Villavicencio - Meta ___________________

Señores
EPS SANITAS
PLAN PREMIUM
La ciudad.

ASUNTO: “APROBACION EXPEDICION CONTRATO PLAN PREMIUM”

Yo. _____________________________________________________, identificada(o) con cédula de

ciudadanía No. ___________________ de _____________________, Entiendo, autorizo y acepto
lo estipulado en los anexos recibidos:
1. Formulario de Afiliación al PLAN PREMIUM.
2. Formulario Único de Vinculación de clientes.
3. Anexo de Cobertura para consulta Domiciliaria.

En razón de lo anterior, apruebo la expedición del contrato PLAN PREMIUM en el que figuro como
titular del mismo bajo las condiciones estipuladas en los anexos señalados anteriormente.

Agradezco su colaboración.

__________________________________
C.C. No.
Celular
Dirección
Email: