ACTA DE VER¡FICACION

DENOMINACION DEL CENTRO DE

TR,ABAJO:
Calle y No. Municipio:
Colonia: Entidad Federativa
DOMIGILIO
Ciudad: NUMERO CONSECUTIVO DEL ACTA:
c.P.: NUMERO DE TR,ABAJADORES
FECHA Y HORA DEL RECORRIDO DE VERIFICACI TIPO DE RECORRIDO Ordinario
Fecha: Hora de lnicio: Hora de Término DE VERFICACION: Extraordinario
o DEL CE EN SE EL RECORRIDO DE VERIFICACI
I

2
LOS AGENTES, CONDICIONES Y ACTOS PELIGROSOS O INSEGUROS DETECTADOS DUR,ANTE EL RECORRIDO DE VERIFICACION
No. Agente, Condición ó Acto lnseguro detectado
1

MEDIDAS PARA PREVENIR RIESGOS DE TRABAJO DETECTADOS, BASADAS EN EL REGLAMENTO Y NORMAS APLICABLES

2
RECOMENDACION DE SOLUCIONES PARA PREVENIR, ELIMINAR Ó REDUCIR CONDICIONES Ó ACTOS INSEGUROS DETECTADOS
No. Solución recomendada Prioridad de atención (Días)
INMEDIATA ALTA MEDIA BAJA
1
(El mismo) (1 a3) (3a6) (6 a 10)
INMEDIATA ALTA MEDIA BAJA
2
(El mismo) (1 a3) (3ao) (6 a 10)
SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES ANTERIORES

No. Avance de recomendaciónes anteriores Causa de las recomendaciones pendientes

1

RESULTADO DEL DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO OCURRIDOS EN EL PERIODO QUE SE
REPORTA ASí COMO MEDIDAS QUE SE RECOMIENDAN PARA EVITAR SU RECURRENCIA
Análisis de Accidentes ó lncidentes
CAUSAS E F M M J J s o N D T
Falta de
0
No usar EPP 0
Negligencia 0
Herramienta ó
dañado
0
Trabajo bajo
0
lnstructivos
0
lnadecuado
Falta de
¡nstructivos 0

Falta de orden y
limpieza 5'S
0

lnadecuada 0
Cond¡ciones del
0
Picadura de
animal 0

OTROS: 0
N PARA DENTES O ENFERMEDADES

ACTIVIDADES RELEVANTES Y ASUNTOS GENERALES DE N

LUGÁR Y FEEHÁDE COÑELÚS¡oN UEL AU I A:

DE LA