AMENORREAS SECUNDARIAS

Manuel Cantillo*, Franklin Carmona*, Diego Carrillo*, Gustavo Concha*. Actualmente se aceptan como parmetros de normalidad del ciclo menstrual, una duracin del perodo de sangrado de 2 a 6 das, una cantidad de fluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y un intervalo de tiempo entre dos menstruaciones que oscila entre 26 y 35 das. Alguna alteracin en estos parmetros tanto por exceso como por defecto da un tipo de trastorno menstrual.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

El ciclo menstrual normal muestra de 10 a 13 ciclos cada ao; esto se conoce como situacin regular o eumenorreica. La ausencia o cese de sangre menstrual se define como la amenorrea, y es la manifestacin clnica de varios trastornos. Esta consiste en menos de dos los ciclos menstruales por ao, y ninguno durante los ltimos tres a seis meses, pudindose dividir en amenorrea primaria que consiste en la ausencia de perodos menstruales desde los 16 aos; en tanto que, la secundaria es la ausencia de tres a doce ciclos menstruales consecutivos, despus de ocurrir la menarquia normal. Hay que destacar el proceso adaptativo normal de la mujer durante los primeros ciclos de la adolescencia que se caracterizan por su irregularidad, la variabilidad de la duracin, de la abundancia de las reglas y la frecuencia de la anovulacin. Estos sucesos disminuyen rpidamente en el curso del primer ao y de forma progresiva en el curso de los tres a cinco aos siguientes. Este proceso va ser muy til a la hora de evaluar el diagnostico de amenorrea, debido a que la fisiologa de la funcin menstrual depende de diferentes niveles (Fig. 1).

Nivel I. Trastornos de los rganos efectores:

Una paciente podra consultar por No me he desarrollado o No he tenido la primera regla. Cuando se presenta un desarrollo puberal normal sin menstruacin debe sospecharse siempre la posibilidad de un obstculo para la salida del sangrado menstrual o criptomenorrea, siempre hay que verificar la permeabilidad del himen en el examen fsico y en estos casos, la ecografa, capaz de detectar la acumulacin de producto menstrual por encima de la obstruccin, puede ser de gran utilidad. Este 1er Nivel vamos a encontrar siempre una amenorrea primaria, por la malformacin en los rganos reproductores que van evitar la salida de menstruacin como son Agenesia Vaginal, Disgenesia Gonadal, Pseudohermafroditismo femenino o masculino.

Nivel II. Trastornos del ovario:

Encontramos en primer lugar El Sndrome del Ovario Poliqustico donde podemos ver que tambin se da amenorrea, aunque se desconoce si el origen de la misma es ovrico o central (hipotlamo-hipofisario).
*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

La Insuficiencia Ovrica Primaria donde su principal caracterstica, y la que mejor diferencia a la secundaria es la elevacin de las gonadotrofinas (bajas en las secundarias). En este podemos observar que las pacientes consultan por que la menstruacin aparece para, despus de un periodo variable, ir desapareciendo, dando una oligomenorrea que ms tarde termina en amenorrea. Hay un dficit de estrgenos y un aumento de gonadotrofinas. A todo esto acompaan los sntomas propios de la menopausia. Debido a esto, no son extraas las referencias al cuadro como menopausia precoz o fallo ovrico prematuro. Se comienza a hablar de menopausia precoz cuando esta se da antes de los 3540 aos (no existe un consenso claro). Teniendo en cuenta si la prdida ovrica fuera muy rpida pueden llegar a originar amenorreas primarias e incluso dficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Y los Tumores de Ovario debido a que algunos producen hormonas andrognicas, que pueden dar lugar a la instauracin de una amenorrea secundaria; son el androblastoma, tumores de clulas lipoideas y tumores con estroma funcionante. Tambin existen casos de amenorrea inducida por tumores de la granulosa y de la teca, pero es infrecuente.

Figura 1: Fisiologa de la menstruacin y niveles de afectacin.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

Nivel III. Trastornos de la parte anterior de la hipfisis:

Destacan dos causas de amenorrea dependiente de la hipfisis; Tumores Hipofisarios donde la mayora son benignos y se destaca el Prolactinoma Se calcula que al menos un tercio de las mujeres que padecen amenorrea de causa desconocida presentan la prolactina elevada. Aunque de ellas slo el 33% presenta galactorrea. La tercera parte de mujeres con amenorrea presentarn un adenoma hipofisario. Si adems de amenorrea la mujer refiere galactorrea las posibilidades de presentar anormalidades en la silla turca llegan al 50%. La elevacin de los niveles de prolactina no se da siempre, no obstante, si los niveles de prolactina estn muy elevados, siempre habr amenorrea, que podr acompaarse o no de galactorrea. Se cree que la prolactina en altos niveles es capaz de inhibir la secrecin pulstil de la GnRH mediante el incremento de los opiceos endgenos. Esta inhibicin conduce a la amenorrea. La otra patologa es el Sndrome de la Silla Vaca (Fig. 2)aqu encontramos que la silla turca no se cierra completamente, por lo que el espacio subaracnoideo penetra en el espacio hipofisario desplazando a la hipfisis y separndola del hipotlamo. La imagen radiolgica de este sndrome puede asemejarse a un tumor. El 4-16% de mujeres con la prolactina elevada, amenorrea y galactorrea presentan silla vaca. Esto puede deberse a que el tumor quede infartado. Se aconsejan controles anuales de determinacin de prolactina y mediante la TAC.

Figura 2: Se observa un tumor de hipfisis (flecha roja) que puede ser responsable de la

amenorrea.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

Nivel IV. Trastornos del sistema nervioso central (SNC):

Son aquellas amenorreas que se producen tras la estimulacin con estrgenos y gestgenos. No hay galactorrea, la prolactina permanece normal, las gonadotrofinas hipofisarias descienden o son normales, la silla turca tambin es normal. Son las amenorreas hipogonadotrficas ms frecuentes. Se deben a una prdida de la secrecin pulstil de la GnRH por debajo de la normalidad. Existen diversos tipos:

Psquica: Desde la angustia hasta los problemas econmicos, psquicos, sexuales pueden terminar por producir amenorrea. Se libera CRH que inhibe la secrecin de gonadotrofinas por aumento de la secrecin de opiceos endgenos. En el 72% de los casos la menstruacin reaparece espontneamente. Desnutricin: Puede producirse tanto por una dieta muy rigurosa (Vegetarianos) como por anorexia nerviosa. Hay un descenso tanto de FSH como de LH, es una amenorrea hipogonadotropa. El aumento de peso restablece la secrecin pulstil de las gonadotrofinas. Obesidad: En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulacin. No es una amenorrea hipogonadotrfica, a no ser que existan factores psquicos. Ejercicio: Las mujeres que practican deporte en la alta competicin estn sometidas a mucha presin, adems de someterse a una gran prdida de grasa corporal, esto produce frecuentes alteraciones en su ciclo menstrual. Se produce un aumento de prolactina, hormona del crecimiento, testosterona, ACTH, esteroides adrenales y endorfinas, junto con un descenso de las gonadotrofinas, motivado probablemente por un aumento de los opiceos endgenos. Yatrognica por anticonceptivos: Se debe a la inhibicin que producen sobre el hipotlamo, disminuyendo consecuentemente la produccin de gonadotrofinas. Lesiones hipotalmicas: Distintos tipos de lesiones producen amenorrea; las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la cartida interna, meningitis, traumatismos. En la mujer destaca adems entre las lesiones del hipotlamo el sndrome de Seehan en el que a consecuencia de una isquemia o infarto motivado por la hemorragia durante el parto se produce una insuficiencia total del eje hipotlamohipofisario.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

DIAGNOSTICO
Se basa en anamnesis y examen fsico que nos darn una orientacin hacia la posible etiologa y la realizacin de pruebas complementarias al estudio de la amenorrea. Anamnesis: Historia ginecoobstetrica: Menarquia, duracin y periodicidad del ciclo menstrual, mtodos anticonceptivos, embarazos y partos, episodios previos de amenorrea y tratamiento recibido. Presencia de otros sntomas (acn, hirsutismo, galactorrea, sntomas climatricos, sntomas de patologa tiroidea, cefalea o alteraciones visuales). Sntomas sugestivos de dficit estrognico: sofocos, sequedad vaginal, dispareunia. Hbitos de alimentacin, ejercicio fsico. Uso de medicamentos: Anticonceptivos orales, frmacos que puedan aumentar la prolactina (metoclopramida, antidepresivos triciclitos, neurolpticos). Estado psicolgico y emocional. Examen fsico: Peso, talla (IMC obesidad o bajo peso). En la inspeccin general: valoracin de caracteres sexuales secundarios: distribucin de vello y signos de virilizacin. Exploracin ginecolgica: inspeccin de genitales externos: vagina y cuello, tacto bimanual y rectoabdominal: valorar tamao, contorno del tero y anexos as como dolor o tumoraciones, en la exploracin mamaria valorar galactorrea. Palpacin de tiroides. Examen neurolgico

APOYOS COMPLEMENTARIOS
Segn la historia clnica: Hemograma completo. Prueba de embarazo. Eco transvaginal. El resto de las pruebas se realizaran en funcin de las caractersticas clnicas. (funcin renal y heptica, TSH, prolactina, FSH,LH)

TRATAMIENTO
Tiene por objeto restablecer la menstruacin, las opciones de tratamiento estarn en funcin de la causa y siempre que sea posible de los deseos de fecundidad de la paciente.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

No farmacolgico: Se debe informar a la paciente de que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn. En la amenorrea inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de un 2-3% suele determinar menstruaciones normales en 2-3 meses. En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticas para recuperar el porcentaje de grasa corporal. Interconsulta con salud mental. Farmacolgico: En hiperprolactinemia estn indicados agonista de la dopamina: bromocriptina: se comienza con dosis de 1,25 mg al acostarse y se va aumentando hasta 2,5 mg 5mg cada 8-12h hasta normalizar los valores de prolactina. En ciclos anovulatorios: si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas si no desea anticoncepcin prescribir un gestageno cclicamente (5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona, o 200- 300 mg de progesterona natural durante10-12 das al mes.) Esta patologa es muy importante a la hora de su diagnstico debido a que siempre necesita una mirada general de todo el paciente por sus mltiples etiologas vamos a encontrar diversos sntomas (Resequedad vaginal, Cambios en la voz, Hirsutismo, Dolor de Cabeza, Galactorrea, Cambios en el peso, etc) que nos guiaran hacia un diagnstico acertado y el establecimiento de un tratamiento rpido y efectivo (Fig. 3). Hay que destacar que el manejo comienza buscando trastornos desde el Nivel IV (SNC) hacia el nivel I (tero Vagina) a diferencia de la amenorreas primarias donde la metodologa es inversa porque no se ha evidenciado el funcionamiento normal de los rganos reproductores. Se empieza utilizando pruebas sencillas como TSH, Prolactina y siempre descartando embarazo debido a que es una de las principales causas fisiolgicas de amenorrea secundaria. Adems hay que ir descartando trabajos estresantes y ejercicios intensos. El Test de Progesterona administrando 10mg de Acetato de Medroxiprogesterona por 5 das puede producir un sangrado lo que evidenciara un problema con esta hormona, endometrio o estrgenos. Por lo que se realizara otra prueba Test de Estrgenos Progesterona administrando 1.25mg de estrgenos conjugados por 21 dias, luego 10mg de Acetato de Medroxiprogesterona por 5 das; Si da un resultado negativo se proceder a una biopsia de endometrio, histeroscopia e histerosalpingografia buscando un Sndrome de Asherman. Si la prueba resulta positiva se pensara en una falla de la estereidogenesis, donde habr que dilucidar si es a nivel hipotalmico, hipofisario u ovrico, con pruebas de FSH y LH (Fig. 4).

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

Figura 3: Flujograma de Manejo de las Amenorreas Primarias y Secundarias.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.

Figura 4: Esquema de manejo del Test Estrgeno-Progesterona, despus de realizar pruebas de FSH y LH.

BIBLIOGRAFIA Hernndez M; Zarate A; Amenorrea y Trastornos de la Menstruacin. Mediagraphic. Mexico. 2006. Porat K; Definicin y Manejo de la Amenorrea de Origen Hipotalmico Secundaria a Prdida de Peso. Costa Rica. 2010. Seplveda-Agudelo J; Alarcon-Nivia M; Et all; Amenorrea Primaria. Felcosog. Colombia. 2009. Rodrguez M; Ciclo Menstrual y sus Trastornos. Barcelona. Espaa. 2005. Bonilla-Musoles F; Pellicer A; Obstetricia, Reproduccin y Ginecologa Bsicas. Edit. Panamericana. Espaa. 2007.

*Estudiantes de Medicina X Semestre del Programa de Medicina, de la Universidad del Magdalena.