Capitulo 2 Analisis conductual Introduccidn ¢ hipétesis A partir de la répida evolucién en la aplicacién dela terapia de la conducta (en este libro la denominaremos psicoterapia conductual o PC) desde los afios 60, esta disciplina se ha sofisticado y especializado enormemente. Los antiguos prejuicios que desprecia- ban la PC como un método de aproximacién reduccionalista y mécanicode la conducta humana han sido superados con la creciente concienciacién de que la aplicacién de principios verificados empiricamente de aprendizaje para el tratamiento no implica la exclusidn de otros elementos del conocimiento humano. Al contrario, se reconoce aho- Ta que una concienciacidn de los principios del aprendizaje puede ser muy beneficiosa para ayudar al paciente a entender cémo se desarrofian los problemas y como pueden mantenerse. La PC tiene la ventaja de poseer una sdlida base empirica sobre la que se pucden interpretar y solucionar una extensa gama de problemas conductuales. La PC también presta atencién al contexte de las experiencias individuales y a las preocupaciones de cada paciente. La PC ha demostrado su eficacia en la aplicacién a problemas humanos especificos, en ciertas condiciones. Por lo tanto, lo mas apropiado ¢s considerarla como un método anexo, una opcidn adicional que puede ayudar en un momento dado. Alexplicar la funcién de la PC ¢s ati] examinar primero algunos de los supuestos conscientes que el terapeuta asume en el tratamiento de los problemas del pacientc: 1. La PC es sistemdrica. La intervencién y el tratamiento incluyen un enfoque sis- tematizade y estandarizado del diagnéstico completo de los problemas del paciente en sucontexto particular y permiten un proceso de tratamiento de facil repeticidn y acceso. 2, La PCinclaye la identificacién de problemas objetivos especfficos en el contexto total de las experiencias ¢ intereses de! paciente. 3. La PC requiere el establecimiento de metas especificas del tratamiento, permi- tiendo que pueda ser determinada la eficacia del mismo y quese trabaje en esta direccién con precision. 4. Se trabaja hacia las metas del tratamiento en series de pasos o efapas determina- 2Andlisis conductual 23, das con precision, permitiendo asi un nivel maximo del control terapéutico deseado en cada fase de intervencién, 5. La PC se dirige hacia el aurocontro! del paciente. Segiin se van aleanzando las. metas terapéuticas se anima al paciente a que adquiera grados recientes de indepen- dencia y responsabilidad, de modo que al final del tratamiento consiga un grado de autoridad terapéutica y sea responsable del mantenimiento de los objetivos. 6. La PC asume que las conductas inadaptadas 0 problematicas se adquieren a partir de un proceso de aprendizaje, y que los principios del aprendizaje pueden utilizar- se con éxito para desarrollar conductas de adaptacién o deseables. 7. Enel proceso de la PC, cada problema particular del paciente o grupo de pacien- tess tratado como tnico y los métodos de tratamiento se adaptan a cada paciente en particular. El psicoterapeuta conductual aporta una gran cantidad de conocimientos adquiri- dos al proceso de intervencién. Algunos de los supuestas conscientesimplicados sehan mencionado anteriormente. Hay muchos mds: los principios de aprendizaje forman par- te del rompecabezas, asi como los datos de la historia personal del paciente, del historial del problema y del andlisis funcional. Vamos ahora a examinarlos. Antecedentes: principios del aprendizaje Al igual que los psicoterapeutas conductuales aportan hipétesis conscientes en re- lacién a la manera de intervenir en los problemas del paciente, también aportan una base de principios empiricos del aprendizaje que ayuda a explicar rigurasamente los comportamientos problemdticos. Quizé lo mas importante sea su aportaci6n en encon- trar una formula repetible y en analizar el tratamiento y sus resultados. Examinemos primero los principios del aprendizaje que son uno de los fundamen- tos del entendimiento por parte del terapeuta de conducta del desarrollo del abanico de conductas de un paciente, incluyendo los aspectos en los que éste desea ser tratado. Es- principios han sido formulados de acuerdo con la observacién empirica de que la conducta est influida sustancialmente por sus consecuencias. Estas pueden eden tipos principales: reforzadores, castigos y extintores. Reforzadores Estas consecuencias son recompensas que haran que se repitan los comportamien- tos que las producen, en el futuro, en iguales o en similares circunstancias. Dicho de otra forma, la conducta que origina una recompensa, se refuerza. Hay dos tipos de reforza- miento: positive y negative, Reforzadores positives Existen cuatro tipos: I. Reforzadores materiales, Para nifios, pueden ser caramelos, } juguetes, etc, Para aalee los principales ejemplos son cigarrillos, alcohol, prendas de vestir, primas, etc, 2. Reforzadores sociales. Incluyen elogios 0 estimulos, expresiones faciales signifi-ee saree eee ena cee rata nant Ey eae ye cativas (risa, aprobacién, guifios, sonrisa), tocar o acariciar y otros de cardcter mas in- timo, como besar. 3. Actividad como reforzador. La periodicidad de repeticidn de la conducta es un indicador del grado en el que se valora. Reforzadores.en forma de actividad tipicos pue- den ser ver la television, jugar, ir al bar, estar con amigos o, simplemente, leer una revista. 4, Fichas como reforzadores. Son recompensas que pueden cambiarse por teforza- dores mas deseados. Un ejemplo obvio es el dinero. Un principio que se utiliza con frecuencia para estimular la motivacién en los que se muestran desinteresados en trabajar para obtener un premio es el principio Premack. Cualquier actividad o conducta puede ser reforzada con la oportunidad de conseguir otra conducta preferida o de aparicién mds frecuente, En otras palabras, primero traba- jamoas y luego jugamos. Reforzadores negatives Son recompensas constituidas por la evitacidn de alge negative en el ambiente en que se mueve el individuo, como castigos o peligros. Hay dos tipos principales: 1. Evitacién, Por cjemplo, una persona puede evitar ir al supermercado para no experimentar un ataque de panico, La evitacion del supermercado se recompensa por la ausencia o reduccién del miedo. 2. Escape. Alejarse del peligro percibido (el supermercado) recompensa al indivi- duo con mayor sensacién de bienestar. Castigos A diferencia de los reforzadores, estas consecuencias no son recompensadoras y tienden a reducir la probabilidad de que se repita la aparicién de la conducta que los ha ocasionado. Como ocurre con los reforzamientos, los hay de dos tipos: Castigas positives Son consecuencias desagradables o indeseables ocasionadas por conductas parti- culares. Como los reforzamientos, pueden ser fisicas (por ejemplo, sentirse enfermo después de haber comido demasiado), sociales (por ejemplo, rechazos sociales por una conducta inadecuada), actividades (por ejemplo, tener que disculparse por alguna ac- cidn conereta) y maveriales (por ejemplo, pagar por los dafios ocasionados). Castigos negatives Consisten en quitar a un individuo algo agradable como consecuencia de una con- ducta inadecuada. De nuevo, el propdsito es el de reducir la aparicion de la conducta precedente, Los hay de dos tipos: 1, Retirada del reforzador. Como el uso del teléfona, cigarrillos, juguetes o contac- to social.2, Negar el acceso. Se le niega el acceso a algo (normalmente un refuerzo) como consecuencia de un determinado comportamiento. Se diferencia dela retirada del refor- zador¢n cuanto al tiempo que requiere. La retirada tiene lugar inmediatamente, mien- tras que la negativa se refiere a una negativa a futuros accesos al reforzamiento durante un periodo determinado. Tambign se conoce como coste de la respuesta. Un ejemplo se- ria negar el acceso al televisor durante las dos horas posteriores a una pataleta, o ence- rraral individuo en una habitacion durante media hora por una conducta inadecuada,o la retencidn del permiso de conducir por haber sido temerario. Agresién para conseguir informacién Los castigos de cualquier tipo son desagradables para quien los recibe y para quien. los administra. El ser castigado puede producir agresidn para conseguir informacion —una reaccidn agresiva e imprevisible— cuando se emplea la primera vez. Esto indica ladificultad de castigarse a si mismo, aunque siel castigo ulilizado es firme y se dan ex- plicaciones claras del porqué del mismo las agresiones disminuyen. Extincién La extincidn es un término mas bien alarmante que se daa la técnica deeliminacién de ciertos tipos de conducta. Esto se lleva a cabo frenando la consecuencia anteriormen- te aplicada a una conducta que ha reforzado su aparicin continua. Esto es particular- mente eficaz cuando la conducta inadecuada ha sido recompensada con atencién y compasién. Eliminando la atencién reforzadora se hace disminuir la posibilidad de que Ja conducta inadecuada se re Topografia de las respuestas Después de haber puesto en marcha un procedimiento de extincién, puede produ- cirse un incremento temporal de la conducta anteriormente recompensada y que ahora no quiere recompensarse. La topografia de la conducta se puede alterar y puede pare- cer més fuerte, mas duradera, mas variada,mds frecuente que en el pasado. Esta fase disminuiré ¢n funcidén de la ausencia total de las anteriores recompensas. ‘Consistencia fluencias directas ¢ indirectas de una amplia variedad de personas. Cuando la intencién 6 inadaptadas, el terapeuta debe asegurarse de que el paciente sea tratado de forma consistente por todas las perso- nas que estén en contacto con él. Siesto no sc hace por medio de explicaciones a los ami- gos, conyuge, etc. —lo que es necesario en ciertas situaciones—, él impulso terapéutico se verd minado. No hay intervencién util sise limita el tratamiento solamente a la clini- ca. El propésito de la intervencidn es beneficiar todos los elementos dela vida del pa- ciente que se hayan visto afectadas por el problema.26 Psicoterapia conductual en asistencia primaria Principios de eficacia de las consecuencias Hay muchas formas en las que las consecuencias positivas y negativas pueden ha- cerse mis eficaces, de acuerdo con los siguientes principios: 1. Magnitud, Una consecuencia sera mds eficaz segin su fuerza o magnitud. Por ejemplo, una persona serd mds susceptible de trabajar por una recompensa de mil pese- tas que por una de cien. De igual modo, una multa importante sera un castigo mis eficaz que una mas insignificante. 2. Inmediatez. Una consecuencia sera mds eficaz cuanto antes siga ala conducta. Serd mds fiable, precisa y efica? si sigue inmediatamente a la conducta que la ocasiona. La conducta de evitacion es recompensada por una reduccién inmediata de la ansiedad fébica y el pago inmediato ocasiona que se escriba un libro en el tiempo previsto. 3. Contingencia. Una consecuencia es més eficaz si se aplica tinicamente como re- sultante de una conducta particular. Como en el principio de inmediatez, el reforza- miento 0 castigo quedard minado si se suministra después que haya pasado un tiempo. desde la conducta. El individuo puede sentirse confuso sobre por qué se le castiga o re- compensa. Si sabemos claramente las consecuencias que siguen a determinadas accio- nes, las realizaremos més o menos veces, segiin dichas consecuencias. 4. Privacién. Las consecuencias son mas eficaces cuanto menos familiares son. Por ejemplo, una chocolatina seré una recompensa mds importante si nose ha comido nin- guna en varias semanas. Lo opuesto ala privacidn de reforzador es la saciedad de refor~ zador. Los efectos y resultados de las distintas consecuencias se ilustran en la tabla 2.1. Tabla 2.1. Tabla de consecuencias(segdn Williams, 1980). Modificada e impresa con permisode BIMH Press. ee Consecvencia Efecto Resultado Reforzamiento Conducta gratificada Conducta reforzada positive Reforzamiento Alejamianto del ‘Conducts reforzada negative ‘acontacimiento nocive Castigo positive Conducts castigada Conducta debilitada —(Alguna agresidn para obtener informacién) Castigo negative Suprimir Conducta debilitada acontecimiento agradable Extineiéa Retirada de todos —_Eliminacién conducta (Incremenio: los reforzamientos ‘topogratiaAnilisis conductual 27 Historia personal Un segundo fundamento del conocimiento adquirido aportado al proceso de inter- vencién clinica es el examen de la historia personal del paciente, Es el descubrimiento de los sucesos de la vida y circunstancias personales que conforman las reacciones fisi- cas, emocionales y cognitivas presentes y futuras del paciente, Por un aprendizaje dircc- to e indirecto de que cada accidn tiene una cierta consecuencia, se han llegado a asociar diversas situaciones con distintos niveles de deseo, emocién e importancia personal y dichas asociaciones determinan mas o menos hasta qué punto seinvolucra el individuo: en futuras experiencias similares. A efectos de sumario, nos referiremos a estas circuns- tanclas determinantes como factores que predisponen y factores que perpetian. Es necesario examinar detenidamente dichos factores por lo que se refiere a las res- puestas de comportamiento y a las respuestas emocionales y cognitivas del paciente. Mientras que puede ser relativamente facil cambiar ¢l modo de conducta fisica de un in- dividuo en un contexto particular (por ejemplo, convenciéndole para que afronte una situacién temida en lugar de rehuirla), las reacciones cognitivas cn las que se persevera pueden mantener el miedo a la situacin durante un largo periodo de tiempo, a menos que se efectiien todos los pasos apropiados de las fases del diagndstico y tratamiento. Esto no quiere decir que la historia personal revelard reacciones estereotipadas en cada situacin. Desde luego debe tenerse en cuenta la variabilidad de respuestas, parti- cularmente cuando la recogida de datos se hace por medio de otros métodos distintos a los de la entrevista (véase «Anexos al diagnéstico», pag. 35). Factores predisponentes 1, Caracteristicas fisicas heredadas, Incluyen la apariencia fisica y la capacidad in- telectual, 2. Caracteristicas fisicas adquiridas. Por ejemplo, restricciones fisicas, incluyendo- las que van asociadas a lesiones traumdticas y enfermedades degenerativas, problemas sensoriales, problemas metabdlicos, factores bioquimicos y reactividad de autonomia. Factores perpetuantes 1. Patrones cognitivos (de pensamiento) adquiridos. Son patrones de atribucidne in- terferencia que surgen del conocimicnto de experiencias que influyen en nuestra con- ducta posterior y mancras de vernos a nosotros mismos. Las patrones cognitives adqui- tidos incluyen el desarrollo de nuestra capacidad de memoria. 2. Modelado, Muchas conductas son el resultado del aprendizaje que se deriva de la observacién de otras personas, como padres y amigos. Por ejemplo, pueden transmi- tirse muchos temores de padres a hijos. De todas formas, ¢l modelado puede ser tam- én beneficiaso, como, por ejemplo, aprender a evitar quemaduras modelando el hdbi- to de no tocar los quemadores de la cocina. 3, Aprendizaje esquematico. Puede ser verbal y escrito. 4. Influencias ambientales. Incluyen las personas con las que s¢ esté en contacto, eucuniencias domésticas y laborales, riqueza de medios y la calidad de la interrelacion personal.‘2M Psicoterapia conductual en asistencia primaria 5. Gama de las habilidades adguiridas. Incluye habilidades profesionales, domésti- cas y académicas, Historial del problema El tercer fundamento del desarrollo de la comprensiGn del diagndstico requiere un examen del historial de dificultades del individuo, En la PC, cada problema que se eva- hia y trata es considerado como un problema unico, No obstante, los factores que pre- disponen y perpetian serdn relevantes a la suma total de problemas de cada paciente, asi se evita la pérdida de tiempo que suponen las repeticiones. Factores precipitantes Hasta ahora hemos visto los factores generales que determinan la forma en que se enfocan las situaciones y se les da respuesta. El historial del problema, sin embargo, re- quiere un andlisis exacto de los factores especificos que preceden a la aparicin de la res- puesta de conducta problemitica. A éstos los denominaremos factores precipitantes, 1. Control de estimulos, Son elementos particulares (estimulos discriminativos) de ciertas situaciones que evocan reacciones aprendidas, Pueden abarcar, por ejemplo, ciertas habitaciones, configuraciones de edificios, colores, aglomeraciones, ciertas per- sonas 0 cualquier otra situacién que contribuya de forma demostrable a un proceso de aprendizaje. 2. Otros antecedentes, Incluycn estados fisicos agudos (por ejemplo, fatiga o res- puestas autondémicas agudas a la meteorologia), pensamientos (por ejemplo, como res- Puesta a una situacién nueva) y acciones requeridas por situaciones (por ejemplo, estar en un autobtis o en el metro abarrotados). E] andlisis funcional Tenemos ahora un cuerpo de conocimientos concernientes a los antecedentes del Paciente y a lo que influye en su comportamiento. De todas formas, para dar a esta in- formacién un sentido a efectos de diagnéstico, se debe avanzar un paso y efectuar un andlisis funcional de los problemas individuales. Nuestra cadena de camprensin puede representarse esquematicamente como se muestra en la figura 2.1, Esta fase del diagndstico comprende la definicién de los elementos precisos en la incidencia de presentacidn del problema, Cada elemento guarda una relacién importan- te-con los demds 1. Sintomas fisicos: a) Reacciones fisicas que se experimentan. 4) Intensidad de la reaccién (0-10). c) Duracién de los sintomas. d) Velocidad de inicio de los sintomas. 2. Sintomas cognitivas: a) Pensamientos que acompafian al inicio del sintoma.Analisis conductual 29 Hipdtesis Principios det Historia de PS aprendizaje: personal: consecuenciss factores de pradksposicidn y de perpetuacion Anilisis funcional Formulacién del problema Figura 2.1. Antecedentes del paciente y diferencias de conducta. 5) Intensidad (impacto) de los pensamientos. ¢) Duracién de los pensamientos. 3. Estados de 4nimo (que acompaiian a los sintomas fisicos y cognitivos). 4. Activadores de estimulos (factores precipitantes). a) Fisicos: ruidos, circunstancias, lugares, olores, ete, 5) Emocionales: estados de dnimo, sentimientos, c) Cognitivos: pensamientos, imagenes, recuerdos. d) Secuencia de los activadores. 5. Consecuencias (después del inicio del problema): a) Reacciones fisicas: sentimientos posteriores, 6) Estados de Animo: estado emocional. ¢) Cognitivos: pensamientos. d) De comportamiento: acciones llevadas a cabo. &) Reacciones de los demds: familia, compaiieros de trabajo, amigos. 6, Factores modificadores, que influyen ew la aparicidn o la intensidad de aparicién del problema. a) Individuos: familia, colegas, amigos, 4) Actividades: trabajo, viajes, reposo, vida social ¢) Comida, alcohol, drogas, emociones. d) Pensamientos, ) Estados fisicos. Segiin el andlisis funcional, podemos conceptuar el problema como se muestra en la figura 2.2. Cadenas conductuales Puede ser de gran ayuda analizar atin més la secuencia de circunstancias que se menciona a continuacién, Ello puede llevarse a cabo facilmente con una cadena de coy ductas, Por cjemplo, en ciertas fobias, fa probabilidad de que acurra un ataque de pani co puede aumentar si cl problema se anticipa. En el caso de la agorafobia, la cadena de30 Psicoterapia conductual en asistencia primaria Factores precipitantes, ‘Conductas de respuesta Activedores de estimutos/ Fisicas controles: ‘Copnitivas Antacedentes Emocionales Modificedores Conductuales Figura 2,2, Concepte del problema después dal andlisis funcional. conductas puede ser la que sc indica en la figura 2.3. Con un trastorno de alimentacién, como la obesidad, la cadena de conductas puede ser como la que puede verse en la figu- ra 2.4. Y, como ejemplo final, se puede teneren cuenta la cadena de conductas tipica en el contexto de una neurosis obsesivo-compulsiva (véase figura 2.5). La entrevista de diagndstico Para proporcionar una revisién completa del diagndstico, la entrevista de diagnd: tico (tabla 2.2) ofrece una visién general de todos los factores de predisposicién, de per- petuacidn y de precipitacién. Es especifica y al mismo tiempo lo suficientemente general como para poner énfasis a cualquier otro problema residual que pudiera pasar por alto nun protocolo menos comprensivo (aunque quizd mas rdpido). La entrevista ha sido bien cnsayada por los autores, y con la practica puede llegara realizarse en 45 minutos. Esto es mucho mds largo que los seis minutos de consulta del médico de cabecera, y no comprende los indicadores de problemas especificos, como la depresidn, esquizofrenia yabuso de alcohol. Tampoce esta disefiada para competir con los examenes mentales de ja psiquiatria contemporanea. De todas formas, si ¢l entrevistador limita al principio Conducta ‘Cognicion Entrada al +Estan horroroso Supermercado como ma habia imaginado= Consecuencias Respusste . Fisieas: recuparanién See Cognitivas: «soy un desastre~ Crisise Emecienales: angustia vegetative . Conductules: evitacién . Social: abandons Figura 2.3. Cadena conductual en la agoratobia.Andlisis conductual 31 Acontecimienta Esinés ambiental Problemas.en las relaciones Aburrimienta Emocion Angustia ‘Gognician Autonagacion Culpa Consacusncias Resp, conductual Comer compulsivamente Fisicas: nduseas, excesa de peso Cognitivas: volver a Sentirsa asquesdo de si mismo, volver a santirse culpable, “Soy un desastres, «Soy gardo y fer Emotional: angustis Conductual: nueva diata més estricta Social: retraimiento eeu No Figura 2.4, Cadena conductual en la obesidad. Respuesta fisiolégica sCrisice autonémica Acontecimienta Ver €! polvoen una habitacién, Cognicién ‘El polvo es insana y peligroson ‘Consecuencias Fisicas: disminucidn de la ansiedad . Cognitive: sesto ws ridiculo= Emocional: acciones con angustia, disminucién de ls ansiedsd Conductusl: evitar las contaminaciones Social: eriticns oh wNm Figura 2.5. Cadena conductual en una neurosis obsesivo-compulsiva. elcuestionario del diagndstico al andlisis funcional, deben salir a la luz claros indicada- res de la necesidad de dirigirse a un psicdlogo especialista. Los distintos aspectos de la entrevista diagndstica se definen con claridad y pro- Porcionan al entrevistador la oportunidad de especificar los objetivos del tratamiento.o las conductas clave. Es importante que el paciente especifique su propia definicién del tratamiento con éxito en este estadio, de modo que puedan modificarse los ‘objetivos irreales y definirse los estadios idéneos para alcanzar objetivos asequibles. Es tambicn el momento de organizar con el paciente métodos para medir los cambios terapéuticos (véase «Anexos al diagndstioo», pdg. 35),32 Psicoterapia conductual en asistencia primaria. Tabla 2.2. Entrevista de diagndstico psicolégico, Person Nombre. Edad. Fecha da nacimiento. Teléfono. Estado ci Lugar de nacimiento, Tiempo de residencis en el pais. Presentacién de! problema Describa la naturaleza de su problema Deseriba las situaciones en que se presenta Magnitud/intensidad del problema (escala 0-10). Frecuencia del problema. Periodos de latencia del problema. Precipitantes (antecedentes) de! problema. Secuencia de estimulos Contenidos cognitivos antes y durante e! problema. ‘Consecuencias del problema (cognitivas, fisicas, emocionales, conductualas, sociales), Factores modificadores (que incrementan © disminuyen la tespuesta-problema). Historia de la conducts problema (Cuando y dénde se experimenté por primera vez? iCémo se ha dasarrallado el problema a partir de entonces? Intentos de tratar o raducir el problema, Farmacos prescritos en la actualidad. Antecedentes familiares Describa a sus padres (edad, ocupacién, calidad de sus relacionas). Describa a sus hermanos/hermanas, cényuge (edad, personalidad, calidad de la relacién, nifios). Describa las 4reas conflictivas en su familia Situacién y condiciones da la intancia y el hogar Problemas de la infancia (enfermedad, patalatas, amistades, etc } Enfermedades, médicas o psicolégicas, en la familia (epilepsia, aloohol, drogas, otros problemas} Dascriba las reacciones de la familis ante las enfermedades y muertes. Educacién Edad en que se dejé ta escuela y nivel de educacién Numero de escuelas 4 las que acudis, iFaltaba a clases? Amigos en ta escuela Problemas con la escuéla o Con otros estamentas. Sexualidad Edad de inicio de la pubertad y de cualquier problema (por ajemplo, con la menstruacién). Describa su actitud frente a! sexo. {Cudndo empezé a tener relaciones sexuales? Describa la naturaleza de sus relaciones sexualesAnalisis conductual 33 Tabla 2.2. (Continuacion.) Actividad sexual actual (tipo, frecuencia). éHay algin problema en su(s} relacidn(es} actualles)? Trabajo .Cudinda empez6 a trabajar? de trabajo {Cuantos empleas ha tenida? {Ha sido despedido alguna wez y. si 6s asi, por qué razén? 2Se lava bien con los compafieros de tahajo? ¢Cudl fue ef trabajo en ef que permanecié mas tiempo? {Qué trabajo le gusté mas? {Cudl es su ocupacién actual? {Esta satisfecho de lo misma? Doméstico Describa su vivienda actual Numero de personas con las qué convive. Calidad de las relaciones en el hogar Describa una semana normal de su vida actual, incluyendo actividades y personas. {Tene problemas econémicos o de otro tipo? {Bebe en exceso o toma dragas blandas? ZEn qué circunstancias y en qué cantidiad? General éTiene problemas con la policia? {De qué tipo? {Algun accidente grave con censacuencias © heridas graves? {Alguna enfermedad larga o grave o periodos de hospitalizacién? Duracién de la enfecmedad y respuestas al tratamiento, 2Ha pensado o intentado alguna vez suicidarse? ¢Céme ve su futuro? {Cudl es su actitud hacia la religién? ¢Profesa alguna religidn? {Cudles son sus intereses presentes y su gama de actividades? {Existen cosas o situaciones que encuentre dificiles de superar porque le producen angustia? éTiene una imaginacidn vivida? Objetivos de! tratamiento {Qué problemas en particular le gustaria solucionar? éCémo valoraria su mativacién para solucionar el problema (de 0 a 10)? eCémo sabré si el tratamiento ha tenida éxito?34 Psicoterapia conductual en asistencia p Después de la entrevista general, el psicoterapeuta conductual podra hacer un re- sumen adicional de el/tos problema(s) presentado(s), de acuerdo con el resumen diag- néstico de la tabla 2.3 ‘abla 2.3. Resumen diagnéstico 4, Resumen de la conducta problemitica Descripcién de la conducta: antecedentes, conducta, consecuencias. ‘Cémo s¢ mantiene el problema. factores precipitantes, consecuencias. 2. Valoracién general Factores predisponentes. Factores perpetuantes. Puntos fuertes del paciente, Puntos débiles del paciente. Cémo afecta todo esto al problema, Refarzadores al alcance del paciente. 3. Objetivos y prioridades del tratamiento Metas det paciente: a superar, a adquirir, priaridades. Metas del terapeuta: a superar, a adquirir, prioridades e Medios y limitaciones del tratamiento Valores del paciente, problemas. Motivaciones del paciente. Impedimentos y posibilidades ambientales del paciente, Apoyo de ta familia. Limitaciones del terapeuta, 5. Etica y justificacién del tratamiento Ambiciones del pacientes. Necesidad de intervencién Consecuencias potenciales (para el paciente, la familia y la comunidad), Facilidad y éxito del tratamiento, Intervenciones alternatives posibles, 6. Requisitos de valoracién adicionales ‘Cuestionarios. Registros basales Monitorizacién. 7. Formulacién del tratamiento Series de procedimientos para iratamientos alternativos. Rol de otros terapeutas (médicos, psiquiatras, servicios sanitarios da la comunidad, asistentes sociales) Rol dal paciente Rol de otras personas significativas. Influencias ambientalesAnilisis conductual 35 Anexos al diagnéstico La entrevista de diagnéstico (tabla 2.2)es verbal y normalmente tiene una duracion de una o dos sesiones clinicas. Otros métodos para ahorrar tiempo en la recogida de da- tos incluyen el autoinforme y los cuestionarios que rellena el Ppaciente referentes a temas clinicos especificos. El paciente(u otras personas significativas de su entorno) puede re- Bistrar su automonitorizacién. Enlo que se refiere a las dificultades en el juego de roles con: e/ terapeuta ea Ja clini ca, si existen problemas en las relaciones interpersonales (demasiada timidez o agresivi- dad), podria ser interesante un breve juego de roles para dar una idea de las respuestas del paciente y para poner de manifiesto dreas de cambio productivo. Cuestionarios generales Los cuestionarios generales de recogida de datos presentan la ventaja de proporcio- nar,en la fase prediagnéstica, una informacién basal esténdar y un ahorro de tiempo en la clinica (pueden rellenarse en casa, donde el paciente se siente menos presionado). Es importante no fiarse demasiado de los resultados de cualquier recogida de datos anexa al hacer el diagndstico final. Distintos cuestionarios pueden valorar distintos aspectos del conjunto de las respuestas del paciente, de modo que la informacién no puede gene- ralizarse en todos los casos. Los individuos pueden no responder de forma consistente a lo largo de un cuestionario, particularmente si tienen dos o tres apartados. La situacién puede influir también en la calidad de respuestas. Por lo tanto, en general es mejor utili- zar el cuestionario como anexo a la entrevista diagndstica. Un cuestionario bien conocide para realizar una historia general de prediagndstico esel Life History Questionnaire (Lazarus, 1971, 1976). Este inventario refleja el enfloque de amplio espectro de Lazarus la psicoterapia conductual. Puede completarse en 30 mi- nutos y el paciente puede contestarlo en casa. Cuestionarios especificos Existe una literatura considerable referentea los cuestionarios para temas especifi- cos, estando a la disposicién un gran nuimero de métodos de valoracién. Desgraciada- mente, muchos de ellos carecen de wna normalizacidn adecuada y esta hace que los sig- nificados de las puntuaciones sean dificiles de juzgar con seguridad. De todas maneras, estos tipos de cuestionarios pueden proporcionar dos clases de informacidn auxiliar, En primer lugar, proporcionan una informacién cuantitativa, ¢l grado que ha alcanzadoel problema (o de aspectos del mismo). En segundo lugar, proporcionan una informacién cualitativa, las dificultades o facilidades subjetivas asociadas a los elementos presenta- dos en los items del cuestionario individual. A continuacién se citan algunos tipos de cuestionarios especificos. Se puede ver que algunos tienen un significado general (por ejemplo reforzamiento, miedo), mientras que atros estdn dirigidos a sindromes clinicos particulares. Al final del capitulo se pre- senta referencia detallada de cada escala,36 — Psicoterapia conductual en asistencia primaria Andlisis del reforzamiento Reinforcement Survey Schedule (Cautela y Kastenbau, 1987). Es una lista de revi- sién que se efectiia el mismo paciente sobre recompensas y actividades de base que pue- de utilizarse para modelar o reforzar conductas deseables. Puede aplicarse y adaptarse a todos los grupos de edades. Ansiedad 1. Fear Survey Schedule (Wolpe y Lange, 1964). Es una lista que el paciente se efec- tia a si mismo, de estimulos que provocan reacciones de ansiedad, clasificada en las si- guicntes categorias: animales, enfermedad y muerte, fobias tipicas, situaciones sociales, tuidos y otros. Tarda en rellenarse unos diez minutos. 2. Hamilton Anxiety Scate (Hamilton, 1959). Es una escala clinica que identifica aspectos cognitivos y somaticos de la ansiedad. Se tarda quince minutos en Ilenarla. Depresidn 1, Montgomery y Asberg Depression Rating Seale (MADRS) (Montgomery ¥ As- berg, 1979). Es una escala de evaluacidn clinica que mide diez items caracteristicos dela depresién. Es itil para valorar la intensidad y se puede cumplimentar en quince minutos. 2. Beck Depression Inventory (Beck y cols., 1961). Proporciona veintiuna catego- rias de sintomas y actitudes depresivas, valoradas de acuerdo con la intensidad agru- pando manifestaciones descriptivas. El paciente puede completaria en quince minutos. 3. Self Rating Depression Scale (Zung, 1965), Consiste en veinte elementos de autoinforme que dan una valoracién de la intensidad de la depresidn. Se basa en rasgos afectivos, bioldgices y psicoldgicos de la depresion y requiere unos cinco minutos cum- plimentarla. 4. Hamilton Depression Seale (Hamilton, 1967). Es un cuestionario administrado por el terapeuta enel que intervienen veintitin rasgos fisicos, afectivos y psicolégicos de la depresion. Proporcionan una medida de la intensidad/importancia de la misma y se puede completar en quince minutos. Ansiedad social y asertividad The Assertion Inventory (Gambrill y Richey, 1975). Es un cuestionario con cuarenta elementos de autoinforme que indican el grado de malestar y la probabilidad de res- puesta en situaciones donde se requicre una respuesta de seguridad cn si mismo. Puede completarse en veinticinco minutos. Sociabilidad Social Situations Questionnaire (Trower y cols., 1978). Es un inventario de autoin- forme que enumera las situaciones sociales y el paciente valorael grado de malestar que asocia con cada una de ellas, ahora y un afio atras. Requiere, tambien, una evaluacién por parte del paciente de la frecuencia con que experimenta situaciones especificas.Anilisis conductual 37 Comida The Eating Attitudes Test (Garner y Garfinkel, 1979), Identifica conductas tipicas asociadas con los desdérdencs de la alimentacién, como la obesidad y la anorexia. Registros de monitorizacién de autoinforme Un registro basal de la frecuencia, severidad y circunstancias del problema puede ser de gran utilidad para la formulacién de objctivos del tratamiento y estrategias a lle- var a cabo. Tales informes del tratamiento suponen también unos datos valiosos para cvaluar un conveniente registro de los progresos efectuados y dan al paciente una indi- cacién diaria de la repercusion de sus propios esfuerzos. En este sentido, una monitori- zacién eficaz puede suponer un reforzamiento positivo. El formato de la monitorizacién de registro basal estd basade normalmente en los. elementos que se contemplan en el andlisis funcional, aunque dependa definitivamente de las preguntas que se quiera que estos registros respondan. Estos registros pueden realizarse en hojas individuales o quizd sea mas adecuado en un pequeiio bloc. Debe tenerse cuidado, asegurdndose de que el paciente valore con exactitud las variaciones de intensidad del problema que experimente. Esto se puede va- lorar con comprobaciones clinicas, Se puede pedir al paciente que valore la intensidad del malestar en varias situaciones en una escala de 0 (sin problemas) a 10 (maximo ma- lestar), Cualquier juicio erréneo que se haya hecho puede discutirse y a continuacién hacerse los ajustes oportunos y despuds practicarse. Ejemplos de monitorizacién de registros pueden verse en las tablas 2.4 a 2.7, que pueden adaptarse ficilmente a las necesidades del terapeuta.38 Psicoterapia conductual en asistencia primaria pIajuT as ese6ny espndsap ‘opuena pani ewiejqoud ‘aan pia fsaynunusua) (o,eQapl — owup asopuena = japimuies ojala -noo sn? —uploeung »=—PEpISUeIU) © APOPEIs; —olveIWESLAg qpUEMapEDAUyY -eLOZeEND? 4607 ues solep ap ousifiay ap efoy “pz e1qeLAndlisis conductual = 39 yu 09 / ular OF ‘oll sue Opeajdiua = jaa A pepiayae peparsueejep (01 eo) pepe ise sepniy —Sa/0DROYIPOWY —& @P UOIDESOIEA odualy = ej ap UBIaSOdNg = eDYeysey RN Pepianse &] ep ugioisodxs ep onsiboy 'g'z FIQ8L40 Psicoterapia conductwal en asistencia primaria pepuanze {uewinjoa (ue seiou ‘ugmb uso ‘osed‘cuauinu) §—‘epevenbedwa — (94 & ap) peesouersod ‘epugp epiwog “epyuay “en14j) ‘aaquiey sowalwnuss — upIDeMS ep pEpHUR — prod epodyy —ap JAIN oda eroy/eyoey ‘solUaWile Bp ouNsueD Jsp onsIBeY “9'Z EGE)conductual 41 Analisis ewes asurlusop osu ee ast @SUB1SOIE pesy BOSH OP suaisep | ayooy ee ppseue salve owjup 9p seiue ep 2/04, aoourws 1 3luemp —oyans oyans See Ey saLUERUR SP OPEISR SOPRANO Edabdire! oyons jap ousiB3H “2°z e192