“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año de la

unidad, la paz y el desarrollo"

ANEXO Nº 02: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS

AMAZÓNICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACIONES
AFROPERUANAS1

Yo JAVIER CHILLQQUETUMA, CESAR, identificado(a) con DNI N° 24719300, en mi

condición de (solo elegir una opción):

APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa

amazónica…madre aucho ausanta…………

(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZÓNICA- CNA)

Representante de la Organización o

Federación...presidente actual . Anastasio Huamani Quispe com DN 42285170 .. EX

presidente es cesar Javier chillqquetuma……………

(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN O FEDERACIÓN - CNA)

Presidente, Cacique de la comunidad

campesina… MADRE AUCHO AUSANTA ………...……………………………………………

(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA)

Representante de la Organización

Afroperuana…ANASTACIO HUAMANI QUISPE ……...………………………………………………

(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN AFROPERUANA)

Declaro para efectos de la postulación a la Beca de Continuidad de Estudios de

Educación Superior – Convocatoria 2023, que el Sr.(a) RONALDO BELLO NAYHUA
identificado(a) con DNI N° 74055574 pertenece a:
• La comunidad nativa amazónica …MADRE AUCHO AUSANTA del Pueblo Indígena ……DE
POBREZA……. ubicado en el
Centro Poblado ………AUSANTA… Distrito
……………LIVITACA……...…………, Provincia CHUNBIVIBELCAS. y
Departamento ………CUSCO…………………….

1 Esta constancia deberá ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego escanearla y
cargarla al Módulo de Postulación para la Preselección al momento de su postulación. De
comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para la postulación o la obtención de la beca.
• La comunidad campesina madre aucho ausanta ubicado en el Centro Poblado
………………AUSANTA…………………..…, Distrito LIVITACA, Provincia CHUMBIVILCAS, y
Departamento CUSCO
• La población afroperuana concentrada en ……… …………………………………………… según el
Mapa Geoétnico de presencia concentrada de la población afroperuana en territorio
nacional. (RM 162-2016-MC)

Asimismo, declaro que toda la información registrada en el presente documento es veraz, caso
contrario me someto a las sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444,

Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS; así como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura.
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año de la
unidad, la paz y el desarrollo"

Firma manuscrita, sello y huella digital del representante……

………
………………

Nombres y Apellidos: ANASTACIO HUAMANI QUISPE CON DN 42285170 Y JAVIER

CHILLQQUETUMA, CESAR
DNI N° 24719300
Teléfono……XX………………………………………………….

Correo electrónico………XX……………………………………………….

Huella dactilar
En la ciudad de……CUSCO………….., a los…24 DE JULIO……días del mes de…24-07- del 2023