24942 Martes 10 julio 2001 BOE nim. 164 ANEXOIV MODELO DE CERTIFICADO DE EMPRESA NAVIERA Cortificado de empresa a efectos de solicitar 1a expedicién de un titulo profesional o 1a renovacién de una tarjeta Los abajo firmantes, como capitan y/o representante (1) de la empresa naviera del buque Certifica que, D. con el titulo de 2), ha prestado servicios en citado buque, dcupando el cargo o en calidad de @, desde la fecha de embarque en el puerto de hasta la fecha de desembarque cen el puerto de: Datos del buque Nombre del buque: NOMI: bandera de Clase de buque: de arqueo brito: ¥ potencia: Firmado por El Capitn del buque El representante de la empresa (1) Nombre del Capitan Nombre del representante Fecha: Fecha: ‘The above undersigned, as master and as representative of the owner (1) of the ship Mr with certificate of, _ Q, has been serving on board of that ship, with the capacity of. 0), from the date of embarkation in the port of to the date of disembarkation of- —_, in the port of. ; Identification of the ship Ship's name IMON”: flag: Type of ship’ ‘of gross tonnage: ‘and propulsion power: Signed by ‘The master of the ship ‘The representative of the owner (1) Name Name Date: Date, Observaciones/remarks (1); Representante del armador / Representative of the owner. (2): Titulacién que posee el solicitante / Solicitor’s certificate. ): Cargo, funcién o capacidad a bordo / Rank, functions or capacities on board.