CONSENTIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMENES MEDICOS ‘Yo, FRANCISCO PADILLA CHAVEZ de conformidad con lo dispuesto en el numeral a) del articuo 25 de la ley NP 25842, Ley General de Salud, presta su consentimiento para que el profesional de salud de la CLINICA [AMERICANA SERFARMED SYS S.A. Otorgue 2: SA GENERAL SERVICES E.LR.L los resultados de mis eximenes mélicos en lo relative @ medina y salud acupacional en ‘cumplimiento de fo sefalado en el Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el ‘Trabajo N° 29783, ‘Asi mismo declaro que he recibido la informacién sobre los diagnéstics de! examen Pr: labora, Post-labora, asi como las recomendaciones acerca de os mismos. 'si también dando conformidad a la veracidad de lo deciarado en la misma por mi persona. "Nombres y apeldos cel trabajador: FRANCISCO PADILLA CHAVEZ, DNI/LE/ CE: DNI- 00040132 [Ne de Registro del trabajador: ox2aat61 Fecha: 05/04/2024CCERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL NOMBRE Y APELIDOS FRANCISCO PRDHLLA GAVEZ (GRUPO SMNGUNED,__O- POSTING, oune — [ oomose Tow [51 nes [ano [Tu PUESTO AL QUE ROSTULA _CAPATAZ MAESTRO ALBAN [ocueRCiON ACTUAL © UTR OCUPRCION EMPRESA DSA GENERAL SERVICES ELL HISTORIA CLINICA “TRANSTORNO DE LA ACOMODACION Y LA REFRACCION EOSIN jarro x TRESTRICGIONES: Jarro cow aestatccion no nero [BERICO FICO 30 MINUTOS DIALOS. CONTROL PERIODIC DF FeSO. USO DE LEWES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA Y LOS. REEVALUACTON COW LENTES CORRECTORES. PARASITOLOGICD SERIADO, CONTROL DE HEMOGRAMA FOR EOSINOFILIA prec T osvoara0ns J Médico Ocupacional (CMP 3142CCLINICA AMERICANA SERFARMED SYSS.A TFIGHA MEDICO OCUPACIONAL Y EXAMEN CLINICO. reassert x se Ferm oso eee sero [_BnTOS be ENRESA ans SAGA SESE acon rt = TRA roc conOnE PORTALO ate cue soo Tabi ATE ETS ese aba SUPRTCE [HL FILIACION DEL TRABKIADOR rere ynmos "[maco norn omer rece ge ncenene cries968 => [area] ares, Lap Rea Haba Ro re to . [oericho Hbt betas Wi | [Binet erat fone aa pare ca [reo Seo [tere soon Esato Got [ower [ex caren [Seanans ro = [ruteraoss = Presets 8 5 = ven =r = [epics « comusones ~ foto Nea tes no dean aia 0 Ober: fora MEGA exptleasones Noa sete nfernecade ASST (GFDONEw abNO Oe) Enema «Acie “aA THE Daa BEE Cy pce fer ba zi cae hy te iv. ANTECEDENTES PATOLDGICOS FAMILIARES Pace (VIVO APARENTENENTE HNO) [Wuie_(VVA APARENTENENTE SANA) Fermeros (4 APAREVTEMENTE SANOS) [esposna) _(COMPRONETIDO - APARENTENENT [res vies 3 es obec 0[V_EvALUAciOn MEDICA Jrarmese (stoma elacinados a Watao oro) Fae nee eas nil 9 = nn pa 0 Feneemnr ra c lore eam TRENT. BIN ESTO Organo 0 Sistema Hallazgos om TH RTGORS mone w om a Vinee | wae | m0 | oy Amos isn des | “20725 | “mr30 [a Fond de -[ 0: Roa tora [ede Ge oo. ie ois (cre rep) ‘SIN ATERACIONES ae SIN ALTERACIONES ccs Crate pas dor) ‘SIN ALTERACIONES [arose ‘SIN ATERACIONES feo SIN ATERACIONES ear Respro SIN ATERACIONES gaat Corts ‘SIN ATERNCIONES pose Dae SIN ALTERACIONES oro Gomer SIN ALTERACIONES oar wonatr ‘SIN ATEROCIONES mow SIN ALTERACIONES [carn SIN ATERACIONES horas Supa SIN ALTERACIONES [Meror nee: SIN ALTERACIONES [Sse ueesco SIN ALTERACIONES [Sees herve SIN ALTERACIONES [vi Conclusions de Evalscin PCOS "AU FEOUA NO DENOTA ALTRACIONES EMOCIONALES © COCATTINAS [vi Concusones naciogriis TKDE TORAX SIN ALTERACONES, [Wink WatanposPatllgicos de Laboratorio TMEUTROFLOS = 42.1 / UNFOCITOS = 4.7 /EOSINOFOS = 62 / COLOR = ANARLLO/ ASPECTO = TRAVGPARENTE | FLAVENTO UCOIDES = NO S COSERVANse70 fexcncico sic 20 MINJTOS DIARIO. CONTROL PERIODICO DE PESO. pxrastrovocico SERIADO, CONTROL DE HEMOGRAMA POR EOSINOFIUA Jr wy suc Comper rsHISTORIA OCUPACIONAL Los ats contnuasén san Bends po aber sein sus 3 ies pesos aor, empecré cone tino o actual puesto aor ‘Apelidos y Nombre PADILLA CHAVEZ FRANCISCO Tice eae cme sale que br cups o cargo ot Fecha de Jaudad ys 05 minera, | Areade [eters te we "spoons dl rabojaor ens pesto bora marque con ue x ha Neds de ino de mgresa |limeetastto | coratccon, | Tra |"eSryare lover en Deserta tina de estas exosions). prtecén tase Javeperenecelo | ransporte a Jempreso eo) or coyowno | asa rucawa — | consrauccr | orenans cooaraz sous EP complets: (x) Sravcrs MAESTRO ALBA ELRL on ° ez? tramp: () ee? ningno: (9 Fecha: 05/04/2006CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A FICHA EVALUACION OSTEOMUSCULAR DosdoeyNambres! —PROILA CHAVEZ FRANCISCO Fete: oso4ana4 Pe: sears Operrio Por sedene * eepasactn * esta fora? 9000) orients rpc? 1) 100) Movin revel de cae? SC) NOCH) Pe eae wy » itd sutra de vac de dts (VO? SIC) NOX) hava a 11. examen Fisico: ‘A. COLUMNA VERTEBRAL eed: feavauras] NORMAL | invenentads | Derinade wo, ono Tage owsa | women exvica (st/t0) ® faross ows ono Luma ov dla: Plain oss spas eles: 3) OOD controcara msc: SC) ROCK) aor esata bas: SC) NOOK)Muncie rate doco: 7 2 Texoma [eR 19, 1. 8B. EXTREMIDADES SUPERIORES/ INFERIORES. fetes (oman 3046 ‘Desai de anomalies son): Tame [oS] 2 oma a. | 2+ worma) ee | 2+ rewa 12g. | 2+ (rena auleo ARTICULACIONES. FIERAT | —DoLoR ‘ou _| in) 2|2|2|2]2/2|2|2|2]2|2|2|28 & 88/8 |8 [88 }8 8 ]8 8/8 /5 ‘rade | museca oe sans y stores ‘Grado 1 | Dota en repay exten de storage pea Trace 2 | Groo 1 mds cowacira yo otra ae Rowan ‘Grade 3 | Grooo 2 nds dlr ae pagan vo pees “Grado 4_| Grd 3 mie imac funcional event incarnate I. Diagnéstico SISTEMA OSTEOMIOARTICUAR SIN ALTERACONESAPELLIDOS Y HOMBRES SERFARMED S.A. EDICINA OCUPACIONAL, PEVENTIVA, MEDICINAASISTENIA, EMERGENCTAS, CENTRO QUIRURSICO CGNECOLOGIA,CARDTOLOGIA, ECOGRAFAS-0, ADIOLOGTA MAMOGRAFLA, DENSITOMETRIA [OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CINICO VACUNACIONES ¥ CONSULTAS MEDICAS PREOCUPACIONNL — weroo0 poms» oars ‘BxAMEN PDD o {CALIBRACION C520 W° oc2007 ™ a a DSA GENERAL SERVICES E.R so De pROTECTORES ALOMTIVOS wows [FT] ows OY AreavGON wwrraco [] woocwo = [KX] mxwouso [—] NRTECEDENTES RELACIONADOS Consumo TARNCO ORES CON EXPOSICION AL RUIDO NFECCION AL C100 so ve ororomtcos [NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRIA ‘CONCLUSIONES RORNONOUSTA. NOMBRE DEL MEDICO Co Co APOSICION LABORA. A QUIS CO ane0 Oo Co wwecaonmono — [] As R'0 ESCUDERO SALAS EDICO AUDIOMETRISTA 1 SAENZ PENA W 165 - PUCALLDATELEFONO 57 HDT CEL DEL DBORE nM 707s #rGni6 #778 -ATENCION SABADOS DOMINGOS ¥FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIASERFARMED S.A. DIMA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA AISTENCIAL, EVERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO CINECOLOGIA,CARDIOLOGIA, ECOGRAFAS 40, RADIOLOGIA, MAMOGRAPTA, DENSITOMETRIA ‘OFTALMOLOGIA OTORRING AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINTCD VACUNACIONES ¥ CONSULTAS MEDICAS OFTALMOLOGIA FrowoceaNeN ——ajovane 2suID0S ¥ NOMBRES PAOILLA GIVER FRANCO covann GA GERALSERNCES E1RL on somone CcIPACION ——_CPATAZ MAESTRO AL eo ” ion eos Viton de eee Ton oa Tae aa loo my 3s ot OL YM roes tm fon corse con cores tare sama Joo zw ok aa, wow ot ay o ne Amana ANTERIOR ewonocs = Cx] aa venus Ce nen a vaucme Ce a a = reo x Test DE LA MOSCA ona eens gy [aeons ToONETRIA ia ° jor e ry (ex0T2) ° e —?e non NoTERDAD GHAR ° ° ° e os TECOMENOAIONES {SO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA Y LES, REEVALLACION CON LENTES CORRECTORES ‘TRANSTORNO DE LA ACOMOONION LA REFRAGIONSERFARMED S.A. EDICNA CCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINAASISTENCIAL, EMERGENCIS, CENTRO QURURGICO [GNECOLOGIA,CARDIOLOGIA ECOGRAFAS 40, RADIOLOGIA, MAMOGRAFLA, DENSTTONETRIA ‘OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CINICO VACANACIONES ¥ CONSLLTAS MEDICAS FECHA De BXANEN sowa024 We De PASE {22EI00S Y HOMBRES PALA CAVEZ ‘compafia om. wosoi22 ‘ccuPACION oo RESULTADO DE INFORME RADIOLOGICO (A GENERAL SERVICE ELL (PATA MAESTRO ALAR ‘Us RAOIOGRAFIA DE TORIX EN INCIDENCIA POSTERO-ATERIOR MUESTRA ‘AMGOS CAMPOS AMONARES CON TRANSPARENCIA CONSERVADA ‘SENOS COSTODLAFRAGNATIOOS Y CARDIOFRENICOS LIBRES HOS PULMONARES, DE ASPECTO RADIOGRAFICO NORMAL RAMA BRONCOVASCLLAR DE ASPECTO NORMAL SETA CARDIACA DE ASPECTO NORMAL CONCLUSION: KDE TORAX SIN ALTERACIONES.SERFARMED S.A. [MEDICIUAOCUPACIONAL,PREVENTIVA MEDICIMAASISTENCIAL, EMERGENCA, CENTRO QUIRURGICD [GINECOLOGIA CAROIOLOGIA,ECOGHAFIAS 4, RADIOLOGIA, MAMOGRAFAS, DENSITOMETRIA ‘OTORRING-ALDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS| HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL 1. DATOS GENERALES reasoos v womens PAOILA GANZ UNESCO Few oc nace on 103566 vce oe nzcncerTo ier = Past mice estaco cx. conmerre Jcxuco De NSRUCCION Sect compa usa oe RESIENCIA RUBERTAD WaER evauncion eeocumconn, §—§ LX] ocurmciom = Lo] roscoumcronn§= 11. MOTIVO DE LA EVALUACION rRcOCUPACIONN. III. DATOS OCUPACIONALES. [3.1 EMPRESA ACTUAL (postul, trabajo trabajo) crivoAo DE A eHPRESA pnea De TRAE sweance [X] swsseo [ ] neo romusornoo = [_] puesto co eons Oe secuRIDAD ——_—_Cascos Lees, Zapato prt de aco, Unfome, Masala 3:2 ANTERIORES EMPRESAS DONDE LABORO (experiencia labora) Fearn TNONERE DEA EMPRESA [ACTIVIDAD BELA EWPRESA | PUESTO lv. HISTORIA FAMILIAR covmavienTe Cow un HOO, CRA PROP V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo) ho vz. HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco alcohol y/o drogas) pasenn en FANN, WO FON, A VECES CONSUME AICOROL, NOGONSUME DROGAS |VIt. OTRAS OBSERVACIONES. TA SADR PEA 165 - PALPA TELTONO 57 907 CL 96 SBD? RPM #719715 #718716 #78 ‘ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DUASERFARMED S.A. EDICINA OCLPACIONAL PREVENTIVA MEDIGINAASISTENCAL, EMERGENCIA, CENTRO QUIRURGICO [GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA,ECOGRAFAS 40, ADIOLOGTA, MANOGRATTA, DENSITONETRIA ‘OTORRINC-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONESY CONSLLTAS MEDICAS VEIL, EXAMEN MENTAL: 1.1 08seRVACION DE CONDUCTAS earn resenracion fares [EC] | meee [a —— posure RGLIOA x ENCORVIOA scinso mmo exo J er00 uioo Ta ToN0 B80 overavo nro areca Jomeacion ew ouewo = EX] oxsonewnco = J] paremictaeery espacio consents | [XK] DDESORIENTADO | a ls 2PRocesos cocnrrvos = exo, exo twav0 z Faraone ae a ea enon coNsERAOK fame fnrescencu: Muy SUPERIOR surenk noma. nowt momen. 1X] fesse ] ODER, wmsevso [—] wrmonnoo [—] laerxo own. suo oA. 8 Hous Jaecrvono conoucTA ORIN, SIN CONFUCTOS 1X. DIAGNOSTICO FINAL AREA COGMTTIVA_ALAFECHA NO DENOTA DeTERIORO COGNITIO AREAEWOCONNL ALA FECHANO DENOTA ALERACIONES EN SS EMOCINES mere veer cman Rayfato H Rivera Valdizan ‘scblogo Ocupaconal CPsP.9835 "AS PRA 5 ~ RIALLPATEISONO 5797 CH SEL-SCOND Taw oars o7aTi6 aTI8 ‘ATENCION SABADOS DOMINGOS ¥FERIADOS LAS 24 HORAS DEL OIASERFARMED S.A. eotcna OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINAASITENCIAL, EMERGENCIAS, CETRO QUIRURGICO TCINECOLOGIA,CARDIOLOGIA ECOGRAFIAS 40, RADIOLOGIA, MAMOGRATAS, DENSITOMETRIA [OTORRING-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VHOUNACIONES¥ CONSULTAS MEDICAS DATOS GENERALES areu00s ¥ Nowanes eo Jcrao0 oF msTRUCCON Puesto be Taasw0 seResa OOH LABORA PREOCUPACIONA| PRESENTACION ost | owscurso _aeTwo ORUENTACION TEMPO EL IWTELECTUAL COOROINACION vISOMOTRZ ve O€ MEMORIA | rensonnioan | arecrvioao lv. CONCLUCTONES. paca cosnrIva psea eHociona. FORME PICLOGIOO OOUPACIONA, PAOIUA CHAVEZ FRANCISCO 7 FROM ENKCMIENTO FA IBE6 Secunda compet LWGAR BE NACICENTO Honora Peto Ina - Hunico ‘capaaz MAESTRO ALBA SA GENERAL SERVICES ELL FECHA DE EVALLCION csoaraee HT. MOTIVO DE LA EVALUACION IIT. OBSERVACION DE CONDUCTAS. occur XJ swoecuon [—] some = OX] conven EJ uewTo ] 00 ruoo ] yoro J ww 7] wooeuco [2] a0 amncoficcacon onan flaw _X {ut contewrn00 [TX] vesonterrano zeal) sso: owommso = X] vesounmmso §— [—] recom: ouenco EX] cxsonNTA00 IV. RESULTADO DE LAEVALUACION rma roms [conseRvana, ‘SN COMUTOS /AUA FECHA Wo OxNOTA DeTERIORO COGNETVO [ALA FECHA NO DENGTA ALTERACIONES EN SUS EMOCONES ATENCION SAEADOS DOMINGOS ¥FERIAOS LAS 24 HORAS OE. DIA IVI. RECOMENDACIONES Ryfaito H. Rivera Valdizan ‘Psé6logo Ocupaconal C PsP. 9835 TH SABE PENA W165 PUCALLPATELEFOND 57 O37 CEL 9GL-9SDEZ ROM HTIOTIS HTIB7IG BTITIB|SERFARMED S.A. EDICNA OCUPACTONAL,PREVENTIVA, MEDICINA AISTENCAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO {GINECOLOGIN, CARDIOLOGIA, ECOGRAFAS 40, RADIOLOGTA, MEMOGRAPIAS, DENSTTOMETRIA ‘OFTALMOLOGIA OTORRING AUDIOMETRIA ABORATORIO CIMICO VACUNACIONES CONSLLTAS MEDICAS APELUDOS Y NOMBRES: PADILLA QVEZ FRANCISCO Fea: esos ‘A coninacin se le presentan 23 preguntas pars saber cimo se he sentido Us. en ests 2 itimas ‘somanas” Cada una els Preguntas tone 2 alteratvas de respuestas "SI" 0 "NO" debiendo marcar ‘an una X en ls respuesta SI de ser afrmatva a prepunta para usted yen NO de str negative lt pregunta ara usted. Es lnpotant que Intent contstar TODAS las proguntas Tr Se he ari cerstartonente veo 0 rs? = 2. eae my promo per 3907 3 Sea sero able? st “i io ead para aan 5 Sim preoipacones in Heo pode mia ea? (6 ciate dors de cadens ora? 2 7 eater anode los sites stoma: tables hormigues, ares, sures, aes? 3 i esta precip por ws = ‘9 a eng alguns tad para anor esa, para unde 1 2S ha mri agtady Sn aa para? Tia ei esac de pean en acer, ode ae b cabeza eve 8 tale 7 ase ue td desempetando un papel Wn bw? 1a he sno capa de tomar cessor? 16 so ap der Gow cde arma de a Ga? 15S i a on 5 oD 16 a ped sted utr or Bs a 17a ped anes on 5 mn? 2a pesado que utd 5 wa paar GUE To Wa OEP 13. da ei ides pra ancora? 7 parc peso? (can Gow fa de pea) 2 a esto Wend avis tairente sh esperar Za erie ol ser de ae vi no merece we? Zi i odo gue dems er ur y Ws de de? 2}aa]2|a|2}ole »|s/=|5|5|s|s)5/6/2|<|< CPsP. 9835sO 07 or FRANCISCO PADILLA CHAVEZ woyams 1.08.2 nascuino Docent: cotae ANALISIS RESULTADO ono merooo (GLUCOSA BASAL exao mola EXZIM, COLOR 70-10 ‘GRUPO SANGUINEO - FACTOR RH ‘HEMOGRAMA AUTOMATIZADO EMOGLOBINA / HEMATOCRITO eWooLonINA 0 aia. 130-180 Laura suraTo ‘60100-46010 8 emarocRtTo a % x4 1NT.PULSO ACU [RECUENTO CELULAR eucocrro| 48 ext 400-1000 carr. be FUND enaries as est 420-55 crt oe Funo PuAQUETAS 206.00 ey 150-450 car. 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