Historial Confidencial del Cliente

Nombre:___________________________________ Fecha:_____________________________
Teléfono: Celular:

Dirección:
Correo Electrónico:
Fecha de Nacimiento: _________________ Edad:
Estado Civil: Hijos: Profesión:

¿Cómo se enteró de esta clínica?:

¿Referido?: ¿Por quién?
¿Alguna vez ha sido hipnotizado/a? Si No
¿Se considera una persona espiritual y/o religiosa? Si ___No___

¿Está usted actualmente bajo tratamiento médico o psicológico por este mismo motivo de consulta?
Sí No ¿Dónde?

¿Alguna vez ha sido tratado por problemas del: CORAZÓN DIABETES EPILEPSIA DOLOR

¿Actualmente, está usted tomando algún medicamento? Si_____No

¿Cuál/es? _______________________________________________________________________
Motivo del medicamento:___________________________________________________________
¿El medicamento inhibe su habilidad para mantener la concentración? Si ____ No ____
¿Consume algún tipo de droga o sustancia? Si___No___
¿Cuál/es? _______________________________________________________________________

¿Sufre o alguna vez sufrió de alguna enfermedad crónica? Si __No

Si es afirmativo, ¿qué enfermedad? _____________________________________________________
¿Ha sufrido de algún aborto? Si___No___
¿Ha sido Víctima de alguna tipo de Abuso: Físico ___ Emocional ___ Verbal ____ Sexual: ____

¿Tiene alguna pregunta con respecto a la Hipnosis? Si____ No___

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Motivo de Consulta:
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¿Algún intento previo de tratar este mismo motivo? Si No

Resultados:________________________________________________________________________
 El Problema
[PRESENTE] Resumen del Problema:
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¿Cuándo comenzó tu problema? ¿Qué estaba sucediendo en tu vida en ese momento?

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¿Qué dispara tu problema hoy? (emociones, personas, ambiente, sensaciones, etc.)

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[PASADO] ¿Existe algún recuerdo, experiencia o relación de tu pasado que pueda estar relacionado,
contribuyendo o causando tu problema?
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¿A menudo sientes que debes de ser castigado o te sientes culpable por algo que hiciste?
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¿Qué es la peor cosa que te ha sucedido?
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¿Qué es la peor cosa que has hecho?

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¿Quién es la persona que más te ha causado daño, ya sea con las mejores o peores intenciones?
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¿Te encuentras manejando algún tipo de duelo o pérdida en este momento?

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¿Existe algo más, cualquier cosa, que crees que yo debería de saber?
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 La Solución

Por favor, menciona por lo menos 5 beneficios que esperarías lograr al hacer este cambio.
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3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________

¿Si ya no tuvieras este problema, qué sería diferente en tu vida? Describe lo que te gustaría en tu vida, sin
tu problema.
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2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________

Una vez soluciones tu problema: ¿Qué podrías hacer, que en este momento no puedes? ¿Qué te gustaría
comenzar a hacer, una vez soluciones tu problema?
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3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________

Si este problema ya no estuviera presenta en tu vida, ¿Qué creencias tendrías de ti mismo, que no tienes o
que no crees completamente ahora?
1. ___________________________________________________________________________
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3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________

Si este problema ya NO existiera en tu vida, ¿Qué se volvería realmente importante para ti?
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