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NOMBRE NMERO
Rogamos completen todos los datos mdicos posibles de su hijo/a, para que tengamos en cuenta sus enfermedades y patologas particulares en su prctica fsica durante las clases de Educacin Fsica. En caso de que stas afecten a la normal actividad del alumno en la clase de Educacin Fsica es imprescindible aportar el informe mdico pertinente. Este cuestionario ser absolutamente confidencial. Gracias.
EXPLORACIN VISUAL: Tiene su hijo/a algn problema visual? NMERO DIOPTRAS OJO IZQDO. MIOPA ASTIGMATISMO HIPERMETROPA EXAMEN OSTEOARTICULAR: Tiene su hijo/a algn problema de huesos o articulaciones? (sealar con x lo que proceda) COLUMNA ESCOLIOSIS (desviacin lateral) CIFOSIS (exagerada curva dorsal) LORDOSIS (exagerada curva lumbar) APARATO ORTOPDICO RODILLAS PROBLEMAS EN LIGAMENTOS PROBLEMAS EN MENISCOS GENU VALGUM rodillas en X GENU VARUM rodillas en ( ) PIES / TOBILLOS PLANOS PRONADORES hacia dentro SUPINADORES hacia fuera ESGUINCES OJO DCHO. GAFAS LENTES DE CONTACTO SI NO
EXPLORACIN CARDIOVASCULAR: Tiene su hijo/a algn problema cardiovascular? (problemas de corazn) (sealar con x lo que proceda) PULSACIONES EN REPOSO pul./min. ANEMIA SOPLOS TAQUICARDIAS TENSIN ALTA BAJA
EXPLORACIN RESPIRATORIA: Tiene su hijo/a algn problema respiratorio? (sealar con x lo que proceda) ALERGIAS ASMA TIPO TIPO POCA POCA
EXPLORACIN VISCERAL: Tiene su hijo/a algn problema de rganos internos? (sealar con x lo que proceda)
EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO: Tiene su hijo/a algn problema de tipo nervioso / psicolgico? (sealar con x lo que proceda) HIPERACTIVIDAD ANSIEDAD EPILEPSIA TRASTORNOS ALIMENTACIN OTROS TRASTORNOS PSICOLGICOS EDAD DE COMIENZO TIPO TIPO aos
EXPLORACIN OTORRINOLARINGOLGICA: Tiene su hijo/a algn problema auditivo o de garganta? (sealar con x lo que proceda) ANGINAS FARINGITIS PROBLEMAS AUDITIVOS ODO IZQDO. ODO DCHO.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Aprovecho tambin para: Solicitar su permiso para la realizacin de salidas fuera del centro escolar.
Ser informado sobre cualquier modificacin de los datos mdicos y la aparicin de nuevas enfermedades o patologas. Solicitar su consentimiento para realizar filmaciones y fotografas utilizadas exclusivamente para llevar a cabo el proceso de evaluacin. Fecha, firma y D.N.I. del Padre / Madre o Tutor