Estudio de un enfermo de la piel ENuTeleo La exploracién de tn enfermo de la piel no difiere en gran manera del estudio de un paciente cualquiera, slo que hay ciertas peculiaridades que hacen variar un poco el orden de esta exploracion, debido a la aceesibilidad de la lesiones cu. tineas que invita primero a ver y luego a preguntar. Dado quela piles el rgano mas extenso y superficial dl organis- ‘mo, su sintomatologiaesté evidentemente ala vista del pro- pio paciente y del explorador (lo cual constituye una ventaja ¥ desventaj al mismo tiempo), factor que faciita su examen. Cuando entra un paciente al consultorio del médico, el dinico quieé sepa incluso antes de preguntar cudl es el problema. Algunos datos estin ala vista, de modo que bas tan para un diagndstico seguro: presencia de lesiones en partes visibles, uso de alguna pomada, incomodidad o in quietud del enfermo, rascado imperioso y manifestaciones de esta naturaleza pueden orientar al médico a pensar que esti frente a un caso dermatolégica Después de las primeras palabras de cortesia e inter- cambio para establecer la indispensable y itil relacién mé- dico-paciente, éste le referiré que tiene “algo en su piel” 0 hablard en términos populares que pocas veces correspon den a su verdadero significado médico. Asi, por ejemplo, quiz’ diga que padece jiotes, *hon- 08; “alergia“granos” yun largo etcétera. A menudo es in Uti tratar de aclarar de inmediato el significado de estas palabras en boca del paciente, asi que lo ligico es decirle amablemente: “por favor, muéstreme sus lesiones", de cual quier modo lo més probable es que el mismo paciente pre- guntari algo como: “gno desea examinarme”” Es aqui cuando el médico invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes de pregunta, es de- cir, primero realiza la exploracién fisica y después el inte rrogatorio que es tan importante como en cualquier clinica pero que en este contexto tiene lugar después del examen y con cierta orientacién. La idea generalizada de que el der rmat6logo a menudo no pregunta es exagerada, si pregunta, pero lo hace a su tiempo y cuando leva va —tras la explo- racién cuidadosa de la piel— una idea diagnéstica previa. En otras palabras, a diferencia de otras clinicas como gas. troenterologia, cardiologia 0 neurologia, en dermatologia el diagnéstico es mucho més ripido y directo, y también se llega mas pronto ala muralla de la ignorancia, es deci, por lo menos sabremos mas pronto qué no sabemos, lo cual en sfes una ventaja, jonchas’ “urticaria! La exploracién fisica de la dermatosis (toda afeccién de Ia piel recibe este nombre) requiere los mismos proce- dimientos de la propedéutica general, pero en especial de Ia inspeccién y de la palpacién. Se requiere un local ade- cuado, con buena temperatura ¢ iluminacién suficiente, de preferencia luz de dia o de lamparas de luz blanca que pro- duzcan una buena iluminacién de frente al paciente y no de arriba abajo porque se producen sombras que enmascaran 0 deforman las lesiones. Debe explorarse toda la piel y no conformarse con lo que el paciente quiera mostrar, es de- cir, desnudar al paciente, respetando el pudor natural que puede presentarse, todo ello cambiante segiin costumbres, prejuicios y caracteristicas de la poblacién en las diferentes reas del pais (figura 2-1) ‘Otros procedimientos propedéuticos se usan menos y ‘mas bien para completar el estudio del paciente. Incluso el olfato es de gran utilidad para reconocer sustancias que el p- ciente se ha aplicado y que quiza niegue cue ha empleado, Esquemiticamente, el examen del paciente dermatol6. gico requiere los siguientes pasos: Examen de la dermatosis. ‘Topografia: gddnde estan las lesiones? ‘Morfologia: zqué y cémo son las lesiones? Resto de la piel y anexos: pelo, uias, mucosas, ganglios linfiticos, Diagnéstico presuntivo, Figura 2-1 Examen de la piel enforma,BED exciones de dermotologio. 4, Interrogatorio orientado del proceso dermatologico. 5. Estudio completo del paciente: médico general, médi- co social 6. Laboratorio orientado. 7. Diagnéstico integral. 8. Tratamiento y manejo. 1. Examen de la dermatosis El médico debe plantearse a s{ mismo tres preguntas al ver la piel enferma: gd6nde?, zqué? y ;cémo?, en relacidn con las lesiones que presenta su paciente. Esto es topografia y mmorfologia dela dermatosis, primeros pilares que sostienen, junto con la evolucién y los sintomas (escasos en dermato- logia) el edificio del diagndstico dermatolégico. Una quin- ta columna es la experiencia clinica el “ojo dermatologico’, ‘que se forma con el tiempo y la constancia de ver pacientes ‘que hace que el médico sepa lo que tiene su paciente con tuna simple ojeada a la dermatosis (esquema 2-1). Topografia Alver la piel el médico puede seftalar sila enfermedad esti limitada a un segmento del cuerpo (dermatosis localizada), a varios segmentos (dermatosis diseminada) afecta por lo menos 90% de la superficie cutinea (dermatosis generaliza da). Esta simple conclusién puede orientar a un diagnéstico, pues las micosis por lo general son localizadas, en tanto que tuna eritrodermia o un pénfigo pueden ser generalizados. Es necesario tambign sefalar sila dermatosis es simé- trica 0 asimétrica. Una dermatosis simétrica hace pensar «en factores internos, hematégenos; en cambio, si es asimé- trica tal vez sean factores externos los que intervienen en " Localzada Diseminada 4 Esqueme 21 Edificio dl dogndsico dermatlégico. Otra conclusién importante de la topografia es saber si la dermatosis predomina en partes expuestas 0 en par- tes cubiertas, ys esté en partes salientes o en pliegues. Las dermatosis tienen una localizacién selectiva, si una der- rmatosis predomina en la cara, la V del escote y las partes externas de los brazos y antebrazos cabe conchuir que existe Ia intervencién de un factor ambiental como las radiacio- nes luminicas: dermatosis polimorfa a la luz, lupus erite- ‘matoso, pelagra: mientras que si predomina en partes sa- lientes habra que considerar la posibilidad de que se trate de psoriasis o tuberculoides nodulonecroticas y, en cambio, si estd en los pliegues, se trata de neurodermatitis disemi nada (esquema 2-2). f Generalizads Sitios afectados Sitios respetados Predominanca Bilateratcad Simetio 9 Esquoma 2-2 Topografia. Las enfermedades de la pie tienen diferente topagrata, el cconccimianto de és es clave para el diogndstico.Hay dermatosis que tienen una topografia muy pecu- liar, casi diagnéstica, por ejemplo, la escabiasis que se insta- la, sobre todo, en los espacios interdigitals, el lupus erite- mmatoso que se presenta en forma de mariposa en la cara, las lesiones del mal del pinto ubicadas en salientes 6seas como codos, rodillas, maléolos (esquema 2-3) Cuando la dermatosis es generalizada es importante precisar qué sitios no estén afectados, y lo mismo si la to- pografia es exclusiva de algiin lugar como el surco balano- prepucial, el hélix de la oreja. La topografia por sisola es de gran valor para el diagndstico. Morfologia La dermatologia en su primera fase es morfologia, el diag- :ndstico se basa primordialmente en identifica las lesiones que forman la dermatosis. En ninguna otra clase de pade- cimientos el aspecto descriptivo tiene tanto valor para el dliagndstico como en las enfermedades de la piel. Hay quie- nes han imputado a esta rama de la medicina que se reduce sélo a la morfologia, lo cual es una simplificacion excesiva, pues todas las enfermedades de la piel tienen un sustrato histolégico, bioquimico, fisiopatologico o psicosomstico y, si bien la morfologia (el aspecto de las lesiones) es basica para el diagnéstico, de ninguna manera es este dato la etapa final del estudio de un paciente; de hecho, es slo el prin- pio. El estudio de la morfologia comprende dos fases: pri mero el “qué” y luego el “cémo" El “que” implica reconocer y dar nombre alas lesiones que el paciente ha llamado “ron- chitas’ 0 “granitos” El“cémo’ es describirlas. Cncer cuténeo Lupus eritematoso Paracoccidoidomicosis Actinomicosis end Nevrodermatits, diseminads Tuberculosis Escabiasis, Pediculosis, Conditoma plano seuminad® | " Peoriasie Vasculitis Micosis profundas Siftides Esporotricosis Cromoricosis pit 2 Estudio de un enfermo de la piel Las enfermedades de la piel se manifiestan mas por signos que por sintomas. Algunos sintomas son prurito, dolor y trastornos de la sensibilidad, evidentemente sub- jetivos; en cambio, los signos son diversos y constituyen lo que se llama lesiones dermatolégicas elementales. Lesiones dermatolégicas elementales Son los signos con los que se expresan todas las enferme- dades de la piel, como si fueran las “letras” del alfabeto der- ‘matolégico, sin conocerlas no se puede “leer” en la piel. Son ‘entre 18 y 20 y se dividen en primitivas, si aparecen sobre tuna piel normal, y secundarias cuando asientan sobre las primitivas (cuadro 2-1). |= Cuodro 2-1 Lesiones dermatolégicas elementals, Esclerosis Arofio Liquenificacién Verrugosided Vegetacién Levontamionto de contenido séido Diseborreica epee Coccidioidomicasise histoplasmosis Pitiriasis versicolor Psoriasis Xantomas Dishidrosis Dermatitis por contacto Condilomas planos yecuminados Neuradermatiis rina juberculosis: seminada Mal perforante plantar 4 Esquema 2-3. Importancia de la topogratia en ol diagndstco dermatolégico,HEED cccicnes de dermatologio. ‘Mancha. Es un simple cambio de coloracién de la piel, sin relieves. Estas manchas pueden clasificarse segan el tras torno que provoque ese cambio de color (figuras 2-2.a 2-5). Manchas de tipo vascular. Puede haber una simple con- gestion de los vasos de la dermis, y el resultado se conoce ‘como mancha congestiva o eritematosa, la cual se borra al hacer presidn, o bien hay una extravasacién de eritrocitos, y la mancha también de color rojo no se borra con la pre sin, se le llama mancha de tipo purparico. Dentro de este tipo de manchas vasculares pueden quedar las debidas ala neoformacién de vasos, como es el caso de los angiomas y las telangiectasia. ‘Manchas de tipo pigmentario. En este caso, lo que varia sel pigmento de a piel, a melanina,y pueden ser acrémi- each upeeroaue — eer srs } Peta. . a ona . Mancha acrémica ‘as si falta el pigmento, hipocrémicas si slo disminuye, y pigmentadas o hipercromicas si aumenta el pigmento. Algunos ejemplos son las manchas eritematosas co: munes en el lupus eritematoso y en una dermatitis; las manchas purptricas se observan en la pirpura, en vascu. laritis; las manchas acrémicas se presentan en el vitiglio y mal del pinto; las manchas hipocrémicas ocurren en casos indeterminados de lepra y en la pitiriasis alba, mientras que las manchas hipercrémicas aparecen en el melasma y en el, critema pigmentado fijo por medicamentos. ‘Manchas por depdsitos de pigmentos ajenos a Ia piel. En este grupo se encuentran los tatuajes, la coloracién ic térica de las hepatopatias, la ocronosis por la presencia de un pigmento derivado del metabolismo erroneo del acido homogentisico, la hemocromatosis en la cual al aumento de melanina se afade la coloracién del fierto depositado en los, tejidos, el color amarillento de los carotenos en personas {que comen muchas zanahorias y el color plomizo 0 argen: tado que producen las intoxicaciones por plomo y plata. Se * ‘Manche purpiric. trata de manchas artificiales,Levantamientos de contenido liquido Si este liquido es seroso se observan la vesicula y la ampo- lla, en tanto que sies purulento, la pistula y el absceso (fi- guras 2-6 a 2-8). Las vesfeulas y ampollas son colecciones de liquido seroso que producen en la superficie cuténea le- vantamientos de diferentes tamafios, de 1 a 2.0.3 mm, son las vesiculas y mas de ese tamafio son las ampollas, bulas 0 flictenas Elliquido puede estar colectado en el espesor de la epi- dermis como en el caso de las vesiculas del estado eccema- toso de la piel y de los herpes, y del pénfigo en el caso de ampollas,o bien puede estar bajo la epidermis; entre ésta y la dermis son las vesiculas de la dermatitis herpetiforme y las ampollas del penfigoide ampolloso, Las lesiones derivadas de colecciones epidérmicas son iis fragiles, poco tensas y en cambio las producidas por colecciones dermoepidérmicas son més tensas y duran més tiempo en romperse. La ruptura de estas lesiones origina erosiones y costras melicéricas. Las piistulas son colecciones purulentas pequenas y superficales, el pus se colecta siempre bajo la capa cérnea o alrededor del conducto folicular en su parte epidérmica, son de unos cuantos milimetros y su ruptura no deja cica- triz. Los abscesos son profundos, mas grandes. La colec~ cidn esta en la dermis y cuando son voluminosos dejan ci- Copiule 2 Estudio de un enfermo de a pel * ‘Ampollas Péstulas y obscosos, catriz. Las ptistulas se presentan en el impétigo, en el acné yen Ia foliculitis, os abscesos en el acné y en infecciones Profundas. Debe sefalarse que el pus no es siempre sépti- co, es decir, no intervienen gérmenes, hay casos de pistulas amicrobianas como en una forma especial yrara de psoria- sis lamada ast: psoriasis pustulosa Levantamientos de contenido sélido ‘Aqui se encuentran la ppula, el nddulo y la nudosidad. En todos ellos hay un contenido celular que afecta en diferen- tes pisos desde la hipodermis hasta la epidermis. A primera vista todas parecen semejantes; por tanto, hay quienes las confunden y hablan indistintamente de ppulas que en rea- lidad son nédulos o de nédulos que en verdad son nudosi- dades. Esta confusidn es perjudicial, pues las enfermedades. de la piel se manifiestan portal o cual lesin y de su correc- ta identificacién depende el diagnéstico. Pépula. Es un levantamiento firme, sélido, de unos mil ‘metros o quiza hasta de 1 cm, de evolucion subaguda, dura semanas y es resolutiva; es decir, sino se le traumatiza, noMED eccciones de dermotcloi. dleja huella al desaparecer (figura 2-9). El infitrado celular ea base de linfocitos y otras células inflamatorias, el cual se encuentra situado sobre todo en las capas superficiales de la dermis, pero puede pasar a la epidermis (exocitosis). Las papulas se presentan en la sifiis temprana y en el sin drome pritigo. Dentro de este grupo estén unas lesiones que seme- jan clinicamente pépulas, pero de naturaleza y evolucién diferentes. Son aquellas lesiones que se producen por acu- mulacién de material extrafto, lo que se ha llamado lesio- nes papuloides de depésito: grasas en los xantomas, calcio en calcinosis, sustancia amiloide en la amiloidosis y ura- tos en los tofos gotosos: también entrarian en este tipo los comedones, que son foliculos obstruidos por queratina y sebo (véase Acné, mis adelante) ‘Nédulo. Corresponde al antiguo tubérculo (algunos auto: res consideran al tubérculo y al nédulo como lesiones dis- tintas, pero no hay razén de ello) (figura 2-10). El levanta miento es, asimismo, duro, sélido y firme, bien limitado, Paulos. . Nédulos. evoluciona en meses 0 afios yal desaparecer dejaré siempre tuna huela: atrofia si no se lesiona o cicatriz si se ulcera EL infitrado es derivado de histiocitos, es decir, células si tuadas en la dermis y que, de acuerdo con la respuesta in- ‘munol6gica del individuo, se transformarin en epitelioides y gigantes (granuloma tuberculoide) o histiecitos vacuola- dos que contienen habitualmente gérmenes (cétulas de Vir- chow de la lepra lepromatosa). Los nédulos se presentan en lepra, tuberculosis, leishmaniasis y micosis profundas. ‘Asi, no es el tamafio nila profundidad lo que diferencia ala ppula del nédulo, hay nédulos tan pequefios como la punta de un alfiler y papulas grandes; de hecho, hay nédu- los muy profundos que llegan hasta la hipodermis. Goma. Es un nédulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior (figura 2-11). También es de evolucién cré- nica, siempre deja cicatriz y su estructura histologica es se mejante a la del nédulo, pero con un proceso supurativo en su centro. Se observan gomas en la esporotricosis,en la sifis tardia y en la tuberculosis. Algunos autores preten- den darle individualidad a esta lesién, aunque la mayoria la considera como un nédulo que sufte un proceso de licue- faccién. Nudosidad. Es la lesin cuyo diagndstico diferencial es el que més confunde, por lo general se considera como nédu- lo y ello ha dado origen a errores importantes en el diag- néstico (Figura 2-12). Esta lesién es siempre profunda, el médico mas que verla debe palparla, es dolorosa y dura oF Gomes.+ Nudosidad apenas unas semanas, al desaparecer no deja huella super: ficial aunque si histolégica. La nudosidad es originada por tun ataque vascular y depésito de polimorfonucleares y lin- focitos alrededor del vaso afectado en la hipodermis. Tie ne mis caracteristicas de papula que de nédulo, pero en la profundidad. Se presenta en un sindrome llamado eritema nudoso. Roncha. Se trata de una lesidn diferente a las anteriores, aunque también solida, es superficial, mal definida, de to: dos tamafos, y es la més fugaz de todas, pues apenas dura unas horas, desaparece sin dejar huella (figura 2-13). Ca racteriza aun sindrome llamado urticaria; su causa es un edema vasomotor a nivel de la dermis. Costra. Es un exudado que se seca al aire, produce una concrecién del material sdlido y da como resultado la cos. tua, Cuando es sangre se trata de una costra hemdtica, pun: tiforme que indica comezén; la sanguinea es mayor, y sea la un traumatismo, La costra melicérica es el resultado de la concrecién de exudado seroso o purulento, y tiene una . Ronchas. Copitule 2 Estudio de un enfermo de lo pil © EEA apariencia amarillenta, de color miel y cera (figura 2-14). Las eostras hematicas se presentan en padecimientos pru- riginosos como la escabiasis y las dermstits (figura 2-15); las melicéricas en enfermedades con lesiones primitivas, como vesiculas, ampollas y pistlas, como en el impétigo y la dermatitis eccematosa, Escama, Cuando la capa cérnea de la epidermis se despren- de en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos: escarlatiniforme cuando es amplia, en grandes li ‘minas; pitiriasiforme cuando es fina y pequefia como en la pitiriasis alba; psoriasiforme cuando es blanca, gruesa y de aspecto yesoso, como se ve en la psoriasis; ceticea cuando es adherente, como en el lupus eritematoso discoide; ictio siforme cuando es grisicea, y de forma poligonal como se ve en la genodermatosis llamada ictiosis (figura 2-16). Escara. Es la caida en bloque de una parte muerta, necro: sada, de la piel que dejara una ulceraci6n (figura 2-17). Se observa en procesos de gangrena, ilceras de deciibito, fe- ndmeno de Lucio en lepra, vascularitis. . Couto melicérica, , CCostras hométicas. Sefal de prutitBEB cciones do dermotclogio. . Excomos, . Anofia * Excara Atrofia. Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. Puede haber atrofia de la epidermis, de la dermis, 0 ambas, de los anexos de la piel y del tejido celular subcu- tineo. La piel atrofica se observa adelgazada, lisa con te- langiectasias, disminucién del pigmento y desaparicién del vello. La atrofia se observa en el lupus eritematoso y com binarse con la esclerosis, como en la esclerodermia (figura 2-18). Liquenificacién. Como resultado de rascado crénico, la epidermis se va engrosando y su cuadriculado se exagera A este aspecto se le conoce como liquenificacién (figura 2-19). Mientras més crénico es el prurito y el rascado, la 1 se liquenifica mas hasta dar el aspecto de paquidermia (piel de elefante). La liquenificacin es la lesién elemental de las dermatitis erdnicas. Esclerosis. Se llama asi al endurecimiento parcial o total de la piel, como sucede en la esclerodermia, en casos de le pra. La piel se ve adelgazada, lisa, brillante y endurecida ala palpacién, se siente acartonada, sin pliegues (figura 2-20), * Liquenificacién, indice de prurite erénico Exclerosis, Gicatriz. Es la reparacién fibrosa de una solucién de conti nuidad. Hay muchos tipos de cicatrices: planas, hipertréfi- cas, atroficas, queloides (figura 2-21)4 Figura 221 Cicatiz, Ulceracién. Toda pérdida de sustancia de la piel se pue- de llamar ulceracién. Sies superficial se le llama erosién © exulceracién, como es el caso de una ampolla que se rom- pe. y si no lesiona la capa germinativa, no habra cicatriz La ulceracién puede abarcar todas las capas dela piel y lle- gar hasta el tejido celular subcuténeo y planos profundos. Cuando son lineales se les conoce como fisuras o cuartea- duras (figura 2-22). Las erosiones se presentan en un im= pétigo o un pénfigo; las ulceraciones més profundas en el complejo de pierna o en los fenémenos de Lucio, y las fisu- ras en algunas dermatitis de las manos (figura 2-23) Verrugosidad y vegetacién. Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son Indimedas y mal olientes,y cuando se trata de verrugosidades son secas, duras, ésperas (figura 2-24). Desde el punto de Vista histol6gico, existe una exageracién de las papilas (pa- pilomatosis), con aumento de la capa cérnea (hiperquera- tosis) Las lesiones vegetantes aparecen en zonas himedas como los pliegues, en las semimucosas o en las cavidades oral, vaginal y rectal. En cambio, las lesiones verrugosas * Fisuras. CCopiule 2 Estudio de un enfermo de la piel EH + Vervugosidad. aparecen en cualquier parte del cuerpo. Estas lesiones se- cundarias se combinan con las primarias y asi, por ejemplo, en la tuberculosis verrugosa y en la cromomicosis se for- ‘man nédulos verrugosos; en cambio, en las verrugas virales| se trata de neoformaciones verrugosas o vegetantes, Neoformaciones. Se colocan en un capitulo aparte, pues pueden ser lesiones primitivas o secundarias y ademas tien den a persistir y erecer, en su estructura no entran células| ajenas a ls tejidos formadores, sino las propias células que aumentan de tamafo y niimero (figura 2-25). Estas lesiones toman diversos aspectos que los asemejan a nédulos, pépu- las, ulceraciones, atrofia, etc. Es incorrecto, por ejempk decir que un epitelioma basocelular esté formado por né dulos, son neoformaciones de aspecto nodular, otras veces es un carcinoma ulcerado, peto la lesién fundamental es tuna neoformacién, ya que su naturaleza y comportamien- toes distinto de otro tipo de uleeraciones o de los nédulos. Reconocer las lesiones dermatolégicas elementales es fundamental, y se requiere especial entrenamiento y la ex- periencia de verlas varias veces, pero esto es s6lo el primer paso en la descripeién morfolégica de las dermatosis, debeMEDD xccicnes de dermoiclogio 4 Figura 225 Neoformacién complementarse con la descripcién de las lesiones, esto es: ‘mimero, tamafo, forma, color, limites, superficie, consisten- cia, combinacién. En ocasiones son estos datos los que fun- damentan el diagnéstico. Si por ejemplo, se dice que se trata de lesiones eritematoescamosas, se puede pensar en cuatro 1 cinco enfermedades, pero al sefalarse que son placas cir- culares, bien limitadas, de borde activo, el pensamiento se limita a una o dos El término “placa” no corresponde a lesin alguna y es preciso definir cmo esta constituida la placa, pues se tra- ta de un conjunto de lesiones que a menudo se combinan y se forman placas eritematoescamosas, vesiculocostrosas, ulcerovegetantes. 2. Resto de la piel y anexos Es un capitulo que en ocasiones se olvida y puede tener ‘mucha importancia No basta con describir la zona enferma, es necesa- rio ver toda la piel y sefialar alguna otra alteracién que en ‘ocasiones no ha llamado la atencién del paciente, pero que puede ser mas importante que la que motivé la consulta. Asimismo, el pelo y las ufias pueden suftir alteraciones im- portantes en algunas enfermedades como en psoriasis, li- quen plano, tihas, candidiasis. Las mucosas también deben revisarse. Un paciente puede pedir consulta por ligera alo- pecia de cejaso dela piel cabelluda, yal examinar la mucosa oral encontrar alguna placa que haga sugerir el diagnéstico de siflis en su etapa de secundarismo. Los ganglios, aun cuando estrictamente no son anexos de la piel, se examinan en este momento, sobre todo en casos en que se sospeche tuna lesin tumoral maligna. 3. Diagnéstico presuntivo Con la topografia y la morfologia y la sugerencia que estos dos capitulos hacen de la evolucién y a sintomatologia del paciente, por lo general antes de iniciar el interrogatorio, ya se puede hacer un diagnéstico presuntivo. Muchas ve- ces es la topografia la que sugiere el diagnéstico, por ejem- plo, una dermatitis solar esté en zonas expuestas; un herpes 2éster, dispuesto linealmente en el tronco: otras veces es la rmorfologia:lesiones eritematoescamosas de la psoriasis 0 el borde activo y vesiculoso de una tia del cuerpo. Tam- bign puede ser la sintomatologia: la anestesia de una lesin diagnostica la lepra, y la evolucidn también puede ser su- gestiva: brotes repetidos de vesiculas en glande es dato de tun herpes genital recidivante. Con los cuatro puntos més la experiencia clinica se hhace el diagndstico presuntivo y se sigue con el interroga- tori. 4, Interrogatorio orientado A diferencia del interrogatorio en otras elinicas que suele ser libre y no sugerido, en dermatologia, como ya se tiene tun diagnéstico, se hacen las preguntas clave que confirmen ese diagnéstico o, por el contrario, lo rechace. Por supuesto, es importante comprobar el tiempo de evolucién, el modo de principio, a causa aparente, la sintomatologia y la tera- péutica empleada, dato muy importante ya que la iatroge- nia en dermatologia es muy comin. Las preguntas clave son fundamentales y debe evitar- se simplemente hacer un interrogatorio de cartabén que arroje infinidad de datos desligados del padecimiento ac- tual, Por ejemplo, si se piensa en un caso de escabiasis, la pregunta clave seré: “cudntos mis se rascan en la casa?” Si se sospecha, por el estudio de la dermatosis, que se trata de tun caso de mal del pinto, lo inmediato es averiguar el sitio de procedencia del paciente, 5. Estudio completo del paciente Siguiendo las reglas de la propedéutica general, debe exa- rminarse al paciente en todo aquello que no es dermatolé- gico. El hecho de que un enfermo acuda a consulta por al- guna lesidn en su piel, no significa que esté libre de algtin otro padecimiento; de hecho, quiza la propia dermatosis, sea una exteriorizacién de algin problema interno impor- tante. Asi, por ejemplo, una mujer que acude con lesiones de candidiasis submamaria, tal vez padece una diabetes que ha pasado inadvertida 0 un pequefio con neoforma- ciones oscuras en los surcos nasogenianos, probablemente sufra convulsiones, problemas oculares o dificultades en el aprendizaje debido a enfermedad de Pringle. El lupus eri- tematoso, la lepra la sifiis, la tuberculosis, algunas micosis y la pelagra son enfermedades sistémicas cuyas manifesta- ciones mas evidentes o iniciales son en la piel. El médico también debe conocer a su paciente como persona y hacer un somero estudio médico social que le petmita saber quién es, cémo vive, cémo piensa, qué reper- cusiones ha tenido la enfermedad, cuales son sus ideas al respecto del padecimiento y por qué consultaLa importancia del estudio médico general y médico social varia segin cada caso, no serd igual cuando un pa- ciente consulta por verrugas virales que cuando lo hace por siflis lepra o pelagra. Al terminar estos estudios, el médico tendré una ima- igen mas o menos integral del enfermo que lo consulta, por pequefio que sea el problema de la piel que presenta para su atencién. 6. Laboratorio Con una idea diagndstica en mente se decidira cuales son los estudios de laboratorio necesarios para confirmar 0 completar ese diagndstico y no simplemente ordenar exi- rmenes de rutina 0 suponer que el laboratorio resolvers las dudas, sobre todo si el clinico no cuenta con el conocimien- to para indicar correctamente esos estudios. Por ejemplo, ante una micosis lo ligico es solicitar un estudio micologi- co; si se asume que es lepra, debe investigarse la presencia del bacilo de Hansen y en un carcinoma resulta indispensa- ble practicar una biopsia, ‘Asi, es necesario dar una correcta jerarquia a los exé- rmenes de laboratorio y una adecuada interpretacién, sin o- Vidar que ante una discrepancia entre clinica y laboratorio, la regla general es dar més importancia la clinica. Los exi- rmenes de laboratorio que se usan en dermatologia se expli- can detalladamente en el siguiente capitulo, 7. Diagnéstico Una vez que se cuenta con todos los datos clinicos y de la- oratorio, es factible dar un diagnéstico integral. En oca- siones sera sélo sindromitico (urticaria, pirpura, dermati- tis), otras veces nosoligico (verrugas vulgares, acné), pero lo ideal es sefialar también las repercusiones que la enfer- edad ha producido y las caracteristicas del paciente, por ejemplo, “pelagra en un paciente alcohdlico, débil social” o ‘candidiasis en una paciente diabética no controlada’ 8. Tratamiento y manejo Por fin se llega al punto deseado por el paciente. El trata- miento debe ser lo mas racional y orientado posible, las explicaciones amplias y sencillas, de modo que el médi- co debe indicarle sin ambages qué debe hacer y qué evi- tar. Hasta donde sea posible es importante no implementar tratamientos de prueba 0 “por si acaso”y el uso de medica mentos delicados —como antibisticos o corticosteroides— sin un diagndstico preciso. El médico debe recordar que lo primero es no hacer dao y que un tratamiento, por muy bueno que sea, no es sustituto del diagndstico y puede producir iatrogenia. Esin- dispensable evitar los cocteles terapéuticos que revelan la ‘gnorancia del médico y falta de responsabilidad, Capitulo 2 Estudio de un enfermo de la piel Sindromes dermatoldgicos frecuentes Los mis comunes en la clinica diaria son: Urticaria, Se caracteriza por ronchas y puede ser causa- da por miltples factores como medicamentos, alimentos, ‘emociones, agentes fisicos. Prurigo. Es la combinacién de pépulas con costras hemé- ticas o liquenificacién, es decit, papulas pruriginosas. Las ‘causas de este sindrome son piquetes de insectos, sol, he- rmatodermias Eccema (eczema). Sindrome caracterizado por vesiculas 0 ampollas,erosiones, costras melicéricas y hemiticas sobre tun fondo eritematoso, lo cual le da a la piel un aspecto “llo- oso" El aspecto eccematoso se observa en las fases agudas. de las dermatitis, Dermatitis erénica. A diferencia de la aguda, la dermatitis crénica es seca y, por tanto, constituida por liquenificacién sobre un fondo eritematoso y con costras hematicas. Los procesos pruriginosos 0 crdnicos termiran en este estado, ‘como la dermatitis solar, neurodermatitis Eritema polimorfo, Es la combinacién de zonas eritema- tosas con pépulas, vesiculas, ampollas, erosiones y costras 1melicéricas, formando placas de formas variables y contor- nos eaprichosos, muchas veces en forma de disco detiro al blanco” o anulares. Se acompafan de ardor o dolor y sinto- mas generales como fiebre, cefaleas, artralgias. Las causas son variadas: virus, gérmenes, medicamentos. Eritema nudoso. Sindrome constituido por nudosidades dolorosas acompafiadas de sintomas generales. En los ni- fos la causa més frecuente es la tuberculosis, en los adultos hay varias causas: lepra, coccidioidomicosis, medicamen- tos, bacterias. Piirpura. Se caracteriza por petequias ofrancas equimosis de extensidn e intensidad variables, en ocasiones con he- rmorragias por nariz, boca o tubo digestivo, segtin los meca- nismos de produccién yel comprometimiento de los diver: sos procesos de la coagulacién sanguinea. Las causas més comunes son infecciones, medicamentos y algunos proce- sos inmunolégicos. Eritrodermia. Es un enrojecimiento de mis de 80% de la Piel a veces cubierta por escamas (exfoiativa) y otras ve~ ‘ces hiimeda, por lo general pruriginosa, Causas de eritro- dermia son medicamentos por via sistémica 0 secundaria a una dermatitis de contacto, atépica o psoriasis, general- ‘mente mal tratadas con corticosteroides, También hay una forma primitiva como parte de un linfoma cutineo de cé- lulas T.