Santa Cruz de la Sierra, 02 de Junio del 2021

Señora
Dra. Marioly Aguayo
JEFE MEDICO REGIONAL C.N.S.

Ref.: SOLICITUD DE REEMBOLSO

De mi consideración.

Mediante la presente me dirijo a su autoridad para que autorice a quien corresponda la

devolución del gasto en la que incurrí por la compra de materiales quirúrgicos para el Paciente
Angel Adams Maraz Aleman, Asegurado Titular. El mismo tuvo un valor de 8.040,00.- Bs. (Ocho Mil
Cuarenta 00/100 Bolivianos) con número de factura 21.

Se adjunta el número de referencia para coordinar la devolución, Celular 72100706

perteneciente al Sr. Angel Adams Maraz Aleman.

Sin otro particular me despido de usted.

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FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR
ANGEL ADAMS MARAZ ALEMAN
MAT.85-0709-MAA