HUACACHINA

NOMBRE DEL CLUB: ____________

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Los datos personales que compartas con Rotary solo se utilizarán para motivos oficiales, lo cual podría incluir invitaciones para
Los datos personales recogidos en este formulario están sujetos a la Política de privacidad de Rotary.

Sufij
Número de Título Sexo
(Sr., .Sra., Segundo o
socios Nombre Apellido(s) (Jr., (Elige entre las opciones del
Dr., Dra., nombre
fundadores Lic., etc.) hijo, menú.)
etc.)

1 DIEGO ARMANDO AYALA QUISPE MASCULINO

2 JHEMBER ALDAIR YALLE LUJAN MASCULINO
3 VALERYN CRISTINA FALCONI ROJAS FEMENINO
4 PIERO ANIBAL TIPIAN QUISPE MASCULINO

5 ALEJANDRA BEATRIZ AUQUES ESPINOZA FEMENINO

YILDRIS BRISET ALCA BARZOLA FEMENINO

6
7 GABRIEL HERNANDO PEREZ MEJIA MASCULINO

8 ALEXANDER JHAMIR ERICK CORDOVA CCANA MASCULINO

PEDRO ALEXANDER AQUIJE FRANCO MASCULINO

9
10 XIOMARA ALEXANDRA FORONDA RAFFO FEMENINO

JIMENEZ DE LA
JESUS JAVIER MASCULINO
11 CRUZ
CASTILLO
12 IVANNA GABRIELA FEMENINO
BEJARANO

CAMILLA ANTHUANET ESPINO RAFFO FEMENINO

13
14 JULIA GRACE VELEZ ZEVALLOS FEMENINO

15 LEYLA ANGELLINE FALCONI ROJAS FEMENINO

 WALTER ANTONIO PRADA ALFARO MASCULINO
16

JHADE YOSHIDAYRA REBATTA LIÑAN FEMENINO

17

GÉNESIS AMIBEL TIPIAN QUISPE FEMENINO

18
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 DISTRITO: ____________
ICA

nal y La Fundación Rotaria (en conjunto «Rotary») y con los líderes del distrito de este club rotario.
podría incluir invitaciones para que participes en otras oportunidades de membresía, presentación de informes sobre la membresía, proce

Utilizar si se ha
¿Socio/a o
seleccionado Fecha de Nombre del ¿Exbecario/a?
exsocio/a de Número de
prefiero nacimiento club actual o
Rotary o socio/a
autoidentificarm (DD/MM/AAAA) anterior
Rotaract?
e

8/26/1994 Huacachina
12/8/1994 Huacachina
1/19/1999 Huacachina
1/2/2001 Huacachina

1/21/2000 Huacachina

7/25/2004 Huacachina

11/27/1998 Huacachina

4/19/1993 Huacachina

2/13/1998 Huacachina

4/21/2001 Huacachina

7/22/2002 Huacachina

6/26/2002 Huacachina

8/6/2001 Huacachina

2/13/2002 Huacachina

1/17/2005 Huacachina
4/24/1995 Huacachina

7/21/2004 Huacachina

3/12/2005 Huacachina
ón de informes sobre la membresía, procesos financieros, apoyo a La Fundación Rotaria, facilitación de la planificación de eventos, comun

Teléfono Teléfono Ciudad /

Dirección de correo electrónico Dirección de preferencia
preferido alternativo Distrito

A.H. Fernando Leon de Ica /

diego.aq2608@gmail.com 999837895
Vivero B 17 Parcona
jhemberyallelujan@gmail.com 934579564 La Esperanza D-23 Ica / Ica
Valeryn.fr@gmail.com 972096666 Urb La Palma Mz I Lote 48 Ica / Ica
pieroanibaltipianquispe@gmail.com 938491146 Urb. La Palma Mz I Lt 23 Ica / Ica
Prolongación Acomayo
Ica /
auquesalejandra367@gmail.com 913845604 Asociación San Martín E-
Parcona
12
Asociación Sánchez
yildris25@gmail.com 923637045 Dulanto Mz B Lt 11 - San Ica / Ica
Joaquín
Urb. Santo Domingo de
perezmejiagabriel@gmail.com 983016195 Ica / Ica
Marcona C-9
Arequipa /
ulquiorraxakira@gmail.com 970900602 Rodríguez Ballón 737
Miraflores
Chincha /
Urb. Leon de Vivero Mz:
peaquije@gmail.com 934286644 Pueblo
R1 Lt:05
Nuevo
A.V. Sol de Huacachina B-
xiomialexandra@gmail.com 945802409 Ica / Ica
24
Urb. Divino Maestro Mz B
tatiana_bubu@hotmail.com 969410085 Ica / Ica
Lt 7

civannagabriela@gmail.com 900891750 Urb. El carmen Mz J Lt 15 Ica / Ica

Urb. Las Piedras de Buena Ica / Los

camila_er06@hotmail.com 923849081
Vista U-12 Aquijes
Urb.Las Palmeras C-12 1ra
Velezzevallosgrace@gmail.com 965303241 Ica / Ica
Etapa

falconileyla71@gmail.com 902366230 Urb La Palma Mz I Lote 48 Ica / Ica

 C.H. fonavi la angostura R- Ica /
walter.prada@outlook.com 955979062
17 Subtanjalla

Pisco /
AA.HH Las Dunas de Villa MZ.
jhaderebattalinan@gmail.com 993680917 O LT. 6 Tupac
Amaru

genesisamibeltipianquispe@gmail.com 942520153 Urb. La Palma Mz I Lt 23 Ica/Ica

ación de eventos, comunicación de mensajes clave de la organización y respuestas a cualquier inquietud que puedas tener.

Estado/ Tipo de dirección

Provincia/ Código postal País (Elige entre las opciones del
Departamento menú)

Peru/Ica/Ica Perú
Peru/Ica/Ica Perú
Peru/Ica/Ica Perú
Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Arequipa/
Perú
Arequipa

Peru/Chincha/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú
Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú

Peru/Ica/Ica Perú
ietud que puedas tener.

Dirección alternativa Estado/

(Solo si la dirección es un apartado Ciudad Provincia/ Código postal
de correos) Departamento
 Tipo de la dirección
País (Elige entre las
opciones del menú)
Masculino
Femenino
Prefiero autoidentificarme
Prefiero no responder
Sí Interact Residencia
No Intercambio de Jóvenes de Rotary Oficina
Seminarios de Rotary para Líderes Jóvenes (RYLA)
Otro
Becas de Rotary pro Paz
Becas de Rotary
Equipos de capacitación profesional
Intercambio de Grupos de Estudio
Residencia
Oficina
Otro