[Ciudad] [Día] de [mes] de [Año]

A QUIEN INTERESE

CERTIFICADO COMPOSICIÓN ACCIONARIA

El suscrito [Nombre Representante Legal, Contador, Revisor Fiscal], identificado con

(Cedula de Ciudadanía, Cedula de Extranjería, Pasaporte, Otros) No. [00.000.000],
actuando en calidad de [Representante Legal, contador público, revisor fiscal] de [Razón
social de la empresa], con NIT. [000.000.000-0]

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen igual o superior al cinco (5%)
de participación en el capital social de la entidad que represento es veraz y corresponde
exactamente con el Libro de Registro de Socios o Accionistas vigente de la entidad, son las
personas naturales o jurídicas que aparecen en la siguiente relación:

Tipo de No. Nombre Socio o Accionista % Participación

Documento identificación

Cordialmente.

[Firma del Representante Legal o Revisor Fiscal o Contador]

____________________________________________________
[Nombre del Representante Legal o Revisor Fiscal o Contador]
[Tipo de documento y No]