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TRASTORNOS HEMODINMICAS

La supervivencia de las clulas depende de un aporte sanguneo normal y, por tanto, de que llegue sangre suficiente a travs de un sistema circulatorio permeable. Las clulas dependen tambin de un equilibrio hidroelectroltico normal entre los lquidos. Las alteraciones del aporte sanguneo o del equilibrio de los lquidos determinan algunos de los trastornos ms frecuentes de la prctica mdica. En condiciones normales, el lquido sale al intersticio desde el extremo arteriolar que est en equilibro con el venular.

Hiperemia o Congestin
Estos trminos se utilizan para describir un aumento del volumen de sangre en un rgano o tejido. Puede suponer un aumento del tamao y del peso visceral. Cuando es muy intensa puede provocar necrosis. Clasificacin de la hiperemia: Hiperemia activa o arterial (sangre oxigenada) Hiperemia pasiva o venosa (sangre poco oxigenada). Hiperemia Activa. Se produce cuando la dilatacin arterial o arteriolar permite un aumento del flujo sanguneo (hiperflujo) a los lechos capilares, con apertura de capilares inactivos. La hiperemia activa causa un enrojecimiento de la parte afectada, acompaado de un aumento de temperatura y volumen (ya que hay ms sangre de lo normal). En los enfermos con fiebre este mecanismo permite la prdida de calor. En la inflamacin, la congestin es un factor importante que permite la aparicin de los signos clsicos de Celsio, especialmente el rubor (mientras el edema es la tumefaccin). Etiopatogenia: La dilatacin arterial y arteriolar se producen por mecanismos neurgenos simpticos, liberacin de sustancias vasoactivas ( angiotensina 2, la adrenalina,

la noradrenalina, la fenilefrina, y el xido ntrico) estmulos trmicos, estmulos mecnicos y estmulos qumicos. Morfologa: Los rganos afectados presentan: tumefaccin, enrojecimiento y mayor calor por aumento de la temperatura. Las superficies de corte de los rganos hipermicos o congestionados, sangran en exceso.

Tipos de hiperemia activa: Fisiolgico: se encuentra hiperemia de la piel siempre que se ha de disipar un exceso de calor en el cuerpo, como en el ejercicio muscular o en el rubor

Patolgico: ocurre en estados inflamatorios e infecciosos, hipertiroidismo.

Hiperemia Pasiva (Congestin). Etiopatogenia: Se produce por una alteracin del drenaje venoso con acumulacin de sangre en el territorio afectado. Formas de presentacin de la congestin: 1. Fenmeno sistmico: ocurre en la insuficiencia tanto el ventrculo derecho estn

cardiaca congestiva, cuando izquierdo como el

ventrculo

descompensados. Puede

afectar slo al circuito

pulmonar cuando fracasa el ventrculo izquierdo y puede afectar a todo el cuerpo, respetando los pulmones, en el fracaso del ventrculo derecho.

2. Fenmeno localizado: cuando el retorno venoso de una extremidad est obstruido o cuando se afecta slo la circulacin portal, como es el caso en la hipertensin portal, secundaria a cirrosis heptica; en tumores; en cicatriz retrctil.

La congestin de los capilares est estrechamente relacionada con el desarrollo de edema, por tanto, congestin y edema con frecuencia aparecen juntos. En los congestivos pasivos crnicos pueden encontrarse focos de necrosis ya que esta congestin puede causar hipoxia e incluso anoxia de algunos territorios tisulares. Morfologa: La hiperemia pasiva condiciona una coloracin azulada-rojiza, al concentrarse sangre venosa. El tinte azul se acenta cuando la congestin determina un aumento de la hemoglobina desoxigenada en la sangre (cianosis).

DESHIDRATACION

Deshidratacin significa que el cuerpo no tiene tanta agua y lquidos como debiera, cuando existe alteracin en el metabolismo del agua corporal, y la disminucin del lquido intracelular, acompaado de una prdida de las sustancias (potasio, magnesio) y ciertas protenas.

Clasificacin: Deshidratacin leve: La sed es el nico sntoma. Deshidratacin Moderada: piel y mucosas secas, paciente debilitado, con taquicardia, prdida de peso corporal en un 5%. Deshidratacin grave: causa graves trastornos de la conciencia (delirio, estupor, que pueden finalizar en un estado de coma). La muerte sobreviene cuando la prdida de agua alcanza entre 6 y 10 litros en una persona de talla adulta.

Causas El cuerpo puede perder demasiados lquidos a causa de:


Sudoracin excesiva Gasto urinario excesivo Fiebre Vmitos o diarrea

Sntomas y signos

Boca pegajosa o reseca Ausencia o disminucin del gasto urinario Ausencia de lgrimas Ojos hundidos Presin arterial que baja Perdida de elasticidad de la piel. Shock.

Tratamiento Tomar lquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve. Es mejor tomar pequeas cantidades de lquido frecuentemente (utilizando una cuchara o una jeringa en los bebs y en los nios), en vez de tratar de forzar una gran cantidad de lquido de una sola vez. La ingesta de grandes cantidades de lquido de una sola vez puede producir ms vmitos. En los casos de deshidratacin moderada a grave, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente y la administracin de lquidos intravenosos. El mdico intentar determinar y luego tratar la causa de la deshidratacin.

HEMORRAGIA

La hemorragia es una condicin que se refiere a la prdida de sangre (salida de sangre del torrente circulatorio) la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguneos en el interior del cuerpo (rotura de vasos sanguneos); externa, por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto) o a travs de una ruptura de la piel.

Clasificacin:

a) segn el vaso afectado:

Hemorragia arterial: Es menos frecuente que la sangre venosa pero ms grave. La sangre es de color rojo brillante y suele salir a presin, en saltos rtmicos que coinciden con el pulso cardaco, es pulstil. Si no se ejerce presin o cohbe la hemorragia, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos.

Hemorragia venosa: La sangre perdida es de color rojo oscuro y fluye lentamente de forma continua, pues la sangre es pobre en oxgeno y est de regreso al corazn.

Hemorragia capilar: es la ms frecuente y la menos grave pues los capilares sanguneos son los ms abundantes y los que menos presin de sangre tienen.

b) segn la localizacin:

Externa, si la sangre sale al exterior. Puede ser directa o indirecta a travs de cavidades orgnicas

Interna, si se acumula en una cavidad o parnquima del organismo. Puede ser intracavitaria, intraparenquimatosa

c) Segn volumen extravasado:

Hemorragia leve: prdida del 10% de la volemia total. Aparecen reflejos vasovagales.

Hemorragia grave: prdida del 10% al 30%. produce: Taquicardia, descenso de la presin venosa central, vasoconstriccin, movilizacin de sangre a rganos vitales.

Hemorragia muy grave: prdida 30-60% del volumen total.

Significacin Clnica.

Depende del volumen de sangre, de la velocidad con que se ha producido la hemorragia y de su localizacin.

La prdida de hasta el 15-20% de la sangre no suele tener consecuencias graves. La prdida de mayor cantidad de sangre conduce a un cuadro de shock hipovolmico que puede causar la muerte.

Algunas hemorragias son especialmente graves por la localizacin; as ocurre en hemorragias en tronco del encfalo, en el pericardio que pueden causar la muerte.

Las prdidas crnicas de pequea cantidad de sangre causan una anemia ferropnica.

La medida a utilizar ante una hemorragia externa es la presin directa para cohibir la hemorragia, con posterior vendaje y desinfeccin de la herida. El empleo de torniquetes debe estar restringido a hemorragias masivas por el riesgo de necrosis del miembro sangrante.

La prdida de un volumen grande de sangre se suple con transfusiones.

TROMBOSIS
La trombosis es un cogulo en el interior de un vaso sanguneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. Tambin se denomina as al propio proceso patolgico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguneo.

Las causas son:

Alteracin en los vasos sanguneos;


o o

Arteriosclerosis Ruptura traumtica

Alteracin en los factores de la coagulacin;


o o

Trombina, protrombina Disminucin de la Protena C, Protena S, llamadas estas ltimas trombofilias.

La causa ms frecuente es la aterosclerosis, es decir, la formacin de placas adheridas a la pared arterial, constituidas por el depsito de colesterol y otras sustancias grasas contenidas en la sangre. Existen otros factores, como la hipertensin, la obesidad, el sedentarismo, una inmovilizacin prolongada, el embarazo, el estrs, la diabetes, ciertas intervenciones quirrgicas o el uso de pldoras anticonceptivas que pueden favorecer los procesos trombticos vasculares. Tipos de trombosis Las trombosis pueden clasificarse segn el nivel de oclusin que alcanzan y el lugar en el que se originan. -Segn el grado de oclusin, podemos diferenciar entre trombos ocluyentes y murales. Los primeros son aquellos en los que el vaso queda completamente obstruido por la afeccin, mientras que en los murales, el resultado es una obstruccin parcial.

-Dependiendo de la ubicacin, las trombosis se clasifican segn tres tipos: por precipitacin, hialina o por coagulacin.

Trombosis

por

precipitacin

(Trombos

Blancos):

producida

principalmente en arterias o el corazn, se deben al desprendimiento de plaquetas. Son de carcter mural.

Trombosis hialina: producida en vnulas o capilares. Suelen ser provocadas por el desprendimiento de plaquetas y fibrinas.

Trombosis por coagulacin (Trombos Rojos): producida en las venas suelen ser de naturaleza oclusiva y deberse a una mezcla de plaquetas y fibrinas, apareciendo estas ltimas en una mayor proporcin que las primeras.

Esta situacin es de extrema gravedad, pues el territorio ms all del trombo deja de recibir irrigacin sangunea, producindose inicialmente isquemia y luego muerte de las estructuras. Se puede producir la parlisis de los msculos si se encuentran en el trombo que se ubica en una vena. Dependiendo de la ubicacin de la vena, estas trombosis pueden ser graves (trombosis del seno cavernoso), de mediana gravedad (trombosis venosa profunda) o leves (tromboflebitis superficial).. Sntomas de Trombosis Cada individuo puede experimentar los sntomas de la trombosis ms comunes de la trombosis de una forma diferente. Sin embargo, pueden incluir: Dolor aislado en una pierna (normalmente la pantorrilla, la parte media del muslo, el tobillo), que suele disminuir durante el reposo nocturno. Hinchazn de las extremidadades (que disminuye durante la noche). Dificultad en la marcha. Varices. Sin embargo, el 50% de las trombosis de las venas profundas no presentan sntomas y se conoce cuando aparecen las seales de una embolia pulmonar.

Diagnostico de Trombosis El diagnstico es difcil cuando los sntomas son leves, o no se manifiestan. Un diagnstico certero se realiza por medio de una exploracin con ultrasonido de las venas de las piernas. . Tambin se utiliza la inyeccin de un medio de contraste y la cateterizacin para diagnosticar la presencia de la trombosis venosa y arterial. Para establecer un adecuado diagnstico, consulte siempre a su Mdico. Diferencia entre Trombosis y Embolia Una trombosis es la obstruccin de un vaso sanguneo que, generalmente, es producida por una placa de arteriosclerosis que crece en la pared de dicho vaso. Si la placa se desprende, se denomina mbolo y puede ir hacia diversos lugares del organismo, en mayor medida al pulmn. Pero los mbolos pueden ser de material diverso, no solamente trombos, tambin mbolos infecciosos, de cristales de colesterol, etc.

EMBOLIA
Un mbolo ocurre cuando un objeto extrao es capaz de viajar por el torrente
sanguneo, de una parte del cuerpo a otra, pudiendo provocar la oclusin o

bloqueo de un vaso sanguneo de menor dimetro al del mbolo.si el cogulo viaja desde el lugar donde se form a otro lugar en el cuerpo, se denomina embolia. Una embolia arterial puede ser causada por uno o ms cogulos. Los cogulos se pueden atascar en una arteria y bloquear el flujo sanguneo. D Los mbolos arteriales a menudo ocurren en las piernas y en los pies. Algunos pueden ocurrir en el cerebro, produciendo un accidente cerebrovascular, o el corazn. Entre los sitios menos comunes estn los riones, los intestinos y los ojos.

Uno de los factores de riesgo principales para una embolia arterial es la fibrilacin auricular. El riesgo de una embolia aumenta cuando se incrementan los factores que tienden a formar cogulos. Tales factores abarcan lesin o dao a una pared arterial y afecciones que incrementen la coagulacin de la sangre (como un aumento en el conteo de plaquetas). Los sntomas de una embolia arterial en los brazos y las piernas pueden abarcar:

Brazos o piernas fras Disminucin o ausencia del pulso en un brazo o una pierna Dedos o manos que se sienten fras Falta de movimiento en el brazo o la pierna Dolor muscular en el rea afectada Espasmo muscular en el rea afectada Entumecimiento y hormigueo en el brazo o la pierna Brazo o pierna de color plido (palidez) Debilidad de un brazo o una pierna

Tipos de embolia:

Embolia Isqumica (la ms comn) se presenta cuando se forma un nudo o tapn de sangre y se pega en una vena angosta y enferma, obstruyendo as el paso de la sangre hacia el cerebro. De tal forma que el oxgeno no llega al cerebro y las clulas mueren.

Embolia Hemorrgica se presenta cuando una vena se rompe y el cerebro se inunda de sangre, no permitiendo que la sangre circule por las venas ni que el oxgeno llegue al tejido. Clases de mbolos mbolos slidos: Estos son los ms frecuentes, muy en particular el mbolo trombtico, originado de un trombo. La embolia trombtica puede ser masiva, representada por un gran mbolo que incluso puede enclavarse en la

bifurcacin de la arteria pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas masas emblicas trombticas o en una arteria renal. La embolia trombtica puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos. Otros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de mdula sea, el de material ateromatoso y el de tejido tumoral.

mbolos lquidos : la primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de clulas adiposas rotas. La embolia de lquido amnitico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese material penetra a las venas a travs de desgarros del miometrio. Esta embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embola no est aclarada, probablemente el lquido amnitico tiene un efecto txico en la sangre.

mbolos gaseosos: Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresin y en la embolia area. En la primera, los mbolos estn formados principalmente de nitrgeno, que se separa de la sangre en forma de burbujas al disminuir bruscamente la presin. La embolia area ocurre hoy da como complicacin de la circulacin extracorprea.

Signos y exmenes El mdico puede encontrar disminucin o ausencia del pulso, al igual que presin arterial ausente o disminuida en el brazo o la pierna y puede haber signos de necrosis o gangrena.

INFARTO
Concepto Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio vascular producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa de destruccin del material intercelular.

El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rganos o de estructuras compuestas organoides, como una mucosa. No pueden infartarse clulas o tejidos aislados. El concepto, adems, lleva implcita una determinada patogenia: la isquemia. Forma del Infarto El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular

comprometido en el espesor del rgano. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirmide o una cua. Se lo describe tpicamente como cuneiforme. El vrtice est hacia la zona arterial obstruida, la base corresponde al territorio distal. La obstruccin suele estar antes del vrtice, pero en el infarto hemorrgico del pulmn de regla se halla englobada en el infarto.

Forma habitual del infarto (zona cuneiforme)

Tipos Los tipos fundamentales son el infarto anmico y el hemorrgico. Adems, pueden distinguirse el infarto sptico y el llamado infarto venoso. Infarto anmico Los infartos anmicos se producen en rganos con irrigacin de tipo arboriforme (terminal). A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto en estos rganos presenta sin embargo un aspecto hemorrgico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre contenida en los

vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a medida que se reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin. Se trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y slo pasajero, que no quita el carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre.

Infarto anmico renal. A la izquierda, estructura conservada; a la derecha, necrosis de coagulacin; al centro, banda de infiltracin leucocitaria

Infarto hemorrgico El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isqumica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos. Las condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son: 1. obstruccin parcial, 2. migracin de un mbolo trombtico, 3. irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y 4. doble circulacin.

Infarto hemorrgico del pulmn: necrosis y hemorragia

Los infartos sin oclusin son frecuentes en el intestino y no son raros en el encfalo y corazn. Una circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde los infartos siempre son hemorrgicos porque a la zona isqumica sigue llegando sangre por las anastomosis. Infarto sptico Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est constituida en parte por un infarto y en parte por una inflamacin con frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas masas debido a los grmenes.

Infarto venoso Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un sector de l, producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las clulas muestran alteraciones paratrficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la trombosis venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo vascular, como en el testculo y anexos uterinos.

CHOQUE

El Choque, shock, o colapso cardiovascular, es la va final comn de una serie de acontecimientos clnicos potencialmente mortales, que incluyen la hemorragia grave, traumatismos o quemaduras extensos, infarto de miocardio amplio embolismos pulmonar masivo y sepsis microbiana. Independientemente de la patologa subyacente, el shock produce una hipoperfusin sistmica causada por la reduccin ya sea del gasto cardiaco o del volumen sanguneo circulante efectivo. Los resultados finales son hipotensin, seguida de una perfusin tisular alterada e hipoxia celular. Aunque inicialmente los efectos hipxicos y metabolicos de la hipoperfusin causan solamente un dao celular reversible, la presencia de shock produce finalmente, dao tisular irreversible y puede culminar con la muerte del paciente. Causas: Cerca del 99% de todos los infartos se producen a partir de acontecimientos trombticos y emblicos y casi todos son consecuencia de una oclusin arterial. En ocasiones el infarto tambin puede estar causado por otros mecanismos como: Vasoespasmo local Expansin de un ateroma debido a una hemorragia dentro de una placa, o la copmpresin extrnseca de un vaso (p. ej., por un tumor) Otras causas infrecuentes incluyen: Retorcimiento de los vasos (p. ej., en la torsin testicular). La compresin del riego sanguneo por el edema y por el atrapamiento en un saco herniario, o la rotura traumtica del riego sanguneo. Clasificacin: El shock puede clasificarse en tres catergorias generales: Shock cardiognico: proviene de la insuficiencia de la bomba miocardiaca. sta puede estar causada por un dao miocrdico

intrnseco (infarto), arritmias ventriculares, compresin extrnseca u obstruccin al flujo de salida (p.ej., embolismo pulmonar).

Shock hipovolmico proviene de la prdida de sangre o volumen plasmtico. Esto puede estar causado por hemorragia prdida de

lquido, por quemaduras graves o traumatismo.

Shock sptico: Est causado por infeccin microbiana sistmica. De forma ms frecuente, esto ocurre en el contexto de infecciones por gramnegativos pero tambin puede ocurrir en las infecciones por grampositivos y fngicas.

De forma menos frecuente, el shock tambin puede aparecer en el contexto de un accidente anestsico o de una lesin de la mdula espinal (shock neurgeno) debido a la prdida del tono vascular y de la localizacin perifrica de la sangre. El shock anafilctico, iniciado por una respuesta generealizada de hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E (IgE), se asocia con vasodilatacin sistmica y un aumento de la permeabilidad vascular. Patologas relacionadas al choque 1. Hipoxia: es una condicin patolgica de la clula, la cual no es capaz de producir la energa necesaria debido a un escaso consumo de oxigeno (ya sea por falta disponibilidad o incapacidad para utilizarlo).

2. Anoxia: es una condicin patolgica en la que no hay disponibildad de oxgeno para la clula (situacin vista en casos de paro circulatorio).

3. Isquemia: es una condicin patolgica en que se produce la disminucin de oxigeno y nutrientes a los tejidos (y por ende a la

clula),condicionada por la disminucin del flujo sanguneo.

4. Sndrome de Disfuncin Multiorgnica: Presencia de funcin orgnica alterada en pacientes agudamente enfermos, de tal forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin la intervencin teraputica.

5. Sndrome de Fallo Multiorgnico: incapacidad del rgano u rganos para mantener la homeostasis siendo necesario el mantenimiento continuo de medidas de soporte de vida. Esta falla orgnica puede ser: 1. Primaria: por el dao directo del rgano. 2. Secundaria: por causa de la patologa de base.

Bibliografa
1. ROBBINS Y COTRAN. Patologa Estrcutural y Funcional. 7 Edicin
2. MANUAL DE PATOLOGIA GENERAL http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/ManualPatologiaIndice.html

3. Lecciones de Anatoma Patolgica General para Estudiantes de Medicina y Odontologa, Guzmn Ortuo Pacheco, Francisco A. Pastor Quitante, Francisco J. Martnez Daz, Pedro D. Blasco Muoz; Ed. DM, 1a Edicin, 2001. 4. Patologa Humana, Robbins, Kumar, Cotran; Ed. Elsevier, 7a Edicin, 2004. 5. Esquemas de Anatoma Patolgica adaptados de H.Oliva por el Dr. Ernesto Moro Rodrguez 6. Patologa Humana, Robbins, Kumar, Cotran; Ed. Elsevier, 7a Edicin, 2004. 7. Compendio de Anatoma Patolgica, Pardo Mindn; Ed. Harcourt Brace, 1 Edicin, 1997 8. Choque Circulatorio http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_circulatorio 9. http://www.med.ufro.cl/Recursos/Patologia/CursoPatologiaGeneral/Patol ogia2001/Cd/cd14f.htm 10. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000982.htm