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Titular
Dr. Don BLANES MARTINEZ, ANGEL ARTURO

No Colegiado tl( zr I \r
Paciente ANA MARIA NICOLAS CARBONELL
Dirección AV.FUTB.TONI PUCHADES 2 17 D.N.l. 7359s9638
Población 46410 SUECA
Teléfono 610.877.142 F. Nacimiento 20104/1.988
lngresa el día27 de Junio de 2.022 a las 2'l:36:29

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Lo que pongo en su conocimiento para que autorice el ingreso si procede.

Valencia a 27 de Ju

Fdo:

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