SEMINARIO: MECANISMOS DE HIPOXEMIA EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. Tercer ao de Medicina 2005 Mircoles 24 Agosto, 16:15- 17:45 hrs.

Objetivos: 1. Comprender el concepto de ventilacin alveolar y los factores de los que sta depende. 2. Comprender el valor de la PaCO2 para identificar cuando la ventilacin alveolar de un paciente es inadecuada para la produccin de CO2. 3. Comprender las diferencias entre polipnea, hiperpnea e hiperventilacin alveolar. 4. Conocer las causas de hipo e hiperventilacin alveolar. 5. Conocer las consecuencias de la hipo e hiperventilacin alveolar. 6. Conocer y aplicar la ecuacin del gas alveolar 7. Aplicar la informacin proporcionada por el examen de gases en sangre arterial en la determinacin de los mecanismos responsables de una hipoxemia 8. Comprender los efectos de la administracin de oxgeno sobre distintos tipos de hipoxemia Caso Clnico 1. Paciente de 18 aos, estudiante secundaria con problemas familiares, quien ingiere un frasco de tabletas de fenobarbital de propiedad de un familiar. Fue encontrada profundamente dormida, con respiracin superficial, volumen corriente de 380 ml, bradipnea (8 respiraciones por minuto) y cianosis. Fue llevada a Urgencia y hospitalizada de inmediato. Una muestra de sangre arterial mostr PaO2: 48 mm Hg PaCO2: 70 mm Hg pH: 7,2

Gua de anlisis: 1. Interprete la PaO2 2. Calcule la diferencia alvolo-arterial de oxgeno e interprete el resultado 3. Calcule la ventilacin alveolar y comprela con la normal (espacio muerto de esta paciente que pesa 59 Kg= 150 ml). Qu consecuencias tiene esta alteracin de la ventilacin? 4. Por qu est elevada la PaCO2? 5. Pacientes como sta, con respiracin superficial montona y prdida de la capacidad de suspirar y bostezar, pueden presentar atelectasias (colapso de zonas de pulmn) Tendr atelectasia esta paciente? 6. Necesita oxgeno esta paciente? Qu efectos tendra la administracin de oxgeno?

Caso Clnico 2 Paciente de 30 aos, no fumador, sin antecedentes respiratorios, que trabaja en una oficina y relata disnea desde hace un mes, no claramente relacionada con los esfuerzos. Presenta ocasionalmente palpitaciones y parestesias especialmente en las extremidades superiores. Consult a un cardilogo, quien no encontr alteraciones cardacas. Electrocardiograma normal. Radiografa de trax normal. Espirometra tambin normal. Consult durante un episodio de disnea, ocasin en que se midi la frecuencia respiratoria (20 por minuto) y el volumen corriente (700 ml). Su peso es de 74 Kg y su espacio muerto de 150 ml. Los gases en sangre arterial mostraron: PaO2: PaCO2: PH: Gua de anlisis 1. Calcule la ventilacin alveolar del paciente y califquela 2. Analice cuales son los efectos de los cambios en la ventilacin alveolar sobre la composicin de los gases arteriales. 3. Cmo est la diferencia alvolo-arterial 4. Interprete el pH 5. Qu origen puede tener el trastorno del paciente? Cmo lo tratara? 90 mmHg 25 mmHg 7,52

Caso Clnico 3. A.R. es un paciente de 48 aos, oficinista, no fumador, que hace una semana comenz con leve malestar general, coriza y tos con expectoracin mucosa, por lo que utiliz paracetamol 3 veces al da. Anoche, en forma brusca present dolor de tipo puntada en la base del hemitrax derecho que se acentuaba con la tos y con la inspiracin profunda. Tuvo calofros, fiebre de 38,7 oC y expectoracin purulenta. Al examen fsico se encuentra bien hidratado, sin cianosis, con temperatura axilar de 38,4oC, presin arterial de 130/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Al examen del trax se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, soplo tubario y crepitaciones en el tercio inferior del hemitrax derecho. Hemoglobina de 13 g% Gases arteriales: PaO2: 58 mmHg PaCO2: 29 mmHg pH: 7,46

Gua de anlisis.

1. 2. 3. 4. 5.

Deduzca a partir de la informacin entregada, las alteraciones morfolgicas que presenta este paciente. Cmo califica la PaO2 del paciente? Calcule la diferencia alvolo-arterial de oxgeno. Qu mecanismos explican la alteracin de los gases arteriales? Usando la curva de disociacin de la hemoglobina, calcule el contenido de oxgeno de la sangre arterial y la cantidad de oxgeno que la hemoglobina aporta a los tejidos (PvO2 : 40mmHg, 75% sat)). Qu espera encontrar en la radiografa de trax? Qu mecanismos de compensacin mejoran el aporte de oxgeno a los tejidos en este paciente? Si a este paciente se le aporta oxgeno, (mascarilla con FiO2:50%) Qu ocurrir con la PaO2? Fundamente su respuesta.

6. 7. 8.

Caso clnico 4 P.A. es un paciente de 25 aos de edad, asmtico desde nio, con crisis desencadenadas por la exposicin a polvo de habitacin, plenes y ejercicio fsico. Se mantiene asintomtico con tratamiento, sin embargo, despus de cortar el pasto de su jardn, comienza con crisis de disnea, tos y ahogos nocturnos que le dificultan el dormir. Al examen fsico: pulso de 96 latidos por min., presin arterial de 130/80 mmHg, frecuencia respiratoria de 26 resp./min. Se aprecia contraccin activa de los msculos esternocleidomastodeos. Al examen pulmonar hay hipersonoridad y abundantes sibilancias bilaterales. Se realiza una medicin del flujo espiratorio mximo (PEF) que fue de 150 L/min (normal 500 L/min.) y que luego de la inhalacin de salbutamol sube a 380 L/min. Hemoglobina: 15 g% Gases arteriales A su llegada PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH Gua de anlisis. 52 29 7,48 Luego de la administracin de oxgeno (FiO2=0,28) 68 32 7,44

1. Calcule la diferencia alvolo-arterial de oxgeno al momento del ingreso.

2. Puede calcularla despus de administrar oxgeno al paciente? 3. A qu mecanismo se debe la hipoxemia del ingreso? 4. Cmo se explica el buen efecto del oxgeno administrado?

5. Cmo se explica la PaCO2 al momento del ingreso? 6. Qu sucedera con la PaO2 si no se produjese el mecanismo que hace caer la PaCO2?

Para la preparacin de este seminario, revise los captulos 3, 5, 9, 10, 11 y 12 del Libro: Aparato Respiratorio. Fisiologa y Clnica. Drs. Cruz y Moreno. Cuarta edicin, 1999. Al comienzo del seminario habr una mini prueba (bonus points), con una o ms preguntas escogidas de las guas de anlisis.