CODIGO:

FORMATO DE INGRESO 20132

EMPRESA: ALFONSO CHACON MUÑOZ

NIT: 91.212.482

NOMBRE Y
APELLIDOS: ANDRES FABIAN CHACON COGOLLO

CÉDULA DE
CIUDADANÍA: 1.095.804.593 FLORIDABLANCA

FECHA DE
NACIMIENTO: 1990-02-06 BUCARAMANGA

EDAD: 29

DIRECCION: CRA 29BIS N° 49-75 TERRAZAS BELLAVISTA

TELÉFONO: 3256258499 /

CARGO: AYUDANTE

PROYECTO Y
CIUDAD: GIRON / CRA 29 BIS 47 65 TERRAZAS DE BELLAVISTA /TEL:

SALARIO: $ 877.803

AFILIADO A: ARL: SURA SALUD: SALUDTOTAL

PENSION: PORVENIR CAJA CAJASAN

FECHA DE
INGRESO: 2020-05-11 VINCULACIÓN NO: 20132
Elaborado Por:
GRUPO EMPRESARIAL LABORAL GELA
SAS
Versión 003-2013 RR.HH.
Medellín, 09 de mayo de 2020

LA DIRECCIÓN DE AFILIACIONES Y RECAUDOS

HACE CONSTAR:

Que la(s) persona(s) relacionada(s) en el siguiente listado, se encuentra(n) afiliada(s) en Riesgos Laborales
desde las fechas indicadas, a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A como trabajadores de CHACON
MUÑOZ ALFONSO que se encuentra EN COBERTURA.

A continuación se relacionan las fechas de afiliación

Número Nombre Fecha inicio Fecha fin Código de Tipo Cotizante

identificació afiliación afiliación transacción

Centro de trabajo: 0000000002 PRINCIPAL SANTANDER Clase: 5 Porcentaje Cotización: 6,96 %

C109580459 CHACON COGOLLO ANDRES FABIAN 11/05/2020 62412322 DEPENDIENTE

3

null

Atentamente,

Dirección de Afiliaciones y Recaudos

Este certificado tiene validez para efectos de afiliación del trabajador a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A así como para su
desafiliación
Importante: La información contenida en este certificado puede ser validada en cualquier momento por SEGUROS DE VIDA
SURAMERICANA S.A

Este certificado fue generado con la información registrada en la base de datos el 09/05/2020 13:13:56 .
Los trabajadores marcados con asterisco (*) son afiliados Independientes.
Las coberturas marcadas con dos asteriscos (**) son coberturas pendientes de retiro.

Dirección IP: 190.25.156.61, 172.16.42.57

9/5/2020 https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=Jn/VlWqXoEcNa+Ydeg8nMg==

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del Afiliado :

COLUMNAS DATOS
TIPO DE
CC
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
1095804593
IDENTIFICACION
NOMBRES ANDRES FABIAN
APELLIDOS CHACON COGOLLO
FECHA DE
**/**/**
NACIMIENTO
DEPARTAMENTO SANTANDER
MUNICIPIO FLORIDABLANCA

Datos de afiliación :

ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE FECHA DE TIPO DE AFILIADO

AFILIACIÓN FINALIZACIÓN DE
EFECTIVA AFILIACIÓN
SALUD
ACTIVO CONTRIBUTIVO 01/05/2010 31/12/2999 COTIZANTE
TOTAL S.A.

Fecha de 05/09/2020 Estación de 190.25.156.61

Impresión: 12:52:30 origen:

La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de
2016.

Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la
fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el
Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece
el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se
aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta.

La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, junto con el
reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de
las EPS, EOC y EPS-S.

Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al
marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios.

Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se
encuentre afiliado y solicite la corrección de la información inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la
EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente.

IMPRIMIR CERRAR VENTANA

https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=Jn/VlWqXoEcNa+Ydeg8nMg== 1/1
 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
CONSECUTIVO No.

Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo No. de Radicación Fecha de Radicación
D D M M A A A A
I. DATOS DEL TRÁMITE
1. Tipo de Trámite 3. Régimen
2. Tipo de Afiliación
A. Individual:
-Co zante o Cabeza de Familia x
-Beneficiario o afiliado adicional
A. Afiliación B. Reporte de Novedades x B. C. Ins tucional D. De oficio A. Contribu vo
x B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5.Tipo de co zante Código
A. Co zante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
x x (a registrar por la EPS)

A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del co zante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

CHACON Primer apellido

COGOLLON Segundo apellido
ANDRES
Primer nombre
FABIAN Segundo nombre
7. Tipo de documento de iden dad 8. Número del documento de iden dad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento

CC 1095804593 Femenino Masculino 06D 02 1990

X D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales -ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de co zación -IBC
SURA PORVENIR $ 877.803
18. Residencia
CRA 29BIS N°Dirección 49-75 Teléfono Fijo
3256258499
Teléfono Celular Correo electrónico
PIEDECUESTA Urbana X
BUCARAMANGA Zona SANTANDER
PIEDECUESTA
Municipio/Distrito Rural Localidad/Comuna Departamento

SAN JUAN PIEDECUESTA

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

BAJO
19. Apellidos y nombres

APTOPrimer 401apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo de documento 21. Número del documento de iden dad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
2iden
de BRdadPORTAL DE LA HACIENDA Femenino Masculino D D M M A A A A
Datos CAMPESTRE
básicos de iden ficación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de documento de iden dad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
26. Número del documento de iden dad Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32 . Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Teléfono Fijo y/o celular (A registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la Ins tución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(a registrar por laEPS)
C
B
B
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento 37. Número del documento de iden ficación 38. Tipo de aportante o pagador de
,,,, , de iden ficación
ALFONSO CHACON MUÑOZ CC pensiones (a registrar por la EPS)
91212482
CASELLY S.A.S
39. Ubicación

CASELLY S.A.S
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento
F385-RVA V.1.0-2016
SAS
HERNANDEZ VALENCIA
 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
CONSECUTIVO No.

Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo No. de Radicación Fecha de Radicación
D D M M A A A A
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de iden ficación. 11.
2. Corrección de datos básicos de iden ficación. 12.
3. Actualización del documento de iden dad. 13. Movilidad: A. Régimen Contribu vo
4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS. 14. Traslado: A. Mismo Régimen
Código B. Diferente Régimen
6. Reinscripción en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trámite de protección al cesante.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
X 9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para co zar. 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
10.Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir co zando.
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de iden ficación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento Fecha de nacimiento 42. Fecha
de iden dad Número del documento de iden dad Sexo Femenino Masculino D D M M A A A A
11D 0M 5M 2A 0A 2 A 0 A
D

43. EPS anterior 44. Mo vo de traslado Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
45.
CAJASAN
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contribu vo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación delco zante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales
50. Autorización para que la EPS zante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adiiconales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a
las en dades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del co zante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

Andres Chacon Alfonso Chacon

55. El empleador, aportante o en dad responsable
54. El co zante, cabeza de familia o beneficiario ins tucional o de Oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de iden dad: CN RC TI CC PA CE CD SC
Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emi do por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública,
acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del cer ficado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administra vo de custodia.
62.
la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. C

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Iden ficación de la En dad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del Municipio Código del departamento Número de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A AD D M M A A A A

70. Datos del funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de 65. Firma del funcionario
iden dad Número del documento de iden dad
OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario,el afiliado manifiesta la veracidad de la información registraday de las declaraciones contenidas en elcapítulo VII del formulario.
F385-RVA V.1.0-2016
 SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTIAS
PORVENIR S.A.
En su condición de administradora del
FONDO DE PENSIONES Y CESANTÍAS PORVENIR
NIT 800.144.331-3

CERTIFICA QUE:

ANDRES FABIAN CHACON COGOLLO, identificado(a) con cédula de ciudadanía

1.095.804.593, se encuentra afiliado(a) al Fondo de Pensiones Obligatorias Porvenir y al
Fondo de Cesantías Porvenir.

La presente certificación se expide el 09 de Mayo del 2020.

Cordialmente,

__________________________
Vicepresidente de Clientes y Operaciones

Tenga en cuenta:

Es importante que sea constante en realizar los aportes obligatorios para su pensión, así lograría recibir el ingreso que desea
cuando obtenga su beneficio pensional.
 Afiliación y Novedades de AFILIACIÓN DE TRABAJADORES Y/O
PERSONAS A CARGO
Trabajador y Grupo Familiar
RADICADO FECHA 09/05/2020 Número personas a cargo 0
NIT 890.200.106.1
I. DATOS DEL EMPLEADOR Cód GM-SUB-F005 Versión 12
NUMERO TIPO NOMBRE O RAZON SOCIAL
IDENTIFICACION IDENTIFICACION
91212482 NI CHACON MUNOZ ALFONSO

II. DATOS DEL TRABAJADOR

NÚMERO TIPO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
IDENTIFICACION IDENTIFICACION
1095804593 CC CHACON COGOLLO ANDRES FABIAN

ORIENTACION SEXO RESIDE EN EL DIRECCION RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO MUNICIPIO FECHA

SEXUAL EXTERIOR: NO RESIDENCIA DONDE LABORA NACIMIENTO
HETEROSEXUAL HOMBRE KR 29 BIS 49 75 BUCARAMANG BUCARAMANGA, BUCARAMANGA, 06/02/1990
PAIS: COLOMBIA A SANTANDER SANTANDER
CORREO ELECTRONICO PERSONAL CORREO ELECTRONICO CORPORATIVO TELEFONO RESIDENCIA

SEGURIDADSOCIALGELA@GMAIL.COM 6366956
FACTOR DE VULNERABILIDAD PERTENENCIA ETICA

CABEZA DE FAMILIA NO SE AUTORECONOCE EN NINGUNO DE LOS ANTERIORES

CARGO-OCUPACION PROFESION U OFICIO SUELDO BASICO CELULAR 1 CELULAR 2 FECHA INGRESO EMPRESA

OBRERO SELECCIONE ... 877803 3256258499 11/05/2020

NIVEL ESTUDIO ESTADO CIVIL TIPO VIVIENDA TENENCIA VIVIENDA

NO FORMAL SOLTERO CASA ARRENDADA

III. DATOS DEL CONYUGE O COMPAÑERO PERMANENTE
TIPO Y NUMERO DE EN CONDICION DE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE MUNICIPIO RESIDENCIA
IDENTIFICACION DISCAPACIDAD

FECHA SEXO EMPRESA DONDE TRABAJA NIT RECIBE CUOTA MONETARIA SUELDO BÁSICO CELULAR
NACIMIENTO
CAJA?

IV. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS (Padres, Hijos, Hermanos, Hijastros)

No Tipo Sexo Primer Segundo Primer nombre Segundo Fecha Parentesco Municipio Grado
Documento docu apellido apellido nombre nacimiento residencia escolaridad

Discapacidad
mento

Condición

Con mi firma que aparece dentro del presente documento, de manera previa, expresa e inequívoca
autorizo a CAJASAN el tratamiento de mis datos personales (o el tratamiento de los datos personales
del menor de edad o persona en condición de discapacidad que represento) aquí consignados, para
que sean almacenados, usados y puestos en circulación o suprimidos, conforme a la Política de
Tratamiento de la Información que la Corporación ha adoptado y que se encuentra publicada en la
página web www.cajasan.com que declaro conocer y por ello estar informado de la finalidad de dicho
tratamiento, por estar en ella consignado. También declaro que he sido informado que, para el
ejercicio de mis derechos, podré dirigirme ante la Corporación a través del correo electrónico
protección.datos@cajasan.com, las líneas telefónicas 018000972021 o 6434444 Ext.4328, a través
de la página web www.cajasan.com vínculo Contáctenos o mediante comunicación escrita remitida a __________________________________________________________________________
la oficina de atención al usuario, Carrera 27 No. 61-78, Sede Administrativa en Bucaramanga -Primer Firma del Trabajador – C.C. No
Piso.

Así mismo, declaro que se me ha advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos

__________________________________________________________________
sensibles como datos de salud, biométricos o de menores de edad, entre otros, a lo cual manifiesto
mi autorización expresa para su tratamiento. Firma y Sello de la Empresa
CAJASAN le hará entrega a través de su empresa LA TARJETA MULTISERVICIOS, la cual le permite identificarse y acceder a la Cuota Monetaria y todos los servicios.
La tarjeta permanece vigente incluso si cambia de empleador.