Ao de la consolidacin econmica y social del Per

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Escuela de Medicina Humana

CESREA
CURSO DOCENTE ALUMNOS CICLO : : :
:

Anatoma Humana II Dr. Walter Leveau Bartra.

III

PUCALLPA-PER 2010
DEFINICIN: Es el nacimiento de un feto a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma), ante una situacin de peligro de la madre o del feto, o ante la imposibilidad del feto de nacer por va vaginal. TIPOS DE CESREA SEGN INDICACIONES:

 Cesrea electiva:

Cesrea programada durante la atencin prenatal.

Cesrea de emergencia:

Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga a la culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. Frecuencia: En el Per la tasa de cesrea es de 15 %

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas.
A) Causas maternas:

Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica): Estrechez plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis.

Distocia de partes blandas: -

Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas. Ciruga previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.

Distocia de la contraccin.
-

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Patologa materna incluyendo nefropatias, cardiopatas, hipertensin arterial o diabetes mellitus, etc.

B) Causas fetales:
-

Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica. Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal Cesrea posmortem

C) Causas mixtas:

Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal INDICACIONES MS FRECUENTES PARA LA REALIZACION DE LA CESREA

Las principales indicaciones de la operacin cesrea son: 1. 2. 3. 4. 5. Desproporcin cefaloplvica Cesrea previa Sufrimiento fetal Ruptura prematura de membranas Presentacin plvica

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones mdicas, en nuestro pas se ha observado que esta complicacin condiciona un incremento relativo en el nmero de cesreas.

1. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA: Condicin de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relacin existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolucin del parto por va vaginal. La desproporcin cefaloplvica ocurre en las siguientes circunstancias:

Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. Pelvis normal y feto grande, anmalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud. Pelvis y feto normales con dimetros fetoplvicos limtrofes, despus de una prueba de trabajo de parto infructuoso. El diagnstico de la desproporcin cefaloplvica se establece mediante una valoracin clnica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relacin con el feto, con el apoyo de estudios de inmagenologia. Ante la duda diagnstica se deber utilizar la prueba de trabajo de parto.

2. CESREA PREVIA: La prctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesrea previa es cada vez ms frecuente. El propsito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operacin cesrea, sin embargo el concepto clsico de "una vez cesrea, siempre cesrea" ha prevalecido en el mbito mdico, por lo que esta condicin representa una de las principales indicaciones de esta operacin. De acuerdo a estudios de investigacin recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesrea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por va vaginal sin complicaciones. Se decidir permitir un parto vaginal en mujeres con cesrea previa, nicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atencin con personal capacitado para resolver cualquier complicacin que pudiera presentarse. 3. SUFRIMIENTO FETAL : El sufrimiento fetal se define como una alteracin causada por la disminucin del intercambio metablico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daos irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensin materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitcicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordn umbilical). El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado utilizar: alteraciones en la frecuencia cardaca fetal, termino que ayuda a describir clnicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen.

El sufrimiento fetal puede ser agudo o crnico. Puede presentarse antes o despus del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusin placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunizacin Rh, diabetes con dao vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorar el momento y la va ms adecuada para la interrupcin de la gestacin. Sufrimiento fetal agudo: El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crnico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto. 4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Es la salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes del inicio del trabajo de parto. 5. PRESENTACIN PLVICA: La presentacin plvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayora de las unidades obsttricas, esta modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo). REQUISITOS PREOPERATORIOS 1.- Consentimiento informado. 2.- En caso de cesrea electiva: Historia clnica completa. Nota preoperatoria. Exmenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, VDRL y sedimento de orina. Electrocardiograma y Rx. de trax.

 Descarte de hepatitis B en zonas endmicas. Riesgo quirrgico. Depsito de sangre. 3.- Cesrea de emergencia: Nota de ingreso de emergencia o nota preoperatoria de piso. Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, Test de ELISA para tamizaje de VIH, VDRL. PREPARACIN PREVIA A LA INTERVENCIN Evaluacin pre anestsica el da anterior a la intervencin. Preparacin psicolgica. No ingesta de alimento por horas antes de la ciruga programada. Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata delgada y limpia. Bao completo, cabello firmemente sujetado. Recorte del vello en el rea operatoria con tijeras (30 minutos antes de la ciruga). Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia).

TCNICA QUIRRGICA CESREA SEGMENTARIA Lavado de manos. Lavado de pared abdominal. Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal: mediana infraumbilical (MIU) o transversa (Pfannenstiel). Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad. En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin. Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente, dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero. Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm en sentido transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas.

Abierto el tero, extender la incisin, cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras. Si el segmento es delgado, hacerlo con ambos dedos ndices. Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo uterino, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente. Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de la cavidad uterina. Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin abdominal, cubrindolo con un campo estril. La histerorrafia se realiza en un plano con sutura continua con catgut crmico 1 o cido poligliclico 1. Colocar el punto inicial lateral en el ngulo de la histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse otra capa de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el tero y la vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0. Retirar todas las compresas. Si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido amnitico. Solicitar recuento de gasas. Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0. Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut crmico 2/0. Afrontar la aponeurosis con cido poligliclico, sutura continua. Cerrar la piel con sutura subdrmica o con puntos separados si hay riesgo de infeccin.

ALGUNOS ASPECTOS DE LA TCNICA

1. La posicin de la mujer puede ser supina o con una inclinacin

lateral. 2. La incisin cutnea puede ser vertical (lnea media o paramediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel) Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney). Para las mujeres muy obesas, se sugiere una incisin transversal arriba del ombligo, pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad. La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse o no.

3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma descendente o no.

4. La incisin uterina puede ser el segmento inferior transversal (Munro-Kerr), el segmento inferior de lnea media o el segmento superior ("clsico").

5. El tero puede abrirse con bistur, tijera, por medio de una diseccin sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapas absorbibles para la incisin uterina durante la cesrea" 6. La placenta puede retirarse manualmente o con traccin del cordn, y el permitir el sangrado del cordn se ha empleado para contribuir al desprendimiento placentario ("Extraccin manual de la placenta en la cesrea" 7. El tero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o dejarlo en posicin durante la reparacin ("Reparacin extraabdominal versus intraabdominal de la incisin uterina en la cesrea" 8. El tero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas ("Mtodos de cierre de la incisin uterina en la cesrea"/"Sutura de una sola capa versus capa doble para el cierre de la incisin uterina en la cesrea" Los estudios observacionales han sugerido que el cierre de una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de ecografa y tiene una mayor tendencia a despegarse en embarazos posteriores. En otro estudio, se descubrieron "ventanas" uterinas aumentadas despus de un cierre de una sola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz.

9.

La sangre puede recuperarse durante el procedimiento para una nueva transfusin.

10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesrea" 11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la fascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida, se sugiere la realizacin de una sutura Smead-Jones. 12. Para reducir el riego de una infeccin se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena tcnica quirrgica.

13.

Los tejidos subcutneos pueden suturarse o no.

14. Se pueden utilizar varias tcnicas y materiales para el cierre cutneo ("Tcnicas y materiales para el cierre cutneo en la cesrea".

ANESTESIA PARA LA CESREA Para realizar una cesrea, puede realizarse una anestesia epidural, una anestesia intradural o raquidea, o una anestesia general La eleccin de la tcnica anestsica depender de varios factores, incluyendo las condiciones mdicas de su beb y de la madre. Si se le ha colocado un cateter en el espacio epidural durante el trabajo de parto, y fuera necesario realizarle una cesarea, es posible administrar ms anestesia a travs de ese cateter, de tal manera que se le anestesie el abdomen y se pueda realizar una cesarea. Si todava no se le ha realizado ningun tipo de anestesia y existe tiempo suficiente, se le puede hacer una anestesia epidural para la cesarea. Tambien es posible realizar, en este caso, una anestesia intradural. Estas dos tecnicas son las de eleccin en caso de una cesarea, dejando la anestesia general para aquellos casos en que las anteriores estn contraindicadas, o bien no se dispone de tiempo suficiente para realizarlas.
El bloqueo epidura:l adormece la parte inferior del cuerpo. El medicamento se
inyecta en un espacio especfico en la columna vertebral de la regin inferior de la espalda. Tambin se podra introducir un pequeo tubo en este espacio para permitir la administracin adicional de medicamento posteriormente, si fuera necesario. De esta forma, no necesitar recibir otra inyeccin.

El bloqueo cefalorraqudeo: es semejante al bloqueo epidural, ya que

adormece la parte inferior del cuerpo. Aunque se administra de la misma manera, el medicamento se inyecta directamente en el lquido cefalorraqudeo.

Anestesia epidural: La anestesia epidural se ha hecho muy popular debido al alivio que proporciona. La anestesia epidural disminuye la sensacin en las areas inferiores del cuerpo, mientras que se mantiene consciente.

El mejor momento para realizar una anestesia epidural depende de cada paciente. El obstetra y el anestesilogo valorarn cual es el mejor momento para realizarla, dependiendo del estado, el estado del beb, el progreso del parto y las experiencias anestsicas previas. Para realizar la anestesia epidural, la paciente se ha de colocar o bien sentada o bien de lado, con las piernas flexionadas y la cabeza flexionada hacia delante. Es muy importante que el paciente adopte esta posicin y que no se mueva mientras se est realizando la anestesia. Cuando la paciente ya est en esta posicin, y antes de realizar la puncin, se desinfecta la piel con una solucin antisptica. Seguidamente, se realiza una puncin con una aguja muy pequea, y se inyecta anestesia local en la piel y los tejidos subcutneos. Una vez esta anestesia local ya ha hecho efecto, se realiza la puncin con la aguja especial para hacer la anestesia epidural. Cuando llegamos al espacio epidural, administramos el anestsico oportuno, y dejamos colocado un catter en este espacio. Una vez colocado el catter, se retira la aguja, y la anestesia ya est realizada. El efecto de la anestesia epidural no es inmediato, sino que es progresivo. Una vez realizada la anestesia, notar que cada contraccin es menos dolorosa que la anterior, y en un periodo de 10 a 15 minutos, el dolor debe haber desaparecido.

ELECCIN DE LAS INCISIONES ABDOMINALES:

1. LAPAROTOMA MEDIA INFRAUMBILICAL (INCISIN MEDIA).

VENTAJAS
Rpida

INCONVENIENTES Mayor frecuencia de eventracin Antiesttica

Fcil de realizar Fcil de ampliar Laparorrafia ms sencilla Repeticin sencilla Fcil de aprender

2. LAPAROTOMA TRANSVERSA INFRAUMBILICAL. (INCISIN DE PFANNENSTIEL) VENTAJAS Mejor consolidacin Eventracin excepcional Esttica INCONVENIENTES Mayor entrenamiento Difcil de ampliar Mayor tiempo de realizacin y reparacin ELECCIN DE LAS INCISIONES UTERINA: 1. Incisin transversal (Tipo Kerr) 2. Vertical segmentara o (Kronig) 3. Segmento-corporal (tipo Beck) 4. Incisin tpica (corporal o clsica) SEGMENTO ARCIFORME (TIPO KERR). Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias. SEGMENTO CORPORAL (TIPO BECK). La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior. CORPORAL O CLSICA. La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el

segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

SUTURA:
La tcnica vara de acuerdo al gusto del operador: En un solo plano a puntos separados o continuos En dos planos a puntos continuos:

* El primero hemosttico * El segundo invaginante. (Ideal en cesrea corporal)

Material: Catgut crmico o acido poligliclico.

Sutura del tero (Histerorrafia)

Sntesis del msculo uterino por planos en la cesrea corporal Los puntos pueden ser simples o cruzados

Sutura del peritoneo

Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos.

Sutura de la pared abdominal

Con aguja atraumtica se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumtica y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza sntesis del tejido celular subcutneo con sutura de absorcin rpida con aguja atraumtica. Se sutura la piel

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la operacin cesrea se pueden presentar en forma:

a) TRANSOPERATORIAS Estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos. Complicaciones Maternas: Hipotona o atona uterina hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, as como tromboembolismo del lquido amnitico y prolongacin de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilacin, depresin respiratoria, edema larngeo, broncoaspiracin, broncoconstriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco.
Complicaciones

Fetales: depresin respiratoria.

traumatismos,

broncoaspiracin,

b) POSTOPERATORIAS Complicaciones Maternas:

Inmediatas: hipotona uterina, hemorragias, hematomas, lesiones

en vejiga, urter, intestino e leon paraltico.

Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia,

hemorragia por retencin de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. Complicaciones Neonatales:

Taquipnea transitoria del recin nacido y sndrome de adaptacin pulmonar.

CONCLUSIONES
-

Por los riesgos materno-fetales y neonatales asociados al procedimiento se debe practicar la cesrea con sentido conservador: en forma tan aislada como sea posible y a la vez con la frecuencia y celeridad en la decisin que se requiera.

La indicacin de la cesrea debe corresponder a una decisin juiciosa, pensando en cada caso en forma individual

ANEXOS
LAPAROTOMA MEDIA INFRAUMBILICAL

INCISIN DE PFANNENSTIEL