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EP S y Medicina Prepagada Suramericana

FT Z Z

TZ FTZ FTZ
S.A. FTZ FTZ FTZ FTZ

ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23099930
Fecha 19/10/2021 0 9 : 3 7 : 3 8
01/04/08/2020 IPs Atiende 2191 - IPIPS-Las
S SVRAmercedes
OLAYA ‚ L OGOTÂ DC. Atlantico
-Sabanalarga
David de Jesús Guzmán coronado
Afiliado CC – 1042427607 JHONNATAN RAFAEL IPs Afiliado 2191 - IPIPS-Las
S SVRA mercedes
OLAYA -Sabanalarga Atlantico
CC 1193029064
ALTAMAR A RD ILA
Diagnóstico M545
TZ FTZ FTZ FTZ FTZ FTZ FTZ FTZ

Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL

ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B

Fecha Inicio M ARTES0119DEDE

LUNES Duración 2 - DOS Fecha Fin MIERCOLES 03
MIERCOLES 20DE
DE
OCTUBR
ABRIL E DE 2021
2024 OCTUB2024
ABRIL RE DE 2021
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFEsIONAL
Profesional
TZ FTZ
CC – 1043588977 FELIX ALBERTO JIMENEZ BRICEÑO
FTZ FTZ FTZ FTZ FTZ
FFTTZZ

Responsab
ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZV\B ZZVV\BB ZV\B
le
Registro Médico 13020114 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que esta recibiendo para justificar su ausencia a sus actividades.
Afiliado: LLee suge r i mo s pprreesseenntaarr eel fo r ma to ddee innccaappaacciddaadd qquuee eessttáá rreeccibbieennddoo aa ssuu e m pl e a do r ppaarraa juussttificcaarr ssuu aauusseenncciaa laabboorraal.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condicZVio\nB es para la liquidación y rZaV d\ Bic a r la incapacidad a travZéVs\ Bde nuestra página www.ZeVp\sBsura.com.co opción empZlVe\aBdores, transacciones y raZ Vd\i Bc ación de incapacidadesZVo\B
Trabaja d
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or en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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