N de Tarjeta

FOTO Pegar No grapar

Distrito Municipal ____________________________

SOLICITUD ABONO 30 DAS

DECLARACIN JURADA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (rellenar en maysculas) Apellidos y nombre _______________________________________________________________________ Direccin _______________________________________________________________________________ Cdigo Postal _______________ Localidad: SEVILLA N.I.F._____________________ Fecha nacimiento ________________ Telfono fijo ________________ Telfono mvil ________________ DECLARA QUE La persona solicitante est empadronada en el municipio de Sevilla. SOLICITA Que cumpliendo los requisitos establecidos en la vigente normativa sobre Tarifas de Transportes Urbanos de Sevilla, S.A.M., le sea otorgado el Abono 30 das. APORTA:

Fotocopia del Documento Nacional de Identidad. Fotografa actualizada (consignar nmero de DNI en el reverso de la fotografa). Volante de empadronamiento (con menos de 1 mes desde su fecha de expedicin).

RECOGIDA DE LA TARJETA: Marcar con X el punto de TUSSAM donde desea retirar el nuevo Abono: Taquilla Ponce de Len Departamento de Caja (Avda. Andaluca n 11) La retirada del Abono 30 das deber realizarse por el propio interesado, desde los 10 das siguientes a la entrega de la solicitud, en el punto marcado en la misma, abonando en ese momento 1,5 en concepto de activacin de la misma, ms 32,50 por la recarga de 30 das, a activar desde la primera utilizacin del Abono.
El/la abajo firmante responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y da su autorizacin para que TUSSAM efecte las comprobaciones pertinentes ante el Excmo. Ayuntamiento de Sevilla y cualquier otra Administracin pblica que sea necesaria. La persona solicitante acepta y es consciente que, de comprobarse falsedad en los datos expuestos, perder cualquier derecho a la obtencin del Abono 30 das, con independencia de las responsabilidades legales que procedan, quedando enterado de que el falseamiento de sus datos constituye un delito de falsedad documental. En virtud del artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD) le informamos que los datos de carcter personal que Vd. nos proporciona a travs de la solicitud sern incorporados al fichero usuarios titularidad de Transportes Urbanos de Sevilla, S.A.M., con la finalidad de entrega de tarjetas gratuitas, indemnizaciones por daos y gestin de reclamaciones. Los datos de carcter personal que le solicitamos son absolutamente necesarios para gestionar adecuadamente su solicitud, por lo que es obligatorio que rellene los campos oportunos y en caso de que nos los proporcione no podremos atender debidamente la misma. Los solicitantes, cuyos datos sean objeto de tratamiento, podrn ejercer gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en los trminos establecidos por la LOPD dirigiendo comunicacin por escrito y adjuntando documento que acredite su identidad a Transportes Urbanos de Sevilla, S.A.M., sita en avenida de Andaluca n 11 c.p. 41007 de Sevilla.

Punto Informacin Prado S. Sebastin

Sevilla, a ________ de _______________________ de 201___ El/la solicitante