al entorno pero en ocasiones el paciente abre los ojos. En el estado vegetativo persistente el paciente se describe como consciente pero carece de contenido consciente, sin funciones mentales cognitivas o afectivas. Causas: puede ser neurolgica (traumatismo ceflico, apopleja), toxicolgica o metablica (IR o heptica, cetoacidosis diabtica). Manifestaciones clnicas: A medida que el estado de alerta y de conciencia del paciente disminuye ocurren cambios en la respuesta pupilar, abertura de los ojos, verbal y motora.

Proceso de Enfermera
Valoracin de enfermera en el sujeto inconsciente: Examen Nivel de respuestaconciencia Valoracin clnica Abertura de los ojos; respuestas verbales y motoras; pupilas (tamao, igualdad, reaccin a la luz) Patrn respiratorio Importancia clnica Obedecer las ordenes es una respuesta adecuada y demuestra que se recupera la conciencia Los trastornos del centro regulador de la respiracin en el encfalo pueden ocasionar diversos tipos de respiracin Sugiere lesiones profundas en ambos hemisferios cerebrales; ganglios basales y porcin superior del tallo enceflico. Indica el comienzo de un problema metablico o daa el tallo enceflico. Signo de lesin al centro bulbar. Indica que el coma es de origen toxico o metablico. Signo de localizacin. Denota aumento de la ICP Denota lesin del mesencfalo 44

Patrn de respiraciones

Respiraciones de CheyneStokes

Hiperventilacin

Respiracin ataxica con irregularidad en la profundidad y frecuencia Pupilas (Tamao, Pupilas iguales con igualdad, reaccin a la reactividad normal. luz) Dimetro igual o desigual. Dilatacin progresiva. Pupilas fijas dilatadas.

Movimientos oculares

Normalmente los ojos deben moverse de un lado a otro

Reflejo corneal

Simetra facial Reflujo de deglucin Cuello

Cuando se toca la cornea con algodn limpio es normal la respuesta de parpadeo Asimetra (Desigualdad y disminucin en las arrugas) Babeo en comparacin con deglucin espontnea Cuello rgido. Ausencia de movimientos espontneos del cuello Presin firme en una articulacin de las extremidades superiores e inferiores Observar en busca de movimientos espontneos Percusin de los tendones rotulianos y bicipital.

La integridad funcional y estructural del tallo enceflico se valora por inspeccin de movimientos extraoculares; por lo general estn ausentes en el coma profundo. Se valoran los nervio craneales V y VII; signo de localizacin si es unilateral; no se advierten en el coma profundo. Signo de parlisis Ausente en el coma Parlisis de los pares craneales X y XII. Hemorragia subaracnoidea y meningitis. Fractura o luxacin de la columna vertebral-cervical Repuesta asimtrica en las parlisis Ausente en el coma profundo La respuesta rpida puede tener utilidad como signo de localizacin. Respuesta asimtrica en la parlisis Ausente en el coma profundo La flexin de lo dedos del pie, especialmente del primer ortejo (Dedo gordo), es normal excepto en neonatos. La dorsiflexin de lo dedos del pie denota alteraciones de la va corticoespinal contra lateral (Reflejo de Babinski) Signos de localizacin Lesin profunda y extensa del encfalo Se observan con alteraciones de un hemisferios cerebral y en la depresin metablica de la funcin enceflica La postura de descerebracin denota una disfuncin mas 45

Respuesta de las extremidades a estmulos nocivos Reflejos tendinosos profundos

Reflejos patologicos

Presion firme con un objeto romo en la planta del pie, con desplazamiento del objeto a lo largo del borde lateral de la planta y llegando hasta extremo del pie.

Postura anormal

Observacin en busca de diversas posturas (espontneas o en respuesta estmulos nocivos) Flacidez con ausencia de respuesta motora Postura de

descortezamiento (flexin y rotacin interna de antebrazos y manos) Postura de descerebracin (extensin y rotacin externa)

profunda y grave que la simple postura de descortezamiento; indica trastornos leves del tallo enceflico y es un signo de pronostico sombro.

La forma en que se inicie la valoracin depender del estado del paciente, por lo general se empieza valorando la respuesta verbal determinando tambin la orientacin del paciente en cuanto a tiempo, lugar y persona. El estado de alerta se mide por la capacidad del paciente para abrir los ojos en forma espontnea o ante un estmulo. La enfermera valora en busca de edema periorbitario o traumatismos que pudieran impedir que el paciente abriera los ojos. La respuesta motora incluye movimientos espontneos, movimientos slo ante estmulos nocivos o posturas anormales. Adems del nivel de conciencia se debe valorar de manera continua parmetros como signos vitales, signos oculares y reflejos, balance hidroelectroltico, evacuacin, etc.

Acciones de enfermera:
Conservacin de las vas respiratorias: Establecer una va respiratoria adecuada y garantizar la ventilacin. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler para favorecer el drenaje de las secreciones y evitar de sta forma una posible aspiracin. Auscultar el trax para detectar estertores o ausencia de ruidos ventilatorios y controlar los gases en sangre arterial. Mantenimiento del equilibrio de lquidos y de las necesidades nutricionales: examinar la turgencia de tejidos y mucosas, el consumo y prdida de lquidos y los datos de laboratorio. Las soluciones IV deben administrarse con lentitud para no incrementar la presin intracraneal. La cantidad de lquidos administrados puede restringirse para reducir la posibilidad de producir edema cerebral. Conservacin de la integridad cutnea y articular: Cambios regulares de posicin los cuales adems de prevenir la formacin de escaras proporcionan estimulacin cinestsica (sensacin de movimiento), propioceptiva y vestibular (de equilibrio). Conservar la posicin corporal adecuada, los brazos deben estar en abduccin, los dedos de la mano en flexin leve y la mano en supinacin mnima. Logro de la termorregulacin: La fiebre alta puede ser resultado de infecciones en las vas respiratorias o urinarias, reacciones a medicamentos o lesiones en el hipotlamo. Esto debe controlarse continuamente ya que las mayores demandas metablicas del cerebro exigen un esfuerzo excesivo de la circulacin y oxigenacin cerebrales.

Trastornos convulsivos:
Las convulsiones son episodios de actividad motora, sensorial, autnoma o psquica (o una combinacin de ellas) que resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Hay dos tipos principales, las convulsiones parciales que se inician en una parte del encfalo y se dividen en parciales simples (con sntomas elementales y sin prdida de la conciencia) y parciales complejas (con sntomas ms complejos y deterioro de la conciencia) y las generalizadas que comprenden descargas elctricas en la totalidad del encfalo. Puede acompaarse de prdida de la conciencia, movimientos excesivos o prdida del tono o movimientos musculares, as como alteraciones de la 46

conducta, estado de nimo sensibilidad y percepcin. Las causas pueden ser idiopticas y adquiridas. Despus de 1 o 2 minutos comienzan a ceder los movimientos, el individuo se relaja y entra en coma profundo, en que respira en forma ruidosa. En la fase posictal el epilptico suele estar confundido, difcilmente recupere la conciencia y tal vez duerma horas. Muchas personas se quejan de dolor ceflico o muscular, fatiga y depresin. La epilepsia es un grupo de sndromes caracterizados por convulsiones recurrentes, y el estado epilptico es la sucesin de convulsiones sin que el individuo recupere la conciencia por completo entre un ataque y otro. Es un cuadro de gran urgencia mdica que produce efectos acumulativos. Debido a las contracciones musculares tan intensas aumenta el consumo metablico y la respiracin se obstaculiza. La mujer con epilepsia: Hay que tener en cuanta que suelen incrementarse la frecuencia de las convulsiones durante la menstruacin, que la eficacia de los anticonceptivos disminuye por los medicamentos anticonvulsivos. A su vez la medicacin anticonvulsiva puede generar reduccin de la masa sea y osteoporosis.

Tratamiento de enfermera durante las convulsiones:

Se debe observar y registrar antes y durante el ataque lo siguiente: 1. Las circunstancias antes del ataque: estmulos visuales, auditivos, tctiles, olfatorios, trastornos emocionales o psquicos, sueo, hiperventilacin, etc. 2. La ocurrencia de un aura: visual, auditiva u olfatoria. 3. Lo primero que hace el individuo durante el ataque: donde comienzan los movimientos o rigidez, posicin de la mirada y de la cabeza. Esto puede indicar el sitio de foco epileptgeno en el encfalo. 4. Las partes afectadas y sus tipos de movimientos: para esto se debe quitar la ropa de cama. 5. Ojos: observar si estn abiertos, si giran durante el ataque y el dimetro de las pupilas. 6. Presencia o ausencia de automatismos: actividades involuntarias. 7. Incontinencia de orina o heces. 8. Duracin de cada fase de la convulsin. 9. Inconsciencia, si la hubo y duracin. 10. Parlisis o debilidad de brazos o piernas luego de la convulsin. 11. Incapacidad para hablar despus de la convulsin. 12. Movimientos al final de la convulsin. 13. Si el individuo duerme o no despus del ataque o si presenta confusin.

Lineamientos para cuidar al paciente durante una crisis convulsiva:

Durante la convulsin: Procurar que el sujeto est a salvo de miradas curiosas y protegido (si el enfermo tiene un aura quiz tenga tiempo suficiente para resguardarse en un sitio seguro y privado. Proteger la cabeza del sujeto con algn objeto suave para evitar lesiones. Aflojar la ropa constrictiva. Hacer a un lado cualquier mueble contra el cual pudiera golpearse durante el ataque. 47

 Si el paciente est en cama, retirar las almohadas y elevar los barandales. Si un aura precede al ataque, introducir un abatelenguas entre los dientes para reducir la posibilidad de morder la lengua o las mejillas. No tratar de mantener abiertos los maxilares que estn apretados para introducir algo. No tratar de sujetar al individuo durante la crisis, pues sus contracciones musculares son potentes y al sujetarlo puede producirse una lesin. De ser posible, hay que colocarlo sobre su costado con la cabeza flexionada hacia delante para que la lengua se desplace en tal direccin y se facilite el drenaje de saliva y moco. Si se dispone de equipo de succin, utilizarlo en caso necesario para limpiar las secreciones. Despus de la convulsin: Mantener al paciente recostado sobre un lado para evitar la aspiracin, asegurarse que la va respiratoria es permeable. Cuando el paciente recupera la conciencia hay que reorientarlo en relacin con el medio y calmarlo.

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Tratamiento de pacientes con trastornos cerebrovasculares Apopleja isqumica:

Es un accidente cerebrovascular, o lo que ahora se conoce como ataque cerebral, es la prdida sbita de la funcin debido a la alteracin del suministro de sangre a una parte del cerebro.

Manifestaciones clnicas:
Causa gran variedad de dficit neurolgicos que dependen de la localizacin de la lesin y de su gravedad. El paciente puede tener cualquiera de los siguientes signos o sntomas generales: Parlisis, adormecimiento o debilidad en la cara, brazo o pierna, sobre todo en un lado del cuerpo. Confusin o cambio en el estado mental. Problemas para hablar o entender el habla. Alteraciones visuales. Dificultad para caminar, mareo o prdida del equilibrio o la coordinacin. Cefalea repentina e intensa. Prdida motora: La apopleja es una enfermedad de las neuronas motoras superiores y ocasiona prdida del control voluntario sobre los movimientos motores. Prdida de la comunicacin: se manifiesta en forma de: a) La disartria (dificultad para hablar) es causada por la parlisis de los msculos que participan en el habla. b) La afasia (habla defectuosa o prdida del habla) c) La apraxia (incapacidad para ejecutar un acto aprendido), como el caso en que el sujeto toma un tenedor e intenta peinarse con l. Alteraciones de la percepcin: Puede provocar disfunciones de la percepcin visual, trastornos de la relacin visual-espacial y prdida sensorial. Trastornos cognoscitivos y efectos psicolgicos: Si el dao se ha manifestado en el lbulo frontal puede haber disminucin de la capacidad de aprendizaje, memoria y otras funciones intelectuales. Factores de riesgo: hipertensin, enfermedades cardiovasculares, concentraciones altas de colesterol, obesidad, diabetes, el uso de anticonceptivos orales, tabaquismo, abuso de drogas y alcohol.

Proceso de enfermera:
Valoracin: La fase aguda de la apopleja puede durar de uno a tres das. Durante la fase aguda la enfermera debe registrar los siguientes parmetros para una valoracin neurolgica: Cambios en el nivel de conciencia o respuesta que se manifiestan en los movimientos, resistencia a los cambios de posicin y reaccin a la estimulacin, orientacin en cuanto a tiempo, lugar y persona. Presencia o ausencia de movimientos voluntarios o involuntarios de extremidades, tono muscular, posicin corporal y de la cabeza. 49

 Rigidez o flacidez del cuello. Abertura de los ojos, dimetro comparativo de las pupilas, reacciones pupilares a la luz y posicin de los ojos. Color de cara y extremidades, temperatura y humedad de la piel. Signos vitales. Capacidad de hablar. Volumen de lquidos ingeridos o administrados y de orina excretada cada 24 hs. Presencia de hemorragia. Despus de la fase aguda, la enfermera valora el estado mental (memoria, lapso de atencin, percepcin, orientacin, habla), sensacin/percepcin (por lo general el paciente presenta reduccin de la conciencia del dolor y temperatura), control motor, capacidad de deglucin, estado nutricional y de hidratacin, integridad cutnea, tolerancia a la actividad y funcin intestinal y vesical. Mejoramiento de la movilidad y prevencin de deformidades articulares: Para prevenir la aduccin del hombro se coloca una almohada en la axila, as el brazo se separa del trax. La almohada se pone debajo del brazo y se coloca a ste en posicin neutra de manera que cada articulacin est mas arriba que la proximal inmediata. La elevacin del brazo previene el edema y la fibrosis resultante. Los dedos se colocan de forma que apenas estn en flexin y la mano se pone en supinacin leve. Son importantes los cambios posturales cada 2 hs. A fin de promover el retorno venoso y prevenir el edema, el muslo superior no debe estar en flexin aguda. Hay que ejercitar en forma pasiva las extremidades afectadas y desplazarlas por su amplitud total de movimiento varias veces al da para conservar la movilidad articular, recuperar el control motor, evitar que surja contractura en la extremidad paraltica, prevenir un mayor deterioro del sistema neuromuscular y mejorar la circulacin. Durante los periodos de ejercicio se deben observar signos y sntomas de mbolo pulmonar o carga de trabajo excesiva del corazn (falta de aire, dolor en el pecho, cianosis e incremento de la FC). Tambin se pide al paciente que ejercite su lado sano a intervalos durante el da. Tan pronto como sea posible se prepara y auxilia al individuo para la deambulacin, el sujeto est listo para caminar tan pronto como logra equilibrarse mientras est de pie. Fomento de los cuidados personales: Tan pronto como el individuo pueda sentarse, se le pide que participe en su higiene personal. El primer paso es que se encargue del lado sano. La enfermera debe cerciorarse de que el paciente no descuide el lado afectado y pueda recomendar algunos dispositivos auxiliares que compensan ciertas deficiencias. Dispositivos de apoyo para promover los cuidados personales despus de una apopleja: 1. Dispositivos alimentarios: Manteles individuales que no se derrapen para estabilizar los platos, bordes en los platos para impedir que la comida sea empujada fuera de stos, utensilios con mango ancho para acomodar una prensin dbil. 2. Dispositivos para el bao y arreglo personal: Esponja de bao con mango largo, barras de apoyo, asientos para la baadera, asiento elevado para el inodoro, etc. 3. Dispositivos para vestirse: Cierres de velcro, agujetas elsticas, calzador de mango largo. 4. Dispositivos de movilidad: Bastones, sillas de rueda, etc. 50

Tratamiento de las dificultades sensoriales de la percepcin: A las personas con un menor campo de visin se le deben colocar todos los estmulos visuales del lado en que la visin est intacta y se le ensea al paciente a girar la cabeza en direccin del campo visual con defectos para compensar esta prdida. Tratamiento de la disfagia: Las dificultades con la deglucin ponen al paciente en riesgo de aspiracin, neumona, deshidratacin y malnutricin. Como medida preventiva se le indica al paciente que tome bocados pequeos, al principio se inicia a la persona con una dieta de lquidos espesos y se mantiene al paciente sentado en posicin vertical de preferencia en una silla y se le pide que mantenga pegada su barbilla al trax cuando degluta. La dieta se har ms compleja conforme se vaya progresando.

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Tratamiento de pacientes con traumatismo neurolgico Lesin enceflica

Hay distintos tipos, la lesin cerebral cerrada ocurre cuando la cabeza sufre aceleracin y desaceleracin rpida o choca con otro objeto y hay dao al tejido cerebral pero sin perforacin atravs del crneo. En la lesin cerebral expuesta el objeto penetra el crneo y daa los tejidos del cerebro en su trayecto. Concusin: Prdida temporal de la funcin neurolgica sin dao estructural aparente. El trastorno suele comprender un perodo de inconciencia que dura de segundos a minutos, puede ser tan leve que solo cauce mareos y fosfenos (ver estrellas) o ser tan intenso que se acompae de prdida total de la conciencia durante un lapso determinado. El paciente suele pasar slo una noche en observacin donde se observa presencia o ausencia de cefalea, mareos, letargo, irritabilidad y ansiedad. Se le indica a la familia que en caso de aparecer los siguientes signos y sntomas lo lleven de nuevo a la sala de urgencias: dificultad para despertar y para hablar, confusin, cefalea intensa, vmitos, debilidad de un lado del cuerpo, etc. Contusin: Lesin cerebral mas grave con equimosis de la masa enceflica y posible hemorragia superficial. Los signos y sntomas clnicos dependen de la magnitud de la contusin y la cantidad de edema cerebral asociado. En trminos generales las personas que presentan disfuncin motora, movimientos oculares anmalos y presin intracraneal alta tienen pronstico insatisfactorio. Sin embargo es posible que el sujeto recupere la conciencia y pase a una fase de irritabilidad cerebral, donde se altera fcilmente ante cualquier estmulo. Poco a poco se normalizan pulso, respiraciones, temperatura y otras funciones corporales, aunque la recuperacin total a menudo se retrasa meses.

Hemorragia intracraneal
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Lesin cerebral ms grave, hay distintos tipos:

Hematoma epidural
(en la duramadre o por arriba de ella): Se produce la hemorragia debido a la rotura de la arteria menngea media lo que genera una rpida presin en el cerebro. Para compensar la expansin del hematoma se produce la absorcin rpida de LCR y reduccin del volumen intravascular, lo que ayuda a mantener una presin intracraneal normal. Cuando este mecanismo de compensacin se torna insuficiente aparecen los signos de compresin (deterioro de la conciencia y signos de dficit neurolgicos focales como dilatacin y fijacin de las pupilas o parlisis de una extremidad) el tratamiento consiste en realizar aberturas atravs del crneo para reducir la ICP, retirar el cogulo y controlar el punto de sangrado.

Hematoma subdural

Es la acumulacin de sangre entre la duramadre y el encfalo. La causa mas frecuente es el traumatismo pero tambin puede deberse a coagulopatas o a la rotura de un aneurisma. La hemorragia por lo general es venosa y se atribuye a la rotura de vasos finos que cruzan el espacio subdural.

Hemorragia y hematoma intracerebrales

Es el sangrado en la sustancia del encfalo, se observa en lesiones por proyectiles, por rotura de un vaso, de un aneurisma, en anomalas vasculares o tumores.

Tratamiento de lesiones enceflicas

Se presume que la persona con lesin ceflica tiene una lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Desde el escenario de la lesin la persona es transportada sobre una tabla con la cabeza y el cuello alineados con el eje del cuerpo. Debe mantenerse una ligera traccin de la cabeza y se aplica un collarn cervical, el cual se mantienen hasta que se hayan obtenido radiografas y se documente la ausencia de la lesin medular. 53

El tratamiento se dirige a la conservacin de la homeostasia cerebral y a la prevencin de la lesin cerebral secundaria, se busca estabilizar la funcin cardiovascular y respiratoria para mantener la perfusin cerebral adecuada, controlar la hemorragia y la hipovolemia y mantener concentraciones optimas de gases en sangre.

Tratamiento de la hipertensin intracraneal

Es necesaria la ciruga para evacuar los cogulos sanguneos, desbridar y elevar fracturas deprimidas de crneo. Se vigila en forma estrecha la ICP, si sta se incrementa se proporciona tratamiento con oxigenacin, posicin semi-fowler y mantenimiento del volumen sanguneo en niveles normales. El tratamiento tambin incluye prevencin de convulsiones, conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos (las lesiones ceflicas pueden acompaarse de trastornos en la regulacin del sodio. Es comn la hiponatremia por desplazamiento de lquido extracelular, electrolitos y volumen. Puede ocurrir hipernatremia por retencin de sodio), apoyo nutricional y tratamiento del dolor y la ansiedad. Los signos vitales deben vigilarse frecuentemente para valorar el estado intracraneal, son signos de aumento de la ICP bradicardia, incremento de la presin arterial sistlica y ampliacin de la presin de pulso. El aumento rpido de la temperatura es desfavorable ya que incrementa las demandas metablicas y puede indicar dao del tallo enceflico. La presencia de hipotensin y taquicardia indican que ocurre sangrado en cualquier lugar del cuerpo.

Lesiones de la mdula espinal

La causa mas comn son los accidentes de transito seguido por lesiones relacionadas con violencia, cadas y accidentes deportivos. Las vrtebras ms afectadas son quinta, sexta y sptima cervicales, la duodcima torcica y la primera lumbar debido a que se ubican en reas de mayor movilidad. Las lesiones varan desde concusin transitoria, contusin, desgarro y compresin (solas o en combinacin) hasta transeccin medular completa (que produce parlisis por debajo del nivel de la lesin)

Manifestaciones clnicas:
Dependen del tipo y nivel de la lesin. Las lesiones incompletas se clasifican de acuerdo con el rea daada de la mdula espinal: centrales, laterales, anteriores o perifricas. Una lesin medular completa puede ocasionar parapleja (parlisis en la mitad inferior del cuerpo) o cuadripleja.

Tratamiento de urgencia:
Hay que suponer lesin espinal en toda victima de accidente, cadas o cualquier traumatismo directo de cabeza y cuello hasta que se descarte tal posibilidad. La atencin inicial debe incluir valoracin rpida, inmovilizacin, liberacin, estabilizacin o control de lesiones que ponen en peligro la vida.

Reduccin y traccin esqueltica:

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El tratamiento de lesiones de la medula espinal requiere inmovilizacin y reduccin de dislocaciones y estabilizacin de la columna vertebral. Las fracturas cervicales se reducen y la espina cervical se alinea con algn sistema de traccin esqueltica, como tenazas o pinzas o mediante un dispositivo de halo. La traccin se aplica a las tenazas por medio de pesas cuya dimensin depende de la talla del sujeto y el grado de desplazamiento de la fractura. La fuerza de traccin se ejerce en el eje longitudinal de los cuerpos vertebrales con el cuello en posicin neutral; despus se aumenta poco a poco la traccin aadiendo mas pesas. Conforme aumenta el grado de traccin se ensanchan los espacios intervertebrales y las vrtebras vuelven a la posicin normal. La reduccin suele ocurrir despus de recuperar la alineacin precisa. Una vez que se logra la reduccin se quitan poco a poco las pesas hasta que se tenga slo la traccin necesaria para conservar la alineacin. El dispositivo de halo se puede utilizar en forma inicial con traccin o luego de quitar las tenazas craneales. Consiste en un anillo de acero inoxidable que se fija al crneo con cuatro clavos y se une a un chaleco con halo que suspende el peso de la unidad en forma circunferencial alrededor del trax.

Intervencin quirrgica:
La ciruga est indicada en cualquiera de las siguientes circunstancias: Comprensin evidente de la mdula. La lesin es una fractura completa. La lesin incluye una herida que penetra en la medula. Existen fragmentos seos en el canal espinal. El estado neurolgico del paciente se est deteriorando. La intervencin se realiza para reducir la fractura o dislocacin de la espina o para descomprimir la mdula. La enfermera debe observar las caractersticas de la respiracin y la fuerza con que tose el sujeto, adems de auscultar los pulmones, ya que la parlisis de los msculos abdominales y de la respiracin debilita la tos y dificulta la eliminacin de secreciones. Debe vigilarse de manera constante al paciente en busca de cambios en las funciones motora y sensorial o de sntomas de dao neurolgico progresivo. Asimismo se valora al individuo para detectar choque espinal, que es la prdida completa de la actividad refleja, motora, sensorial y autnoma por debajo del nivel de la lesin, lo que ocasiona distensin y parlisis vesical. La temperatura se vigila porque el individuo puede presentar periodos de hipertermia como resultado de la alteracin de la termorregulacin por la disfuncin del sistema nervioso autnomo. La alineacin corporal adecuada debe mantenerse en todo momento. Se cambia de posicin al paciente con frecuencia y se levanta de la cama tan pronto la columna est estabilizada. Si se colocan tenazas o pinzas despus de lesin cervical es necesario revisar el crneo del paciente para detectar signos de infeccin. En cuanto al paciente con dispositivo de halo, se debe limpiar y observar todos los das la zona que rodea a los clavos en busca de enrojecimiento, drenaje y dolor. Tambin se observa si los clavos se han aflojado, lo que contribuye a infeccin. Es necesario revisar la piel debajo del chaleco torxico en busca de sudacin excesiva, enrojecimiento y ampollas.

Tratamiento de las complicaciones potenciales:

Tromboflebitis: un alto porcentaje de estos sujetos desarrolla trombosis venosa profunda y por consiguiente corre el riesgo de desarrollar embolia pulmonar. Se 55

deben valorar e informar de inmediato los sntomas de tromboflebitis y embolia pulmonar: dolor en el trax, falta de aire y cambios en los valores de gases en sangre arterial. Hiperreflexia autnoma: ocurre despus de que se ha resuelto el choque espinal. este sndrome se caracteriza por cefalea grave punzante con hipertensin paroxstica, sudacin profusa, nausea, congestin nasal y bradicardia. El aumento sbito de la presin arterial produce rotura de uno o ms vasos sanguneos cerebrales o facilita el aumento de la ICP. El objetivo es eliminar el estmulo que la provoc y evitar la posibilidad de complicaciones graves. Se implementan las siguientes medidas: 1. Colocar al paciente en posicin sedente para disminuir la PA. 2. Valoracin para identificar y aliviar la causa. 3. Se vaca la vejiga con un catter. 4. Examinar la piel en busca de zonas de presin o irritacin. 5. Eliminar cualquier estimulo que pueda ser el evento desencadenante, como un objeto en la piel o una corriente de aire fro. 6. Si estas medidas no alivian la hipertensin del paciente y la cefalea intensa, se prescribe un bloqueador ganglionar y se administra de manera lenta por va IV.

Efectos de las lesiones de la medula espinal

Sndrome de medula central Caractersticas: deficiencias motoras (en las extremidades superiores en oposicin a las inferiores; la perdida sensorial varia, pero es mas pronunciada en las extremidades superiores); disfuncin intestinal/vesical variable o funcin que se conserva totalmente. Causa: lesin o edema de la medula espinal central, por o general en el rea cervical. Sndrome de medula anterior Caractersticas: se observa perdida de dolor, temperatura y funcin motora por debajo de la lesin; la sensacin ligera al tacto, de posicin y vibracin permanece intacta. Causa: el sndrome suele resultar de hernia aguda de disco o lesiones por hiperflexin relacionadas con fractura-dislocacin de la vrtebra. Tambin es resultado de lesin en la arteria espinal anterior, que abastece a los dos tercios anteriores de la medula espinal.

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Sndrome de Brown-Sequard (sndrome de medula lateral) Caractersticas: se observa parlisis o paresia ipsolateral, adems de perdida ipsolateral de tacto, presin y vibracin, as como perdida contralateral de dolor y temperatura. Causa: la lesin es provocada por hemiseccion transversal de la medula (la mitad de esta se corta transversalmente de norte a sur), por lo general como resultado de lesin por cuchillo o bala, fracturadislocacin de una apfisis articular unilateral o, quiz, rotura aguda de disco.

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