Manual TDA, Dr. Salazar

Introduccin
Actualmente existe una falta de informacin en la sociedad acerca del llamado

Trastorno por Dficit de Atencin, ya sea con Hiperactividad o sin Hiperactividad (TDA con o sin H), que en la mayora de los casos pasan desapercibidos, se les etiqueta de nios problema o bien se tiende a rechazarlos por su comportamiento anormal. Me lleg a comentar mi padre (t 2006), en alguna ocasin que platicbamos por las noches, cuando contaba con edad adolescente, acerca de las diferencias culturales, religiosas y maneras de pensar entre las generacionesrecuerdo que expresaba con sorpresa el llegar al ao 2000 (an quedaban aos para eso) y los adelantos cientficos en la medicina, como la creacin del TAC (tomografa) y del Ultrasonidoaparatos que actualmente han dejado de ser la novedad y an son necesarios, pero han inventado otros.., as la ciencia es con las enfermedades, incluyendo el TDAH, los adelantos en aparatos, en gentica, en exmenes de laboratorio, etc., han ayudado a desenmaraar este trastorno y dar mejor pronstico a los nios que la presentan. Primero que todo, debemos de entender que el cerebro es un rgano ms del cuerpo (Ilustracin 0) y sufre, se lesiona, se puede daar o simplemente puede llegar a enfermarse, sus sntomas son ms notables porque el cerebro es el que regula los movimientos, el que elabora y almacena muchas sustancias que participan en las emociones (Ilustracin 1) y que tambin balancean mostrando un comportamiento en la persona, es por eso que a nadie le gusta estar padeciendo algo en su cerebromucho menos que sea su hijo, ya que es difcil, muy difcil llegar a pensar que se puede aceptar que tiene una alteracin en la funcionalidad neuronal que les impide o dificulte la expresin de sus conocimientos y en la conducta, que les ser complicado progresar como individuos y tener una calidad de vida adecuada, ya que ellos si quieren portarse bien, pero no pueden.
Ilustracin 0- Organizacin del Cerebro. Los lbulos se delimitan por surcos y pliegues, sirviendo de parmetro para determinar el tamao de cada lbulo, o bien para determinar el dao o disfuncin de cierta regin.
Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: psicoterapia_integral@hotmail.com
Antecedentes Histricos Desde mediados del siglo XIX se empezaba de hablar de conductas alteradas en nios (Maudsley 1876, Bourneville 1897); Sin embargo las descripciones ms tempranas de este trastorno empezaron en 1902, en Londres, de Still y Tregold, quienes describieron 20 casos de nios con sntomas de hiperactividad, movimientos casi coreiformes, incapacidad para mantener la atencin, problemas escolares en ausencia de retardo mental y no respondan a los castigos. Para 1908, Tregold, en su libro Deficiencia Mental describi a muchos nios con caractersticas de hiperactividad y se concede que fue el primero en hablar del Dao Cerebral Mnimo, deca que no podan servirse de la educacin escolar, pero s de una atencin e instruccin individualizada, inclusive tambin mencion, desde entonces, que era posible heredar este dao de generacin en generacin, dando lugar a diversos problemas: hiperactividad, migraa, formas suaves de epilepsia, histeria y neurastenia. Referente a la herencia (ver ms delante), se haba intuido la transmisin gentica, ya que no era raro encontrar, en los pocos estudios realizados, un integrante de la familia con alteracin en el comportamiento del tipo irritabilidad, deficiencia en la atencin, problemas para mantener trabajos o relaciones afectivas estables, agresividad, alcoholismo, drogadiccin, especialmente con un to o bien en alguno de los padres. El TDAH comprende toda una ramificacin de predisponentes, facilitadores, causales, exacerbantes (que aumenten), que vienen a darse como una especie de embudo cayendo en el infante, en su curso y pronstico de la enfermedad. La disfuncin familiar con toda su amplia gama de complejidad multifactorial (alcoholismo, drogadiccin, violencia sexual, agresividad psicolgica y fsica), el medio ambiente hostil, donde los compaeros de escuela, junto con el trato indirecto de los padres, los maestros con sus preferencias hacia el alumno superior / ejemplar a sus dems compaeros, que por lo general estn mal preparados en el tema del TDAH, los vecinos, y personas inmediatas y mediatas de quienes se conforma la sociedad donde el nio desea interactuar, y que por algn motivo o circunstancia no se les da el soporte u apoyo adecuado tiende a desarrollarse en mayor complejidad, dificultad, el TDAH o bien se cae en el mencionado aislacionismo o rechazo social.
Ilustracin 1.- Organizacin del Cerebro por Lbulos, vista del lado izquierdo. Para fines prcticos el cerebro se divide en 4 lbulos: Frontal, temporal, parietal y occipital, en cada lado, derechos e izquierdos, ejemplo: Lbulo frontal derecho y Lbulo frontal izquierdo.
Cada lbulo tiene su funcin especfica, pero tambin participan en las funciones de los dems lbulos, es decir, que todo el cerebro interacta entre s mismo para llevar las funciones no solo del cuerpo, sino del mismo cerebro. Si algo no funciona bien en algn lugar puede llegar a repercutir en el resto del cerebro. En la Unin Americana (EUA), el Departamento de Sanidad inform que uno de cada diez nios sufre de alguna enfermedad mental, siendo lo bastante grave para causar cierto grado de deterioro, pero menos la quinta parte de ellos recibe tratamiento. Existe una prevalencia global (nmero total de casos de enfermos para un tipo especfico de enfermedad, en un momento y lugar particular y especial) de los trastornos mentales y conductuales en la poblacin infantil, que oscila entre el 10 al 20% de todos los nios en que tienen uno o ms problemas. Descripcin Existen dos tipos esencialmente del Trastorno por Dficit de Atencin (TDA), ya sea con o sin Hiperactividad, as mismo existen casos con coexistencia de algn otro trastorno, es decir, que hay nios que tienen TDA y que adems tienen otras enfermedades o trastornos, por ejemplo: epilepsia, depresin, ansiedad. Durante esta lectura abordaremos ms delante acerca de estas coexistencias, al igual de cmo o en que pueda llegar a evolucionar cuando no se tratan. El Trastorno por Dficit de Atencin con/sin Hiperactividad (TDA), es un padecimiento que afecta en promedio 1 de cada 20 nios, inclusive se ha llegado a estimar que hasta 1 de cada 6 podra estar afectado. En Mxico se estn realizando estudios por diversas instituciones, como por el Instituto Nacional de Psiquiatra Juan Ramn De la Fuente, por el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, donde se ha asociado la prevalencia registrada a nivel mundial con la de la Repblica Mexicana donde se acerca ms a la cifra de 1 nio de cada 20 presentan el TDAH; sin embargo se discute una prevalencia ms alta, dados los altos ndices de alteraciones comportamentales similares o coexistencias en nios y adolescentes, aunado a que en tiempos pasados no se le haba dado importancia a este
tipo de trastornos o bien, que no se contaba con la informacin o herramientas necesarias para estructurar investigaciones ms a fondo. Tanto a nivel nacional (Mxico) como a nivel internacional existen diversas instituciones que estn tratando de elaborar y emplear sistemas de ayuda para nios con trastornos mentales, incluyendo el TDAH, como lo es Sheppard Pratt Health System (www.sheppardpratt.org), un sistema de salud y de investigacin, donde dan guas prcticas en el manejo de las diferentes enfermedades. En Mxico, han nacido asociaciones especficas para tratar este tipo de trastornos, como lo es la Asociacin Mexicana por el Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, A. C. (AMDAHTA) (www.deficitdeatencion.org), asociaciones que van dando orientacin desde los maestros hasta los padres, ya que respecto a los maestros es muy diferente cuando llevan la teora, materias durante su preparacin, su carrera magisterial a la prctica, ya cuando estn frente a un grupo de clases y por lo general no saben cmo llevar, controlar, educar, adaptar, instruir, preparar, cultivar a los nios diferentes, es cuando se empieza a aislar, no invitar a fiestas, se les reprime frente a sus dems compaeros, les echan la culpa de todo lo malo que pasa en el medio y por consiguiente solo estn formando parte de un rencor que se va acumulando a travs de los aos y se etiquetan de nios problemas, de adolescentes conflictivos, todo esto es parte del mismo problema, y se perjudica ms, en vez de ensearles se les agrede. Debemos enfatizar que muchos de ellos quieren portarse bien, pero no les es fcil, ya que a nivel cerebral las sustancias no estn adecuadamente niveladas, no son bien transmitidas o no funcionan como debieran y la localizacin cerebral donde se sufre es a nivel del lbulo frontal, especialmente en el rea prefrontal, donde se forman las funciones mentales superiores necesarias para la adecuada atencin, comportamiento y anlisis de la misma conducta. As mismo existe el llamado Sistema Lmbico, donde se elaboran, trasladan sustancias encargadas de las emociones y cuando no existe la adecuada comunicacin entre este sistema y el lbulo frontal las emociones no son filtradas adecuadamente y es por eso que los TDAH no pueden evitar peligros, irritabilidades, poca atencin, entre otros sntomas. Ver Ilustraciones 1.1, 1.2 siguientes. 1.1. y 1.2- Corteza Cerebral: Localizacin de funciones y vas de asociacin. Existe una complementacin, una asociacin, de las reas especficas encargadas de las funciones sensitivas y motoras, stas reas integran informacin procedente de mltiples partes. La corteza participa en avanzadas funciones intelectuales, incluyendo aspectos de la memoria de almacenamiento y el recordar, lenguaje, funciones cognitivas superiores, percepcin consciente, integracin sensorial y la planeacin/ejecucin de la actividad motora. En general, las reas corticales estn asociadas con las funciones ilustradas. En la 1.1 muestra reas encargadas de sintetizar, almacenar y ejecutar informacin, ya sea de sensibilidad (sensitivas) o de efectuar, hacer, ejecutar (motoras). Ilustracin 1.1.- reas de la corteza cerebral de funciones especficas (motoras, sensitivas).
Ilustracin 1.2.- Corte sagital del cerebro, vista izquierda. Observe la forma en que se comunica la corteza (cerebro externo) y el sistema lmbico (cerebro interno)
El TDA con o sin H es una de las condiciones neuropsiquitricas ms comunes de la niez, representa hasta un 50% de los infantes vistos en clnicas de psiquiatra en nios y adolescentes de los EUA, interfiere en muchas reas de la vida, si no se trata
predispone al nio a desarrollar otras condiciones psiquitricas y sociales que se manifestarn ms tarde en sus vidas. Entre el 60 al 70% de los nios afectados continan con el trastorno una vez que se convierten en adultos, ya sea con manifestaciones residuales o con patologas, enfermedades, que han sido calificadas de comorbidas (padecimiento por aparte) o a consecuencia. Se mencionan al alcoholismo, trastorno bipolar, Sociopata, como enfermedades que pueden llegar a desarrollarse con mayor facilidad en nios con TDAH no tratados. Cuando evaluamos a un nio debemos de tomar en cuenta todos los factores, desde lo biolgico (el que estamos describiendo), el psicolgico (forma de pensar, el temperamento, el carcter, como percibe la vida, etc.) y el social (incluye desde la familia, escuela, religin, etc., es decir, el medio ambiente donde se desarrolla), por lo que el sistema o forma en que se combinan estos tres factores es la manera en que se guan por la vida, cmo reaccionan, se relacionan, se expresan, etc. El TDAH no es solo tratarse con medicina o solo con terapia, sino se evala y en su momento se readapta, modifica su forma de convivir con el medio ambiente, as como en su psicologa. Existen muchos facilitadores de alteraciones en la conducta en el nio con TDAH, por ejemplo que los padres se griten, se ofendan, discutan intensos, o bien, que en la escuela los mismos maestros los expongan frente a sus compaeros, les llamen la atencin, se burlen de su desempeo o que lo comparen, por mencionar solo unos pequeos ejemplos. El nio con TDAH tiene el pensamiento en otro lado, o acelerado, no est adecuadamente funcionando la coordinacin pensamiento lenguaje, la atencin est dispersa o quiere hacer todo a la misma vez, por lo que la concentracin esta disminuida, en los casos con TDA con Hiperactividad adems de lo anterior tambin interrumpe, no est quieto, es impulsivo, no mide consecuencias, llegndose en casos a agregarse agresividad verbal y/o fsica. En ambos casos la funcionalidad escolar, laboral disminuye de forma importante, se le pierden tiles escolares, la chamarra, lpices, etc., adems de que lo aslan y evitan convivir con l. Estructuras cerebrales involucradas (alteracin en los tamaos o formas) El cerebro est constituido no solo por la apariencia externa de una nuez (corteza cerebral), ni solo por el sistema lmbico esta interno, donde se forman las emociones prcticamente hablando, tambin existen estructuras internas como parte del cerebro, todas importantes, como lo son la amgdala cerebral, encargada parte fundamental de la impulsividad y sexualidad, as como otras encargadas de otras funciones, como el ncleo de la saciedad, estructuras que regulan la presin arterial, frecuencia cardaca, miden el nivel de glucosa (azcar) en sangre y manda seal para buscar alimento (es esta explicacin de la que hay personas que se irritan, se enojan cuando quieren comer, necesitan alimento); Existen estructuras ligadas directamente, por estudios, al TDAH, donde se ha observado por estudios de imagen (Resonancia Magntica o por TAC) que son de menor tamao o muestran una forma que sale de la apariencia comn, aunque no grande, es lo suficiente para correlacionarse en nios con TDAH en comparacin con el resto de la poblacin infantil.
Los hallazgos ms frecuentes han sido el de menor volumen de la corteza frontal, del cerebelo, de las estructuras subcorticales (las que estn debajo de la corteza); as mismo se ha reportado asimetra (que no son de la misma medida) de los llamados ncleos caudados, disminucin del cuerpo calloso, as como alteracin en su morfologa (forma), menor tamao del rea frontal derecha, de los ganglios basales derechos y menor volumen del vermix cerebeloso, as mismo, en estudios llamados funcionales, donde se evala la funcionalidad de estructuras cerebrales, se ha observado que estructuras cerebrales como el cngulo, en su corteza anterior y posterior se mostraron con menor actividad en comparacin con otros nios no diagnosticados con TDAH. Es de mencionar que no todos los pacientes muestran siempre las mismas caractersticas en este tipo de estudios, es por eso que resulta de mucha importancia los datos que se aporten acerca del paciente, ya que los resultados del estudio de las estructuras pueden llegar a asociarse con los sntomas. (Ver figura 1.3, 1.4). El cuerpo calloso es una estructura que est ubicada en el centro del cerebro del cerebro y conecta a los dos hemisferios cerebrales, derecho e izquierdo. Ambos hemisferios cerebrales presentan funciones por igual, pero se ha observado y por experimentacin que un lado es ms capaz que el otro en ciertas funciones; por ejemplo: El cerebro izquierdo es el intelectual, es el que lleva las funciones de la escritura, lectura, es el que se encarga de observar los detalles, el que ejecuta mayor precisin como en la ejecucin de un lineado. El derecho es el que se encarga ms de lo artstico, lo espiritual, lo creativo; y si lo hacemos por zonas podemos mencionar que el lbulo frontal es el que soluciona problemas, el del razonamiento, de filtrar las emociones, el que da rdenes de efectuar movimientos, el motor. El parietal es el sensorial. El temporal es el de la audicin, lenguaje, diccin. El occipital se encarga de la visin. El cerebelo controla el equilibrio y coordinacin de los movimientos y el tronco enceflico es el que regula las funciones corporales bsicas. Observe los siguientes dibujos esquematizados de lo anterior descrito. Por hemisferios:
Por zonas (lbulos y estructuras conjuntas):
Figura 1.3 Secciones cerebrales que muestra algunas de las estructuras internas
Se ha encontrado en estudios con Resonancia Magntica (RM) que las reas cerebrales que se relacionan con procesos como la atencin presentan menor tamao en pacientes adultos con TDAH (corteza preforntal[dorsolateral] y cngulo [gyrus anterior]); al no activarse el gyrus anterior del cngulo en estos pacientes se activa de forma compensatoria la nsula. Cuando hablamos de trminos como circuito nos referimos a una especie de conexin constante entre diferentes rganos, zonas, estructuras, que funciona para elaborar percepciones del medio ambiente, como lo interpreta el cerebro y como lo expresa en una respuesta ejecutiva, donde interviene la cognicin (los conocimientos). Por ejemplo: La disfuncin del circuito cerebelo-tlamo-corteza prefrontal puede intervenir
en la dificultad del control motor (de movimiento), inhibicin y en la dificultad de las respuestas ejecutivas (equivocarse en las acciones por estar la atencin disminuida). Hay tres estructuras subcorticales involucradas en los estudios de neuroimgen (RM, TAC): Ncleo caudado, putamen y globo plido, estructuras que son parte del circuito que modula la actividad motora, las funciones ejecutivas, inhibicin de conducta y modulacin de las vas de gratificacin (sentirse placentero). El ncleo caudado (NC) recibe seales de la corteza cerebral y tambin esta relacionado con la funcin ejecutiva, y se ha observado una disminucin del NC derecho (fig. 1.4). El menor volumen del cuerpo calloso revela anormalidades del desarrollo del circuito fronto-estriatal, que ste forma parte del circuito fronto-estriatal-plido-talmico, stos circuitos suministran retroalimentacin (informacin) a la corteza para regular la conducta. Existen dos tipos de circuitos: Los ejecutivos, que presentan dificultades en la inhibicin (en el control de impulsos) y alteracin en la ejecucin dirigidos hacia la atencin, y los de recompensa, que reducen el tiempo hasta la recompensa y retrasan la aversin, dirigidos hacia la fascinacin (buscan rpidamente la sensacin de recompensa, dificultando la percepcin de sus acciones). Probablemente la base de la disfuncionalidad en la capacidad de dirigir y conservar la adecuada atencin en el TDAH es la falta de funcin adecuada en los circuitos que conectan la regin posterior del cngulo, la corteza ventro-medial frontal, as como la regin dorsal anterior del cngulo. Figura 1.4 Vas, conexiones entre diferentes partes y estructuras del cerebro. Las fibras conectan corteza, estructuras, dando los llamados circuitos que realizan diferentes funciones o acciones que conllevan a la elaboracin de la conducta.
En los casos de adultos que en su infancia presentaron TDAH y no fueron tratados, se ha demostrado que los hallazgos en los estudios son similares a las anormalidades en estructuras cerebrales anteriormente descritas en nios, incluyndose el patrn gentico. Funcionamiento adecuado; Disfuncionalidad Elctrica y/o Qumica Primero veamos al funcionamiento del cerebro, donde sus clulas son especializadas, llamadas neuronas, encargadas de transmitir los impulsos y sustancias de una clula a otra, donde debe crearse impulsos bioelctricos para generar a lo que se llama potencial de membrana, que viene siendo la energa necesaria elctrica en la superficie de la membrana (recubrimiento de la clula) y as pasar de una clula a otra clula las sustancias (llamadas neurotransmisores) necesarias para crear pensamientos y conductas con las que reaccionar la persona ante una situacin que se encuentre (comer, dormir, estudiar, ejercitarse, etc.), otra cantidad de sustancia se va al torrente circulatorio. Se necesitan 15 milivoltios para generar un potencial de membrana, por lo que al estar en menor o mayor cantidad pueden ocurrir alteracin en dicha transmisin y suceder cambios en el estado de nimo, insomnio, irritabilidad, agresividad, etc., esto desde el punto de vista biolgico elctrico; ocurriendo las mismas reaccionares cuando se trata de las sustancias qumicas, que ms delante las mencionaremos (Ver Cuadro 1).
Ilustracin 3.- Neurofisiologa; La Neurona Esta es una neurona, la clula del cerebro, que por funciona a travs de dos mecanismos principales: elctrico y qumico, cada uno depende del otro para generar acciones necesarias para la transmisin tanto de impulsos como de sustancias, para pasarlas de una neurona a otras y as, sucesivamente a todas las clulas en el cerebro. Existen billones de millones de neuronas en el cerebro.
Toda neurona se alimenta como cualquier otra clula del cuerpo, las neuronas tienen para protegerse y mantener su funcin adecuada recubrimiento de mielina, del llamado proceso de mielinizacin, y en las zonas donde termina una zona de recubrimiento y empieza otra recibe el nombre de nodo; stos recubren al axn, estructura que prolonga al cuerpo de la neurona.
Las dendritas salen del cuerpo mismo de la neurona, stas hacen conexin con otras neuronas para comunicarse y as realizar los diferentes tipos de transmisin, elctricos y/o qumicos, necesarios para las funciones diversas, es por eso que al afectarse la transmisin de algn neurotransmisor puede llegar a repercutir tanto en el cerebro como a nivel de otro lugar del cuerpo, es por eso que las personas pueden estar muy inquietas o en algunos otros casos hasta fatigados o con pesadez, dependiendo de la sustancia, del neurotransmisor que est afectado en su transmisin o bien en que la modulacin de su electricidad esta con bajo o aumentado voltaje . Ilustracin 3.1.- La Transmisin Sinptica En la Sinapsis se lleva a cabo el intercambio de los neurotransmisores, es el espacio entre una neurona y otra, entre dos membranas (la presinptica y la postsinptica); Una cantidad del neurotransmisor regresa a la neurona presinptica, se recapta; mientras que otra cantidad se pasa a la siguiente neurona, la postsinptica, otra cantidad del neurotransmisor se va al torrente circulatorio, a la sangre, y viaja a otros rganos o bien se recapta por otras clulas.
Para tratar de explicar cmo se afecta el control del pensamiento, de la conducta, de la impulsividad, de la atencin y no solo en la mente, sino tambin a nivel corporal, tratar de describir la funcin de las neuronas (clulas del cerebro), antes descritas, del cmo
afectan las sustancias (neurotransmisores) tanto en el cerebro como a del mismo cuerpo (digestivo, muscular, etc.). Las neuronas reciben mltiples conexiones de otras neuronas (unos son exitatorias y otras son inhibitorias; Ver Figura 1). La sumacin o potencializacin temporal ocurre cuando una serie de impulsos en una fibra excitatoria produce un potencial de accin en la neurona postsinptica. La sumacin, potencializacin espacial ocurre cuando estos impulsos se dirigen a dos o ms fibras neuronales diferentes (figura 2). Ambas potencializaciones, la temporal y la espacial, pueden ser moduladas simultneamente por inhibidores que estn presentes. Las neuronas excitadoras e inhibitorias actan con diferentes tipos de neurotransmisores (algunos de los cuales los menciono en el cuadro 1), as mismo los tipos de transmisin aparecen en la figura 3. Es de mencionar que antes se pensaba que neurona que mora ya no se regeneraba, ahora se conoce que las neuronas tambin se regeneran, aunque no con la misma velocidad que los dems tipos de clulas (msculo, piel, etc.). Como mencion anteriormente, cada cerebro contiene las mismas estructuras y divisiones (ejemplo: hipocampo, amgdalas cerebrales, putamen, corteza, subcorteza, etc.), lo que los hace diferentes es la forma en que funcionan, en el caso del TDAH es importante el tamao, volumen de dichas estructuras, as mismo en que las sustancias generan en las estructuras funcionan y ya sea por el tamao o forma aunado a que si la sustancia esta siendo sintetizada, transmitida o bien, que funcione adecuadamente lleva a la generacin de pensamientos, a que si una persona puede filtrar sus emociones, sus impulsos, inhibir sus instintos, donde la cordura, la consciencia se haga presente, ya que las reacciones, los pensamientos, son los que logran el equilibrio entre lo que deseo hacer y lo que no debo de hacer, sta ltima funcin en especial es del lbulo frontal, el lbulo de las funciones mentales superiores y adems de la moralidad. Ejemplo: Si deseo un automvil nuevo, lujoso, el lbulo frontal sano, conservado, me dicta que debo de trabajar y ahorrar para comprrmelo; mientras en un lbulo frontal disfuncional o enfermo no ejerce esa lgica o ese filtro entre la impulsividad y la razn, por lo que la persona puede llegar a robarlo o rebatarlo. El TDAH tiene su base ms slida en el rea prefrontal, donde puede ser influenciado por lo prematuro de la edad de los nios y verse impulsivos, distrados, etc. Figura 1. Transmisin Sinptica (Mecanismo Inhibitorio y Excitatorio).
2 Figura 2. Transmisin Sinptica.- Sumacin Temporal y Espacial de neuronas (interconexiones).
Figura 3. Transmisin Sinptica Qumica (excitatoria e inhibitoria).
Que buscamos?... Por qu o para qu tratar a un nio con TDAH? Los objetivos del tratamiento integral (Padres + Psiquiatra + Psicologa + Maestros) estn dirigidos principalmente a reincorporar al nio al medio ambiente. El fomentar capacidades que intervienen en la recepcin de informacin, as como en su captacin, raciocinio, anlisis, abstraccin, expresin y memoria (atencin, concentracin, comprensin, establecidas principalmente en el lbulo frontal) con una ordenada neuromodulacin de los neurotransmisores (regularizar la transmisin de las
sustancias encargadas del adecuado funcionamiento en la neurona y entre las neuronas) por medio de actividades diversas dirigidas y por medio de medicamentos especializados para la regulacin y transmisin adecuada es de beneficio importante para los nios con este tipo de trastorno. As mismo, como lo comentamos anteriormente, principalmente el lbulo frontal se encarga de filtrar la informacin proveniente del exterior (del medio ambiente) y de expresar por pensamiento o comportamiento la informacin originada por el infante (de su interior, de ordenes biolgicas cerebrales, de la personalidad propia); por lo que en algunos nios la impulsividad, inquietud, agresividad, irritabilidad, es a consecuencia de la misma alteracin de regulacin neuronal, dando una incapacidad de controlarse en los impulsos ocasionando un desbalance entre los estmulos externos y el control de los pensamientos. Como he explicado anteriormente, el cerebro est conformado con diversas funciones, donde estructuras cerebrales contribuyen cada una cooperando como una colectividad, todas con sustancias diversas, unas en mayor cantidad en algunas estructuras que en otras, as mismo la electricidad en el mismo cerebro, que en complemento, junto con lo qumico, conllevan a las funciones cerebrales; agregando que se funciona por zonas, por lbulos bien definidos con principales mismas funciones. Es por esto, que el estudiar, analizar, tratar al cerebro es todo un conjunto de comportamientos, de pensamientos, de formas de personalidad, inclusive hasta donde el medio ambiente puede influenciar, y donde la gentica est implicada directamente, que en ocasiones los nios empiezan a manifestar los sntomas a muy tempranas edades, o bien, el reloj gentico destapa el desarrollo de los sntomas hasta edades ms grandes, que por lo regular es a los cinco o seis aos, cuando ingresan a la escuela primaria.
Por lo que resulta de primera instancia modular los impulsos (Hiperactividad) en los nios en el desarrollo del autocontrol, tanto a nivel impulso como a nivel inquietud y en la atencin, esto, trae consigo el aumento en capacidades que le ayuden a superarse, conservando su naturaleza verdadera de serser S mismos.
Cmo o qu produce el TDAH a nivel de las sustancias cerebrales? Ya que expliqu respecto a los antecedentes a nivel mundial y en Mxico del TDAH; as como del cerebro, de las estructuras involucradas y de las neuronas, desde que son hasta cmo funcionan, ahora tratar de explicar cmo se altera la funcin en la comunicacin entre neurona y neurona referente a las sustancias qumicas, llamadas neurotransmisores, que stas no efectan la accin que se necesita para el adecuado
funcionamiento del cerebro, este tipo de mala comunicacin es cuando los neurotransmisores no existen en la cantidad necesaria en las neuronas o bien no pasan de una neurona a otra de la manera necesaria. Partamos del entendimiento en que existen tres posibles concepciones para explicar la fisiopatologa del TDA (ver Cuadro 1, pgina 17): A. Hiptesis Dopaminrgica (deficiencia o inadecuada transmisin o accin de la dopamina). B. Hiptesis de Catecolaminas, de los Sistemas de Transmisin de Noradrenalina (la deplecin de noradrenalina sera la responsable del dficit de atencin) que se basa en modelos animales y en la respuesta farmacolgica utilizados en el tratamiento; sin embargo, los resultados son an contradictorios para llegar a conclusiones firmes o ms claras. C. Hiptesis Serotoninrgica (de los Sistemas de Transmisin de la Serotonina), que consideran que hay un descenso en los metabolitos (molculas en que se degrada) de la Serotonina, sin embargo no se ha mostrado suficiente evidencia de esta hiptesis. Hasta estos momentos las dos primeras hiptesis son las de mayor estudio. Sin embargo, debemos de tomar en cuenta las tres posibles hiptesis para cada caso, ya que dados los resultados de diferentes estudios a una persona puede tener ms sustento posible una alteracin en alguna sustancia que en otrao en dos, o en las tres. Es por eso que los sntomas de un nio pueden ser ms intensos en uno que en otro (recordemos que el tamao, volumen o forma de las estructuras se involucra en la funcionalidad, aunado a la electricidad que modula al cerebro). Se encuentra en estudio constante la posible etiologa (lo que pueda estar causando el problema, el desajuste); aunque diversos estudios indican mayor probabilidad de una teora que otra, sin embargo, debemos de tener en mente que tambin es posible que no sea solo por una sola va sino puede ser el conjunto de dos o ms vas; es decir, que el TDA puede estar causado por diversos factores neuroqumicos, es por eso que en los nios van siendo controlados los sntomas y signos paulatinamente, poco a poco, aunado a que razono que el estabilizar una sustancia natural cerebral resulte que sea por si sola la causante, ya que en nuestro cuerpo el desbalance de alguna sustancia trae desbalance de otra, por lo que considero que cuando utilizamos algn medicamento ste pueda estabilizar la funcin de un neurotransmisor tambin balanceamos otro(s) neurotransmisores. Por ejemplo, en el caso de la depresin, donde tambin existen diferentes teoras de desbalance de la neuroqumica, adems de los factores psicolgicos y sociales, hay casos donde los pacientes han sido tratados con antidepresivos que estabilizan en teora solo una sustancia (ejemplo: Fluoxetina (como ISRS [Inhibidor Selectivo en la Recaptura de Serotonina]) para la estabilizacin de la serotonina; sin embargo, se ha visto que influye o bien acta as mismo en la noradrenalina o en la dopamina, aunque en menor grado que en la serotonina. Mencionar que despus de la Fluoxetina se desarrollaron los antidepresivos de nueva generacin, algunos de los cuales ya estn indicados que actan en diferentes vas de neurotransmisin, inclusive alguno est indicado para Depresin con dolor fsico (Duloxetina).
Entonces; hipotticamente podemos reflexionar, analizar, que si existen diferentes subtipos de depresin, tambin pueden haber diferentes subtipos de TDA, donde participen ya sea una o ms sustancias, es por eso que la respuesta es diversa entre todas las personas, en los nios, como cualquier persona, donde todos podemos reaccionar de manera diferente ante una misma sustancia.
Cuadro 1. Resumen de algunas sustancias, llamados neurotransmisores y en donde son encontrados en el Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Perifrico Transmisor Localizacin Funciones musculares, terminaciones nerviosas y ganglios, SNC Terminacione s simpticas, SNC SNC SNC, Tracto GI SNC SNC SNC SNC Transmisor Gas Oxido Ntrico Localizaci n CNS, tracto GI
Acetilcolina
Aminas biognicas a. Noradrenalina b. Dopamina c. Serotonina
Aminocidos a. cido gamaaminobutrico (GABA) b. Glutamato Purinas a. Adenosina b. Adenosintrifosfato (ATP)
Pptidos a. B Endorfinas b. Encefalinas c. Anidiurticos d. Hormonas e. Hormonas de liberacin en Hipfisis f. Somatostatina g. Neuropptidos y vasoactivos Pptidos intestinales
SNC, tracto GI SNC SNC (hipotlamo / hipfisis posterior) SNC (hipotlamo / hipfisis anterior) SNC, tracto GI SNC SNC, tracto GI
SNC = Sistema Nervioso Central; GI = Gastrointestinal
Es decir, que el cuerpo humano se rige por sustancias, las que van a variar durante el da, asociado a la alimentacin, desvelos, si acaso hay antecedentes familiares, buenas costumbres de ejercitarse, entre otras cosas, es importante mencionar que los lmites, establecimientos de normas, educacin estable y seria, logran de una forma culturalpsicolgica, establecer una manera de una continuidad biolgica de funcionalidad de las clulas, en que se logra establecer una forma de pensar, logrando la secrecin, accin de las sustancias cerebrales. En el ejemplo de que se educa a la clula de msculo (llamada musculoesqueltico) a ejercitarse, ya sea en gimnasio, corriendo, etc., esto, aunado a una buena alimentacin y complementos se logra una clula muscular fuerte, nutrida, con una adecuada funcionalidad tanto en sus sustancias como en su accin de fuerza y firmeza. As mismo, el cuerpo, al recibir informacin del cerebro acta dependiendo de la informacin enviada, har una accin ordenada y puede ser difcil de controlar por la persona, an que conozca las consecuencias. Es decir, existen sustancias que hay tanto en el cerebro como fuera del mismo (nivel perifrico); por ejemplo la Acetilcolina, que
en el cerebro participa en diferentes funciones, como en la memoria y en el sueo, y que fuera del cerebro participa en otras funciones, como en el lugar donde se une el msculo con un nervio (llamada Placa mioneural), puede llegar a estar mandando informacin el cerebro de excitabilidad en el msculo, de contracciones repetidas o bien de inquietud constante, por lo que pueden llegar a ser incontrolables los movimientos corporales, an en estado del dormir (Ver figura 9, pgina 25).
Realicemos un repaso rpido de lo ya visto: El cerebro se encuentre dentro del crneo, tambin llamado bveda craneal, y se comunica con el resto del cuerpo atravs de secrecin de sustancias o bien por medio del Sistema Nervioso Perifrico (SPN), este sistema sale del crneo por la mdula espinal, que se encuentra dentro de la columna vertebral, donde existen agujeros a ambos lados por donde salen otros nervios, brazos, de neuronas, hay nervios que se encargan de llevar al cerebro estmulos o sensaciones del medio ambiente, reciben el nombre de fibras sensitivas y corren a atravs de la mdula hacia el cerebro. Otras neuronas se encargan de la informacin que origina el cerebro despus de haber recibido la informacin sensitiva, esta informacin es de ejecutar algn movimiento, una conducta, crear un pensamiento para reaccionar al estmulo sensitivo, reciben el nombre de fibras motoras; por ejemplo: Si me acerco a una flama y mi cuerpo o manos perciben el calor, este es el estmulo sensitivo, la mente le dicta al cuerpo retirase o acercarse a la flama, ste es el estmulo motor. En la figura 4, podemos apreciar como sale la mdula espinal del crneo y se ubicar dentro
de la columna vertebral, as el cebero tiene comunicacin tanto por medio de sustancias qumicas como por medio de fibras nerviosas.
Figura 4. Corte transversal del cerebro mostrando sus comunicaciones intracraneales, as como la salida del Sistema Nervioso Perifrico atravs de la Mdula Espinal.
El Sistema Nervioso Perifrico (SNP) Consiste en todos los elementos neurales fuera del Sistema Nervioso Central, SNC (cerebro y de la columna vertebral) y provee las conexiones entre el SNC y otros sistemas de rganos del cuerpo. El SNP presenta componentes somticos y autonmicos. El componente somtico inerva (alimenta) al msculo esqueltico y la piel; Se compone de nervios perifricos que presenta las funciones tanto motoras (ejecutan las ordenes del cerebro al cuerpo) como sensitivas (llevan la informacin del medio ambiente al cerebro), ver figura 5. El cuerpo de las neuronas motoras se encuentran en la llamada materia gris, en el asta anterior de la mdula espinal, donde el cuerpo de las neuronas sensitivas se localizan en la parte posterior de la mdula espinal, llamada regin dorsal. Figura 5. Esquematizacin del Sistema Nervioso Perifrico, como desde la mdula espinal entran fibras sensitivas y viajan hasta el cerebro y como las fibras motoras van hacia los respectivos sistemas motores.
Sistema Nervioso Autnomo (SNA) Imaginemos que existe un sistema que trabaja de forma automtica, que no se necesita que estemos al pendiente si realiza bien su trabajo o no, de un sistema que funciona cuando estamos despiertos o dormidos, es decir, que este sistema lo podemos ver cuando respiramos, cuando al comer los alimentos van siendo digeridos de manera de que no nos damos cuenta, del cmo se excretan sustancias como jugos gstricos, bilis, insulina, etc., sin tener que dar una orden directa, como Estmago, ya empieza a mezclar la comida y la pasas al intestino, este sistema trabaja da y noche, inclusive en la actividad mientras dormimos, por medio de sueos puede aumentar las secreciones intestinales si llegamos a soar que tenemos apetito y que estamos por comer. Este sistema es el involucrado en que los diferentes rganos de nuestro cuerpo se encuentren funcionando de manera correcta, balanceada, que orden a las glndulas a
secretar hormonas y stas realizan sus funciones respectivas, etc. Si llega a alterarse puede llegar a alterar la funcionalidad de los diferentes rganos del cuerpo. A continuacin daremos una breve y rpida descripcin de este sistema tan valioso (Ver figura 6). El SNA est compuesto de dos divisiones: El parasimptico, derivado de cuatro fibras nerviosas de los llamados pares craneales III, VII. IX y X; as como fibras de los cordones espinales de las regiones S2 a S4, es decir, existen fibras nerviosas que provienen y van de forma directa al cerebro, que van a otros rganos y se encargan de inervarlos (que funcionen) adecuadamente, as como de otras fibras provenientes de la mdula espinal a nivel de la parte ms baja de la espalda. La otra divisin es la simptica, asociada con el trax y la regin superior de la mdula lumbar, niveles desde T1 a L2, es decir, se compone desde el inicio de la columna torcica hasta el inicio lumbar. El SNA es una cadena bineuronal; los axones postganglionares del SNA inervan al msculo liso, cardiaco y glndulas. Bsicamente la divisin simptica moviliza el cuerpo (reaccin de luchar o huir); el parasimptico regula la digestin y las funciones homeostticas. Normalmente, ambas divisiones trabajan en lo concerniente a la regulacin de la actividad visceral (respiracin, cardiovascular, digestin, actividad glandular). En sus diversas y mltiples funciones el SNA, en sus divisiones parasimpticas y simpticas participan en conjunto en el balance de los rganos, por el sistema parasimptico trabaja principalmente la Acetilcolina y para el sistema simptico la Noradrenalina, precursor de la adrenalina. Entre ambos neurotransmisores equilibran, cada uno en su respectiva funcin el trabajo de los diferentes rganos. En la figura 7 podemos ver a los diferentes rganos del como participan, las A (de Acetilcolina) principalmente del sistema parasimptico y las C de las reacciones de Catecolaminas, correspondientes al sistema simptico, por el neurotransmisor, la sustancia Noradrenalina.
Figura 6. Esquema del Sistema Nervioso Autnomo (SNA), vase como las fibras que salen de la mdula espinal, atravs de la columna vertebral, van hacia los
diferentes rganos del cuerpo, incluyendo vsceras y a la misma vez que fibras regresan de los diferentes rganos a la mdula espinal y de sta viaja la informacin al cerebro.
Como veremos ms adelante, las sustancias implicadas en el TDA actan en diferentes rganos, y como comentamos anteriormente, ejercen funciones diversas en el desempeo del equilibrio interno del cuerpo, por lo que al no estar en balance, las sustancias, especialmente la noradrenalina, llega a aumentar el funcionamiento de los rganos, al presentar aceleracin en el corazn, intestino, etc., por lo que muchos de los nios con TDA expresan no saciarse de alimento con cantidades promedio de comida, llegando a consumir ms de lo adecuado, aunado a sus necesidades de requerimiento calrico, ya que son necesarias ms caloras por su aumento en su actividad muscular y mental. Figura 7. Sistema Nervioso Autnomo.- Esquema de Sinapsis Adrenrgicas y Colinrgicas.
La Acetilcolina, neurotransmisor, se encuentra en los ganglios en ambas divisiones; la actividad en el parasimptico en la sinapsis postganglionar se relaciona con efectos colinrgicos (C), mientras en la simptica se relaciona primordialmente con la noradrenalina, neurotransmisor, en la sinapsis postganglionar, causando efectos adrenrgicos (A), excepto en la glndulas, donde la actividad es modulada por la Acetilcolina. Aunque si bien, ambos neurotransmisores, la Acetilcolina y noradrenalina, son considerados como los jefes, otros pptidos neuroactivos son encontrados e incluidos en varias sustancias como el cido Gamaaminobutrico (GABA), la sustancia P, encefalinas, histamina, cido glutmico, neuropptido Y, entre otras. 2
Vas Motoras Descendientes (Tracto Corticoespinal)

El tracto corticoespinal, o tambin llamado piramidal (Vase figura 8), es el tracto que controla la mayor parte de los movimientos motores de los msculos esquelticos (msculos que los movemos voluntariamente), especialmente los movimientos distales de las extremidades (brazos, manos, piernas, pies). Todas las estructuras de la corteza cerebral a las clulas del asta anterior en el cordn espinal constituyen la porcin superior de este sistema (neurona motora superior). Las clulas del asta anterior y sus respectivos axones (o prolongaciones) constituyen la porcin baja del sistema (neurona motora inferior). 2 Figura 8. Tracto Corticoespinal, llamado Piramidal, vase como esquemticamente se representa la regin de la corteza cerebral correspondiente a movimientos voluntarios, motores del cuerpo.
La comunicacin alterada entre cerebro y las percepciones llega a afectar en la percepcin de los nios con TDA, ya que al no percibir adecuadamente un estmulo, por ejemplo, de calor, del fuego cercano, no mantiene la atencin en ello, llegando a
accidentes, ya no al no percibir adecuadamente no reaccionan de manera correcta con retirarse del fuego, del calor. Receptores del Msculo y del Tendn Las seales de los msculos y tendones llegan al cerebro, transmitiendo la posicin de las extremidades para la adecuada coordinacin de los movimientos. Las seales transmiten informacin sobre tensin o contraccin (fuerza dinmica) y de un grupo muscular (fuerza esttica). La bolsa de fibras nucleares responden al dinamismo corporal y a la fuerza esttica mediante fibras intrafusales, fibras dentro de las mismas fibras, manteniendo la tensin que se necesite para cada accin requerida, ya sea de tensin o relajacin. Figura 9. Esquema de msculo y tendn, referente al funcionamiento de relajacin, contraccin, as como en la accin de fuerza esttica y dinmica. Observe los recubrimientos, separaciones, agrupamientos de fibras musculares, as como el conjunto necesario para efectuar movimientos o relajacin.
Las sustancias no solo actan en el cerebro, ejercen acciones en todas las partes del cuerpo donde existan acciones para las sustancias implicadas, es decir, como en el caso de los msculos, la noradrenalina tambin funciona a nivel del msculo, es por eso que adems que los nios no pueden estar quietos, tranquilos por las rdenes mentales, los msculos por su funcionamiento, tambin estn en constante movimiento o mostrando inquietud en su postura, posicin o movilizacin, inclusive durante el sueo, no es nada raro ver a un nio movindose constantemente o tardar en dormir o despertar ms temprano que lo ms frecuente, que sale de lo normal. Recordando que existen dos tipos esencialmente del Trastorno por Dficit de Atencin (TDA), ya sea con o sin Hiperactividad, existen casos con coexistencia de algn otro trastorno, es decir, que hay nios que tienen TDA y que adems tienen otras enfermedades o trastornos, por ejemplo: epilepsia, depresin, ansiedad. As mismo, existen otras entidades que pueden llegar a ser como parte o a consecuencia del TDA como por ejemplo: trastorno oposicionista y desafiante, rebelda, trastorno disocial de
inicio en la infancia, negativista y desafiante, algn trastorno en el aprendizaje (dislexia, disartria, trastorno en el clculo, etc.), tics; siendo entidades estudiadas durante mucho tiempo por diversos especialistas a nivel nacional (Asociacin Psiquitrica Mexicana, APM) y a nivel mundial, contando con reportes como los de Spencer y Biederman, investigadores que han dedicado diversos trabajos al estudio del TDAH, avocndose a profundizar las similaridades y diferencias entre estos trastornos que aparecen ms comnmente en nios con TDAH o bien para determinar el tratamiento correspondiente. (Ver cuadro 2 y cuadro 3.- Comorbilidad en el TDAH, encontrada por Spencer y Biederman). Recordemos que Comorbilidad es cuando existe un trastorno en otro o con otro trastorno. 2 Se estima que al menos 25% de los pequeos presenta un problema en la lectura a como consecuencia de la inatencin, pero ya una vez hecho el diagnstico y con tratamiento apropiado refuerzan esta capacidad para el buen aprovechamiento de la lectura (Joyanna Silberg). Comorbilidad / Coexistencia de alteraciones en conductas. Resulta de vital importancia la deteccin de otras enfermedades, trastornos o entidades coexistentes, ya sean fsicas o comportamentales para el adecuado control y manejo (integral) del TDAH, para que el nio fomente en determinado momento por l mismo el aumento de su autoestima, seguridad y confianza en l mismo y especialmente el llevar una funcionalidad competente o acorde en la vida. Se estudia la asociacin de los trastornos de conducta con el TDAH. Cuadro 2.- Comorbilidad en el Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH) segn la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A. C. (APM) Trastorno de Conducta 50% Trastorno Oposicionista Desafiante 35% Trastornos de Ansiedad 25% Trastornos del estado de nimo Del 15 al 75% Trastornos de Aprendizaje Del 10 al 92% Cuadro 3.- Comorbilidad en el TDAH, segn Spencer y Biederman
Inclusive se ha estudiado el llamado Trastorno Oposicionista Desafiante por aparte del TDAH, encontrndose prevalencia que va del 2 al 16% en la poblacin general, la relacin hombre mujer es de 2:1, as mismo se ha reportado una comorbilidad de TDAH en el 14% de los nios. De todas las referencias de pacientes menores de edad unas 2/3 partes de las consultas en Centros de Atencin en Salud Mental corresponden a Trastornos Conductuales (tambin llamados Trastornos Disruptivos de la Conducta). Cobrando ms relevancia este trastorno a causa de el alto grado de violencia que embiste a la sociedad actual, por lo que tambin se trata de tarea de prevencin en cuanto a consecuencias y/o comorbilidad del TDAH. Al hablar de tratamiento psicofarmacolgico entramos al punto negro donde la mayor parte de los padres de familia rehsan iniciar un tratamiento o bien, niegan que su hijo presente TDAH, ya que la ignorancia acerca de los medicamentos para nios les hace creer que los har dependientes, adictos o bien que los incapacitar mentalmente, de este tema lo abordaremos ms adelante con ms datos. En un estudio realizado por la Federacin Mundial para la Salud Mental (ver Ilustracin 2), utilizando escalas aplicadas a padres con hijos con TDAH, de nombre Sin Fronteras, a nivel mundial (Alemania, Australia, Canad, Espaa, Estados Unidos de Norteamrica, Gran Bretaa, Italia, Pases Bajos), en el 2004, con la colaboracin en Mxico de la Asociacin Mexicana por el Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, A. C. (AMDAHTA), entre diferentes resultados registrados concluy que se llev en promedio 2 aos desde la consulta de primera vez con un doctor a la fecha cuando se realiz el diagnstico de TDAH, esto, por lo general a causa de que los padres acuden con diferentes mdicos en busca que alguien les diga algo diferente, un diagnstico diferente al TDAH, siendo en realidad el tiempo promedio que les toma a los padres el aceptar que su hijo presenta el trastorno, tambin puede interpretarse este resultado como el tiempo para empezar un tratamiento con medicamento, desde el tiempo en que un facultativo le diagnostic TDAH al tiempo cuando lo iniciaron. En el mismo reporte se registr que disminuy el estrs familiar y los problemas de pareja cuando se empez el tratamiento integral, incluyendo el psicofarmacolgico, al igual que empezaron a ver cambios conductuales en el nio, mejora en la concentracin escolar y en la interaccin social. En el mismo estudio se mostr la necesidad en que las empresas farmacuticas traten de idear medicamentos que ofrezcan mayor eficiencia en el control de los sntomas del TDAH, ya que si bien se ha mejorado la eficacia y el tiempo de accin de los psicofrmacos actuales resulta valioso an una mejora contnua, es decir, que el efecto controlador sea estable las 24 horas, incluyendo durante el sueo. Uno de los resultados valiosos, es que ms de la mitad (53% de los encuestados en Mxico) dijeron que sus nios fueron mal diagnosticados de inicio, con algn otro
desorden antes de que se hiciera un diagnstico correcto de TDAH, resultado mayor en Mxico que en cualquier otro pas participante en la investigacin. Por lo que cada vez se esta perdiendo el temor a realizar este diagnstico, siendo en la actualidad cada vez ms frecuente el diagnstico de TDAH en los nios, ya sea por mejor estudio del trastorno, por disminucin del temor, mal fundado, de indicar un medicamento para el SNC en nios que los padres van confiando cada vez ms en sus mdicos, ya sean generales, pediatras, neuropediatras, psiquiatras o paidopsiquiatras, sin embargo an quedan temores como secuelas de una poca de oscurantismo en la psiquiatra, especialmente referente a los niosa esto se le llama ignorancia cultural. Encuesta Internacional Sin Fronteras 2 Ilustracin 2.- Resultados de la Encuesta Internacional Sin Fronteras realizada por la Federacin Mundial para la Salud Mental a padres con hijo con TDAH.
Im pacto
R esultad s o
del TD H en el A
d Mxico e
d la enc esta e u
% De desa
Les p cu a q e Lel a a e ic reo p u im Td m DA H afecte el it c s c m u s ap rovech ien am to acadces ico d n o el i

(Intl: 9% de desacuerdo ; 87% de acuerdo )
10
Les p cu a q e el T H afecte reo p u DA L it c r e s c e s im ae r u c s d esarrollo p rofesion al d n o el i

(Intl: 10% de desacuerdo ; 83% de acuerdo
el
)
10
E n o h sid Eclexclu so l d activid es l i a o x u e froidcia e ad dd mo at civ s sociales d id eb o a lositiesn as d T H tom e DA

(Intl: 35% de desacuerdo ; 57% de acuerdo )
20
E n o cau Nig b uhlembe l i sa e po r o dtroal robo u h

(Intl: 52% de desacuerdo
con los ve os cin

acuerdo
-0 10
; 37% de
)
-0 8 -0 6 -0 4
48
Los pad res se p reocu pan relacion es in terp ersonales
acerca d im el pacto d TD el , as com en las o rtu o po nid nio .
Im pacto del TDA en la fam H

Resultados de la encuesta de M xico
% De desac
2
A menudo los padres se sienten tensos o se preocupan acerca del T P rentdelss DAH S ni o a tre
(Intl: 7% de desacuerdo; 88% de acuerdo)
Se deterioran las isrupt fam activ fam actividades s iliares D ily itie
El matrim onio de los padres se ha M rria ea a g ffe visto negativamente afectadocted

Ve s ntomas de T DAH en s m oo ism S m to sins lf y p m e su pareja

G p ce o la s
20 Tiempo transcurrido an (Intl: 27% de desacuerdo; 69% de acuerdo) del diagnstico Es dif cil ir a lugares con m ni i o 53
(Intl: 46% de desacuerdo; 43% de acuerdo) Resultados de la encuesta
de Mxico
El tiempo que transcurre desde el momento en que los padres vier on -1 0 0 -8 0 -6 0 -4 0 nio, hasta el momento del diagnstico, oscil desde casi un ao (e El TDAH crea estrs y deteriora las actividades fam iliares y los ms de tres aos (en promedio) en Italia. ven los sntom del TDAH en s m os o en sus parejas, lo que as ism El tiempo promedio global que transcurre hasta el diagnstico en to Tiempo prom. (ao): Mxico 28% 17% 13% 1.86 3.11 2.44 2.20 2.20 1.59 1.77
Italia RU Alemania
9% 10% 14% 16%
10%
16% 27% 23% 24% 17% 18% 18%
37%
Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Pases Bajos Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: psicoterapia_integral@hotmail.com
Canad
24% 30%
32% 17%
Australia
15%
Perspectivas de diagnst
Resultados de la encuesta de Mxico
2
% De desa
Tard mucho hacer el diagnsicpstico D got r c s ian oes t o t de ok o n (Intl: 45% de desacuerdo; 50%ologacuerdo) El m dico de primer rimryc repynon contacto ic sab a mucho P a a hs ia d n k o m h bu id't nw u aot c acerca del TDAH AH DD (Intl: 30% de desacuerdo ; 59% de acuerdo) Tuvieron dificultad para togtareerato Hr que los mandaran a ad e fr l a pc l t s eia is ver un especialista (Intl: 62% de desacuerdo; 31% de acuerdo) El primer diagn stico fueeetd gois Df diferente if r n ians b ind t (Intl: 65% de desacuerdo;ota e afirsacuerdo) 31% de t
43
43
Impacto del tratamiento 45

-0 10 -0 8 -0 6 -0 4
Existe potencial para mejora en el diagnstico del TDAH, % De desacuer la mitad de los padres reportaron que tardaron mucho en certero, esto aunado a que el mdico de primer contacto Ayuda al ni o a concentrarse Cn e t t o c nrae trastorno. Estos mdicos deberan informarse sobre el t 24 (Intl: 7% de desacuerdo; 85% de acuerdo) oportunamente la remisin a un espe
Ayuda al nio a interactuar socialmente

In ra 75%lly te o (Intl: 14% de desacuerdo;ct s ciade acuerdo)
24
Ayuda a relajar la tensi
n en la familia 22
P s u o79% re s re m (Intl: 13% de desacuerdo;nfa ilyde acuerdo)
Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: psicoterapia_integral@hotmail.com ee c P s iv ffe t o it
En conjunto, tiene un efecto positivo en el ni o

-0 10
15
-0 4
-0 8
-0 6
-0 2
Perspectivas sobre el tratam

% De desa
2
El especialista les inform a fondo F lyin r e o u fomd f l d r nt et et iffeopciones de a n m sobre las diferentes e t rpio s ot n tratamiento
38
Los padres participan d cis las decisiones en n Ino e in e io vl d v m in r c s a de tratamiento parak gpo es o su ni
12
Los ni os tienen la posibilidad de A H mdpara DD e t n recibir medicamentosicaio- TDAH, si in l d dint e t e t cu e ra n m if p n a o los padres quierenre t'sch ice
-0 10
5 Perspectivas sobre el trata

de Mxico
-0 8 -0 6 -0 4
(Intl: 5% de desacuerdo; 92% de la encuesta Resultados de acuerdo)
Los padres reportan que los sntomas del TDAH Latodo el da . los padres, apoyan el uso de medica m ayora de Incluso , con el tratamiento del TDAH escuela como temprano en las maanas , en l 60% siguen siendo difcil para muchas familias .
40%
Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de 20% Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: psicoterapia_integral@hotmail.com
14%
10% 17% 12%
19%
24% 15%
Perspectivas sobre el tratam

El TDAH es un trastorno de tiempo completo que re aspectos de la vida de un nio. Por ello, los padres necesario tratar los sntomas de su nio no slo dur escuela
El tratam iento Factores Hereditarios ideal controlara 81% los sntom as Cada vez son ms firmes las bases del factor gentico (que sea heredado biolgicamente durante todo el da por genes), ya que es ms frecuente en los familiares en primer grado de nios con TDAH que en la poblacin general. La informacin disponible nos indica una mayor frecuencia en familias y en tanto ms cercano sea el parentesco; la descendencia de iento nios con El tratam este trastorno tiene hasta 2 veces mayor riesgo de presentar TDA que la 32% 47% poblacin actual controla biolgicos tienen mayor riesgo de haber sido portadores general. Los padres de un TDAH que padres adoptivos. Es por lo anterior que se trata de un problema bien los sntom as familiar, ya que no es raroentoencontremos un antecedente de primer grado ascendente, que en todo m om aunque no sea clnicamente indicativo (que el padre o la madre hayan presentado TDA durante su infancia y haya pasado desapercibido a causa de la ignorancia cultural y que se piense que la madre o padre sean distrados, poco organizados, desesperados, impulsivos como su forma de ser, siendo en realidad sntomas residuales de TDAH acuerdo De en el adulto). Se ha asociado el TDAH con el gene del receptor D2 a dopamina, en el cromosoma 11q (Commings, 1991); Inclusive, se ha encontrado, extraamente, el producto del gen C4B, localizado en el cromosoma 6 con disminucin en el plasma de personas o en sus madres o en ambos, Warren en 1995, en el intento de correlacionar el TDAH con alteraciones inmunolgicas; as mismo, otros investigadores (Seideman y Biederman) han encontrado la misma disminucin de C4B en el TDAH. Otros estudios sugieren que los genes involucrados son el transportador de la Dopamina, DAT (Cromosoma 5), el Receptor de la Dopamina, DRD4 (Cromosoma 11), as como el DRD5 148bp, el 5HTT y el 5HT1B y el SNAP-25. Estos genes afectan la sntesis, elaboracin de la Dopamina, as como su liberacin presinptica (cuando debe de liberarse, pasar de una neurona a otra de forma adecuada para continuar su funcin), adems se afecta la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos y la hiperactividad de los transportadores de la Dopamina, conduciendo al cerebro a un estado
hipodopaminrgico, esto se asocia a la mala contencin de los impulsos y formalizacin de emociones y pensamientos. De la misma manera se han estudiado aspectos relacionados con la gentica del metabolismo de los neurotransmisores en relacin del TDA, evalundose el papel de la monoaminoxidasa (MAO), sin embargo ha implicado una gran dificultad en las tcnicas de medicin desde 1980 (Murphy y Kalin). Por lo que se estipula que ms de la mitad de los paps con TDAH tendr un hijo con TDAH y aproximadamente ms de un cuarto de los nios con TDAH tiene un padre con el mismo trastorno, y en muchas familias ms de un hermano tiene TDAH. Se continan investigaciones dada la amplia gama de correlaciones encontradas, sin embargo an no se determina con exactitud la relacin gentica, simplemente se han encontrado similaridades ms en la clnica (antecedentes conductuales familiares) que como hallazgos de laboratorio gentico. Se considera que hasta un 80% de los casos de TDAH son de origen gentico; sin embargo, en el otro 20% el probable origen est en factores de riesgo como tabaquismo de la madre durante el embarazo, exposicin al plomo, ingesta de alcohol, bajo peso al nacer, complicaciones obsttricas y adversidad psicosocial. Si analizamos a futuro, el no tratar adecuadamente este tipo de alteraciones en la conducta, ya sea el TDAH, oposicionista y desafiante, etc., podemos estar colaborando a que las futuras generaciones contengan irritabilidad o agresividad en mayor grado en las formas de personalidad o bien, que dada la inatencin se desarrolle a una sociedad carente de aprendizaje de cienciao ambos casos a la misma vez, lo que representa una regresin social. Debemos reflexionar algo muy importante en este aspecto en lo heredado, ya que si bien existe la gentica del comportamiento, tambin se aprende del medio ambiente, de todo estmulo que nos rodea, si estamos en constante estrs durante la infancia creceremos ansiosos, problemticos, irritables, agresivos, o bien, temerosos, aislados, desconfiados, etc. Sabemos que este tema no se haba tocado antes, ya que como coment anteriormente, an existen muchos tabs, prejuicios en la sociedad, que se ha vivido no solo un oscurantismo en la psiquiatra, sino en la misma sociedad, complementado con ignorancia referente a grupos de personas que se enfrascan contra la ciencia, tratando de confundir o convencer a la gente acerca de fantasas, les venden ideas errneas que solo atrasan el tratamiento. Ejemplos: que los nios estn chiflados, que necesitan golpes para educarlos, acciones equivocadas que solo generan resentimiento y agresividad en los nios; o bien, que son sobrenaturales y representan una generacin evolucionada del ser humano (nios cristal, ndigo, etc.); tenemos que partir de la base que mientras no logren los nios adaptarse al medio ambiente, el medio ambiente los rechazar, les crear problemas mentales o ellos mismos crecern con la etiqueta de ser especiales, pero puede llegar a la creencia de ser discapacitados para sobrellevar esta vida.
Estudios sugieren la existencia de una mayor prevalencia de trastornos del estado de nimo, de ansiedad, de aprendizaje, de consumo de sustancias, de trastorno de la personalidad antisocial en miembros de la familia de nios con TDAH. Sin embargo, los estudios hasta la fecha muestran mayores tasas de delincuencia y criminalidad en sujetos adultos con TDAH en mayor riesgo de ser arrestados o detenidos en comparacin con la poblacin general, que siendo nios no se les dio tratamiento, segn reportes del 2010 por Sanz-Garca, investigador de este campo, donde reporta la influencia gentica, especialmente del gen LPHN3. As mismo las influencias del medio ambiente (familia, escuela, compaeros, amistades) tambin resultan cruciales en el desencadenamiento, en la determinacin del grado de discapacidad y comorbilidad (padecimiento agregado o como a consecuencia). Se sabe que afecta el entendimiento, el aprovechamiento escolar, la adaptacin al medio ambiente, que perjudica la socializacin del nio por ser rechazado o etiquetado como nio problema, desordenado o conflictivo, siendo frecuentes las deserciones escolares por mal comportamiento o por mal aprovechamiento escolar, o bien, el sentirse frustrado por la intolerabilidad a s mismo y a sus fracasos pueden llegar a presentar problemas sociales futuros que abarcan a toda la familia, especialmente a pap y a mam. En la relacin de gnero aproximada se estima que 3 hombres lo presentan por 1 mujer, aunque las proporciones oscilan entre 2:1 y 9:1; La prevalencia se estima entre 5.6% y 14%, tanto para nios como para las nias. La prevalencia en los nios de edad escolar se sita entre el 3 y 5%. Los adultos de ahora que presentaron TDAH en su infancia Los adultos actuales, que presentaron TDAH durante su infancia y no fueron tratados por ciertas circunstancias, han evolucionado a presentar ya sea a modificar los rasgos del padecimiento o bien, desarrollaron otro padecimiento ms complicado. Se sugiere que en el adulto joven el trastorno persiste hasta en un 70%, aunque frecuentemente no se le detecta y evolucionan a una forma ms complicada de TDAH. La persistencia del trastorno en la expresin de los sntomas cambia al llegar a la vida adulta; los sntomas son similares a los que mostr en la infancia, en el 50% aproximadamente de los pacientes se observan niveles importantes de impulsividad e hiperactividad y en un 90% de las personas se observan sntomas de inatencin. Estos adultos inatentos encuentran dificultad para enfocar, planear, organizarse y finalizar tareas asignadas tanto en el trabajo como en su casa, as como no continuar actividades que inician y dejan en determinado tiempo para luego emprender a otra que les llama la atencin pero al poco tiempo vuelven a desistir y as sucesivamente. Pierden objetos de uso diario o son olvidadizos; sin embargo, muchos de estos adultos podran no quejarse de estos sntomas, ya que aprenden a compensarlos con algunos sntomas obsesivos, como el uso de agendas electrnicas. Los adultos pueden experimentar una intranquilidad interior subjetiva, otros se vuelven adictos al trabajo (los llamados workojlicos), o funcionan mejor en trabajos muy activos y presentan dificultad para relajarse. Cuando el TDAH present impulsividad en el nio, en el adulto puede evolucionar a pobre tolerancia a la frustracin, inestabilidad
en sus relaciones interpersonales, cambios frecuentes de trabajo y es ms probable que se divorcie, o llegan a poder presentar accidentes de trfico, automedicarse con sustancias estimulantes, como con cafena. Como lo expliqu anteriormente, la mayora de los adultos presentan al menos un trastorno psiquitrico comrbido como ansiedad, abuso de sustancias, ya sea de alcohol, estimulantes, tabaco, sustancias potencialmente adictivas (cocana, cannabis, herona, etc.) o a actividades que impliquen riesgo y puedan ser adictivas, como relaciones conflictivas, adiccin a juegos de azar (ludpatas), trastorno depresivo, trastorno bipolar o bien, algunos llegan a presentar dos o ms de estos trastornos. 2 Estudios clnicos, paraclnicos y de radioimgen ms utilizados No existen estudios que den el diagnstico de TDAH por si solos; no se ha establecido alguno, por lo que el diagnstico es clnico (los signos y sntomas que presenta la persona), siendo el mdico psiquiatra, neuropediatra o paidopsiquiatra quien debe de efectuarlo. Los exmenes diversos sirven para complementar la informacin, no para hacer el diagnstico, en algunos casos los exmenes sirven para medir el grado de alteracin bioelctrica cerebral (en el caso del electroencefalograma), para visualizar y medir estructuras cerebrales, para asociar los sntomas y evaluar la estructura a la que corresponde esa funcin, como en el caso de disminucin de corteza cerebral y el sntoma es impulsividad o como ya lo comentamos anteriormente en las diferentes estructuras que se han asociado al TDAH (en el caso de la Resonancia Magntica, RM y Tomografa Axial, TAC). Hay estudios que tambin miden la funcionalidad de las estructuras cerebrales, para evaluar que dichas estructuras cerebrales que se piensa que estn involucradas en el TDAH se encuentren funcionando o bien que se mida el grado de disfuncin (como en el caso del cngulo, en su corteza anterior y posterior). La utilidad de exmenes neurofisiolgicos o de estructuras sirven para medir el grado de desatencin, hiperactividad, irritabilidad, impulsividad, etc., adems son de utilidad partir de un punto de comparacin para un futuro, para evaluar el progreso del tratamiento; As se evalan las funciones antes, durante y posterior al tratamiento. Las pruebas psicolgicas son de utilidad para evaluar diferentes aspectos, entre ellos estn la personalidad, el descartar riesgo neurolgico por una lesin o disfuncin cerebral medido de forma escrita, psicolgica, el determinar el grado de coeficiente intelectual, la maduracin cerebral (si corresponde a su edad o fuera de sta), etc. Existen diferentes pruebas psicolgicas aplicables a nios, que deben ser aplicadas por una psicloga. As mismo existen pruebas neuropsicolgicas, stas, estn ms orientadas hacia la organicidad - funcionalidad, midiendo, como su nombre lo dice, la funcionalidad de las diversas partes del cerebro para determinar el grado de madurez, intelectualidad, la existencia de alguna probable atrofia, lesin o disfuncin en determinada rea especfica, para medir alteracin del aprendizaje, etc., es decir, mide si alguna parte del cerebro no esta funcionando como se espera para la edad y educacin de una persona. Las pruebas neuropsicolgicas sin aplicadas directamente por el entrevistador, que a diferencia con la Resonancia Magntica Funcional que es un aparato, donde el nio entra a que se le realice el estudio de neuroimgen. Existen pruebas neuropsicolgicas especiales para nios.
No existe prueba de laboratorio que diagnostique TDAH, se utilizan ms para descartar la existencia por aparte de otra enfermedad, por ejemplo: anemia, diabetes, hipotiroidismo, intoxicacin por metales o por insecticidas, etc. Como no se conoce exactamente lo que provoca el TDAH la mayora de los nios no muestra evidencia de lesin estructural (forma, consistencia, tamao, cantidad, del cerebro) en el sistema nervioso central (Estudios del tipo TAC o Resonancia Magntica) y an no se ha encontrado la base propiamente dicha neuroqumica o neurofisiolgica que lo provoque, aunque los estudios estn sealando tendencias prometedoras en cuanto a la forma de interactuar de los neurotransmisores en las estructuras cerebrales. El electroencefalograma (EEG) es un registro grfico de la actividad funcional elctrica del cerebro y hasta en un 75% de los casos de TDAH el resultado es normal, siendo los datos ms encontrados son la lentificacin de los ritmos de fondo (especialmente en las ondas alfa y beta, mayores ondas lentas, incremento de la actividad theta frontal y central y no activacin beta en regiones posteriores y temporales durante realizacin de tareas cognitivas), lo que no sugiere la existencia de TDAH. Existen otros estudios para la investigacin del TDAH, como lo es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), que permite indagar el metabolismo cerebral, mostrando el flujo sanguneo y la utilizacin de glucosa por cierta rea a estudiar (lbulo frontal, temporal, etc.), adems puede ser utilizado para medir los receptores de neurotransmisores especficos (los receptores viene siendo quienes captan las sustancias o sealan la necesidad, ubicadas en la superficie de las clulas; los neurotransmisores son las sustancias en el cerebro encargadas de funciones); pero como en este estudio se expone a una mayor cantidad de radiacin no se permite an su utilizacin en nios. Sin embargo, cuando se ha utilizado en adultos con TDA se ha reportado una utilizacin menor de glucosa (en 8%) por la corteza cerebral superior prefrontal y promotora, reas que estn involucradas en el control de la atencin y de la actividad motriz. As mismo existen ms estudios, como la Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) que permite medir de forma cuantitativa y tridimensional del flujo sanguneo cerebral y por inferencia de la actividad metablica y funcional, donde en estudios (Lou, 1984, 1989, 1990) encontraron que en nios con problemas de aprendizaje haba una actividad cerebral baja en regiones estriatal y periventricular posterior y en nios con TDA actividad cerebral ms alta en las regiones occipitales, que con la administracin de metilfenidato mejor tal actividad metablica.
Etiopatogenia (las causas que lo provocan y como se provoca) Recordemos que estamos frente a una enfermedad denominada multifactorial (que participan diversos factores), ya que se han encontrado causas o predisposiciones biolgicas (formas de estructuras cerebrales, sustancias qumicas), psicolgicas (temperamento, carcter, formas de pensamiento), as como ambientales (medio familiar, escolar, cultural, etc.).
Diversos estudios, de diferentes investigadores, han tratado de explicar la forma en que se puede estar generando la hiperactividad, la impulsividad, encontrndose datos sugerentes pero no son patognomnicos (que se diga que un dato, signo o sntoma cause o sea a consecuencia obligadamente de una enfermedad), hallndose, por ejemplo que el ncleo caudado participa en la modulacin de actividad polisensorial, conexin va talmica (seales inhibitorias) y que a la falta de inhibicin estriatal puede ser parte de la patogenia (causante) del TDAH. Se ha concluido que el ncleo estriado es particularmente vulnerable a las lesiones hipxicas y/o isqumicas cerebrales tempranas. 2 Referente a la neurofisiologa (el como funcionan las sustancias en las neuronas), estudios acerca de las sustancias que actan e interactan a nivel cerebral (neurotransmisores), se ha llegado a discutir su importante papel en la generacin y control del TDAH, donde estudios han dado evidencia de una alteracin de los sistemas de neurotransmisores (se conocen hasta 100 posibles, interactan entre s, y es diferente la concentracin de cada uno en el cerebro como en los tejidos perifricos, fuera del cerebro). Existe un rol importante de los neurotransmisores monoamingicos, ya sea por efecto psicofarmacolgico de los estimulantes como por estudios en animales que muestran como los estimulantes inhiben la recaptura de monoaminas, aumentan la liberacin de aminas e inhiben la actividad de la monoaminoxidasa (MAO, enzima que participa en la degradacin de las aminas). Estas acciones incrementan las concentraciones de noradrenalina, dopamina y Serotonina en la unin sinptica (lugar donde estn neuronas unidas (Ver Ilustracin 3 y 3.1), efectuando la transmisin, cambio, recambio, recaptura de neurotransmisores). Si bien, los estudios han adelantado el entendimiento para explicar el TDAH, en la actualidad los estudios no son concluyentes para entender la complejidad fisiopatolgica del trastorno. El tratar de explicar la forma en que una sustancia puede estar efectuando una funcin en una parte especfica del cerebro no es sencillo, entre ms se entiende ms dudas vienen; ya que como hemos comentado no es solamente una sustancia, sino que existen muchsimas sustancias que interactan entre ellas, por ejemplo, imagine que es como un tablero de ajedrez, donde una pieza es ms primordial que otras, pero que las no tan primordiales son de vital importancia para el buen desempeo de la primordial, adems de que cuando se mueve una pieza existir una reaccin de las otras piezas. Es decir, que si una sustancia aumenta o disminuye de fluidez o de cantidad (dentro o fuera de las neuronas) ocasionar que otras sustancias disminuyan o aumenten y stas harn que otras aumenten o disminuyan y sucesivamente dems sustancias y que cada sustancia efectuar una funcin o reaccin en determinado lugar no solo del cerebro, tambin en el cuerpo (Ver Ilustracin 4). Medicamentos Los mtodos para controlar de forma ms aguda y con ms eficiencia, tanto para corto como a largo plazo de tratamiento han evolucionado de forma muy agigantada, especialmente hablando de las medicinas utilizadas para este trastorno, tambin conocido como Tratamiento psicofarmacolgico, ya que acta a nivel cerebral, en las zonas neurolgicas y sustancias que se encargan de modular los impulsos, la
hiperactividad y la atencin que por consecuencia o inicio acta en el comportamiento y forma de pensar, contribuyendo de forma importante para el control de los sntomas, por lo que la psicoterapia es de mayor provecho y beneficio para los nios, ya que logran conceptualizar mejor las enseanzas educativas psicoteraputicas dadas en las sesiones, con logros ms rpidos y objetivos, que con solo tratamientos basados en pura psicoterapia. Para esto, se necesita hacer diferencia en los sntomas de cada caso en lo individual, ya que se necesitar un medicamento diferente para un nio con TDA con Hiperactividad a otro nio con TDA sin Hiperactividad, al igual que si existiese un trastorno coexistente (agregado) o como a consecuencia del mismo TDAH, etc., por lo que resulta importante la tarea del evaluador clnico (psiquiatra), ya que inclusive, existen diferencias de respuesta esperada al tratamiento en nios con trastornos muy similares, adems de efectos secundarios que sern ms tolerantes para algunos que para otros, siendo el ms frecuente reportado y no comn de aparecer el dolor de cabeza (cefalea). Se tiene que tomar en cuenta muchas caractersticas para indicar el medicamento, por ejemplo: dosis inicial, peso corporal, tiempo de aumento de dosis, inclusive si el TDA es con o sin Hiperactividad. Cuidar a la no suspensin de la medicina, educar tanto al nio como a la madre y/o padre, ya que el 80% de las recadas son debidas a la ingesta irregular del tratamiento psicofarmacolgico, en este rubro hay que mencionar que son los mismos nios quienes les recuerdan a los padres la toma de la medicina. Si bien se ha estudiado, que aproximadamente un 85% responden al tratamiento con metilfenidato, estimulante del SNC (Ritalin o Tradea, marcas comerciales), resultando ms efectiva la ayuda que se les puede proporcionar a los nios (Joyanna Silberg), aunque las tomas y dosis del metilfenidato son crecientes, por lo general empezando con 5 mgs. y aumentando a 10 mgs. o ms, adems de ser iniciadas por la maana y continuar con dosis en la maana y por medioda; Existen nuevos medicamentos para el control del TDAH, que van desde el metilfenidato en compuesto modificado, es decir, que la sal est ms refinada por as decirlo, para que la toma diaria sea de cada 24 horas (marcas comerciales: Ritalin LA, Concerta), o bien a sustancias catalogadas como no estimulantes del SNC, como por ejemplo, la lanzada inicialmente como antidepresivo ansioltico, pero que con el tiempo ms que como antidepresivo se valor ms su eficiencia en el control del Dficit de Atencin, especialmente sin Hiperactividad (Atomoxetina, marca comercial Strattera) e inclusive a compuestos como el modafinil (marca: Modiodal), un agente promotor del estado de vigilia (aumenta la vigilia) que se ha utilizado para el TDAH, sin embargo de ste ltimo no se han reportado estudios que fundamenten la indicacin de primera eleccin como de los anteriormente mencionados. Es importante mencionar que si existe un trastorno coexistente o bien un trastorno posible consecuencia del TDAH se debe tomar en cuenta la posibilidad de aadir un medicamento para el tratamiento del trastorno coexistente (epilepsia, depresin, trastorno oposicionista/desafiante, rebelda del adolescente, ansiedad, etc.). Se han utilizado otros tipos de medicamentos que se han observado ser complementos importantes para cuando la impulsividad, agresividad, el oposicionismo es muy intenso, inclusive se han utilizado para acelerar el control en el TDAH con impulsividad; como es la Risperidona, a dosis bajas, como en E. U. A., la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), ha presentado trabajos de investigacin en sus congresos infantiles
donde se ha utilizado desde hace algunos aos con buenos resultados. Este medicamento fue lanzado inicialmente para el control de psicosis, ya que acta en la modulacin de receptores 5HT, dopaminrgicos, lo que viene a asociarlo con la teora Dopaminrgica del TDA, antes mencionada al hablar de las sustancias que provocan este padecimiento. Este hecho, nos hace pensar, analizar, que en el TDAH del tipo impulsivo, agresivo, puede estar siendo un padecimiento que pueda evolucionar a otro ms complicado. Otro de los medicamentos utilizados es la imipramina, antidepresivo de los llamados tricclicos (por la formacin de sus molculas) que viene desde aos atrs, desde la segunda guerra mundial, siendo de los primeros, acta en la va Noradrenrgica y Serotoninrgica, se utiliza como coadyuvante en casos de mucha angustia, irritabilidad, insomnio, inclusive se ha usado como tratamiento para la enuresis (cuando los nios se orinan en la cama durante la noche), an en nios sin TDAH, la dosis es baja. Existen otros medicamentos usados como estabilizadores del afecto, que fueron lanzados a la comercializacin como antiepilpticos, ya que cuando se coexiste con un factor, causa de alteracin bioelctrica en el cerebro, como la irritabilidad fcil, o que coexista una epilepsia, el agregar este tipo de medicina se han visto un control favorablemente significativo (algunos nombres: Carbamazepina, oxcarbamacepina, cido valproico, Valproato de Magnesio, Lamotrigina, Valproato de semisdico, etc.). Ninguno de estos medicamentos causa adiccin ni dependencia; esto es muy importante enfatizarlo, ya que no es raro llegar a escuchar que la mam de un paciente le suspendi o no le quiso dar el tratamiento a su hijo porque una vecina, una amiga, un psiclogo no actualizado, inclusive una maestra, le lleg a decir que son drogas y solo los hacen adictos a los nios; Adems ninguna de stas personas tiene estudios bsicos al menos de medicina (doctores), ni mucho menos de especialidad como psiquiatra o neurologa; lo que resulta increble de tratar de entender, es como si dijramos que un diabtico es adicto a su medicina (Hipoglucemiantes), o que si un hipertenso tiene dependencia a su medicamento, es muy sencillo de entender, el cuerpo necesita de la medicina para estar bien, la mente pertenece al cuerpo, no est separado de sta; esto es ms de rechazo cultural ignorante ancestral contra los mdicos de la mente. Adems, ni somos dueos de la farmacia donde la venden ni tenemos acciones de dichas firmas farmacuticas como para tener un inters no medico para recetarlas. Es para el beneficio de las personas, de los nios y para su futuro. Son sorprendentes los cambios evolutivos en la modificacin de la conducta y forma de pensar en las personas que siguen el tratamiento regularmente, a diario, en nios y adultos, ya que progresivamente van aumentando las capacidades de atencin, concentracin, comprensin, control de impulsividad, agresividad inclusive, llegando a formalizar la funcionalidad, concretando actividades, tareas, etc., trayendo por consecuencia aumento en promedio escolar o bien que terminen lo que antes no concluan. Casos donde de ser el nio problema llegan a estar en el cuadro de honor en su escuela, donde los maestros representaron un papel importante en la estimulacin de la actitud en el nio, adems de trabajar en conjunto con el mdico. Otros aspectos biolgicos
Se ha mencionado que se pueden mejorar, controlar, los sntomas cuando se aplica dieta libre de colorantes, saborizantes y preservativos sintticos, en 5 a 10% de los infantes (dieta de Feingold, 1975), aunque otros estudios no han logrado concluir efectivamente esta relacin. As mismo se ha considerado una dieta estricta en eliminacin de azcares, chocolate y cafena, considerados tambin como disparadores de la conducta hiperactiva. Inclusive, se llego a proponer (Marshall, 1989) que haba reacciones alrgicas que provocaban un desbalance colinrgico/adrenrgico en el Sistema Nervioso Central, lo que provocaba respuesta pobremente regulados y a un comportamiento de hiperactividad, falta de atencin, pobre concentracin, siendo poco probable que los mecanismos alrgicos tengan una funcin en la patogenia del TDA. Se ha mencionado que la alta concentracin de plomo en sangre puede llegar a presentar sntomas de hiperactividad, alteraciones cognitivas, etc., (David, Clarke, Voeller, 1972, 1977), sin embargo an no se ha establecido una relacin directa de alta concentracin de plomo con conducta hiperactiva, adems del conocimiento ya establecido de que el plomo afecta el cerebro y puede causar una encefalopata grave y por consiguiente originar comportamiento anmalo. En nios con edad preescolar se han observado discapacidades sustanciales, en los de edad escolar los sntomas de desatencin afectan las tareas en clase y el rendimiento acadmico. Los sntomas impulsivos pueden dar alteraciones en las normas familiares, interpersonales y escolares. Durante los grados elementales el TDA con Hiperactividad suelen ser ms prominentes. A medida que los nios maduran, los sntomas tienden a ser menos conspicuos (notables). En el ltimo periodo de la infancia, inicio de la adolescencia, son menos frecuentes, menos notables, los signos de actividad motora excesiva (ej. Correr, saltar en exceso, no permanecer sentado), de modo que los sntomas de hiperactividad pueden limitarse a inquietud motora o sensacin interna de desazn. Es importante mencionar que se dificulta realizar el diagnstico de TDA en un nio antes de los 4 aos, puesto que bastantes nios pequeos muy activos no presentarn dficit de atencin con hiperactividad, por lo que se debe prestar especial atencin a diferenciar la hiperactividad normal a la hiperactividad caracterstica del TDA con H antes de formular un diagnstico como este en los primeros aos de vida. Habitualmente, es diagnosticado por primera vez a su ingreso a la escuela o a un lugar donde tenga que realizar actividades, cuando se afecta la adaptacin escolar. Los nios con TDA sin H pueden no llegarse a tratar sino hasta el final de la infancia, esto porque no llaman tanto la atencin como los hiperactivos y pueden pasar desapercibidos o ser considerados como distrado o poco sociable. Prevalencia No existen estudios epidemiolgicos en Mxico referentes al TDAH como para hablar de estadsticas propiamente, sin embargo se estn realizando estudios ms formales, se cuenta con informacin escasa, en la Ciudad de Mxico se realiz un estudio en el 2003 en nios y adolescentes entre 4 y 16 aos, registrndose un aproximado 5% en la poblacin infantil de presentar TDAH
Se estima que en la poblacin infantil en Mxico aproximadamente en 33 millones, de los cules el 15% se estima padecen de algn problema de salud mental. Se estima la existencia de casos en cierto nmero de personas en determinada ciudad, dependiendo del nmero de pobladores; por ejemplo: En la Ciudad de Saltillo, Coahuila, en el 2005 (Ver esquema 2), se registr una poblacin aproximada de nios entre los 5 y 9 aos de edad de 64,410, por lo que porcentualmente aproximadamente 3,220.5 nios padecen TDA ya sea con o sin Hiperactividad y estadsticamente solo el 3% esta siendo tratada (121 nios), por lo que representa importante la creacin de Centros especializados en la atencin de este trastorno (TDAH) para atacar a esta enfermedad no solo en el control de los sntomas sino tambin en la re-educacin cognitiva y conductual, en la re-educacin de reglas y lmites tanto para el nio como en los padres, en el objetivo de cambiar el rumbo de la enfermedad al logro individual de cada nio en una persona benficamente activa y bienestar de la familia correspondiente. Esquema 2.- Datos estadsticos de edad y sexo en poblacin acadmicamente activa de la Ciudad de Saltillo; Coahuila, Mxico.
Edad 5-9 Aos 10-14 Aos 15-19 Aos 20-24 Aos Total Poblacin 5-24 Aos Poblacin Con TDAH Aproximado Poblacin Tratada 3% Total Poblacin 64,410 56,815 58,209 61,372 Total 240,806 16,856.42 505.6926 Hombres 32,644 28,880 29,349 30,669 Hombres 121,542 8,507.94 255.2382 Mujeres 31,766 27,935 28,860 30,703 Mujeres 119,264 8,348.48 250.4544
Si suponemos estadsticamente que un nio de cada 20 padece de TDA entonces 6,061 pueden estar presentndolo entre las edades de 5 a 14 aos de edad en la Ciudad de Saltillo, Coahuila, sin tomar en cuenta los menores de 4 aos, que inclusive llegan a ingresar a algn tipo de educacin (maternal, prvulos, centros de estimulacin temprana, etc.).
Total Poblacion
20-24 Aos, 61372, 25%
5-9 Aos, 64410, 27%
15-19 Aos, 58209, 24%
10-14 Aos, 56815, 24%
2
5-9 Aos 10-14 Aos 15-19 Aos 20-24 Aos
300000 200000 100000 0 Total Hombr Mujere es s Total Poblacion 5-24 Aos Saltillo Poblacion Con TDAH Aproximado Poblacion Tratada 3%
Total Poblacion 5-24 240806 121542 119264 Aos Saltillo Poblacion Con TDAH 16856 8507.9 8348.5 Aproximado Poblacion Tratada 3% 505.69 255.24 250.45
Entidad federativa Sexo Coahuila de Zaragoza Hombres (%) Mujeres (%) Total 1 045 128 50.4 49.6 3 a 5 aos 157 677 50.7 49.3 6 a 12 aos 346 765 50.9 49.1
13 a 15 aos 136 742 50.4 49.6
16 a 19 aos 20 a 24 aos 180 087 50.6 49.4 223 857 49.5 50.5
El diagnstico es a travs de la clnica, de criterios en los que nos basamos los especialistas para diagnosticar una enfermedad, es como cualquier otra especialidad, por ejemplo: el mdico que diagnostica una gastritis, lcera, colitis, leucemia, insuficiencia cardaca, sobrepeso, etc. Personalidad
Tenemos que partir que la personalidad se divide en Temperamento y Carcter, definindose al temperamento como aquellas caractersticas propias de la persona con las que nace, sensible, pasivo, irritable, etc., se menciona que el temperamento es heredado y de programacin gentica, inclusive de tres generaciones ancestrales. Mientras que el carcter es aquello que tenemos como parte de nuestro comportamiento, fuerte, dbil, etc., es aqul que se va experimentando a travs de la vida y se va agregando a los conocimientos, formas de pensar, de actuar de la persona, mostrando el carcter modificacin constante a lo largo de la vida. Es decir, que se nace con el temperamento y se crece con el carcter. 2 Cada edad tiene sus caractersticas de desarrollo, donde un nio va evolucionando en lo fsico como mental conforme va creciendo, va conceptualizando la forma de vida tomando en cuenta el medio ambiente partiendo de su propia base biolgica, ya que unos nios son mejores en actividades manuales, otros son ms emotivos, mientras que a otros se les facilita el raciocinio, etc., cada nio, cada persona es diferente. El medio ambiente, sea por la cultura o por religin, influye directamente al carcter en la formacin de los lmites naturales sociales dentro de cada cultura en particular, por ejemplo: es diferente como se les va educando a los nios que a las nias en la diferenciacin de roles futuros, a la nia, desde sus primeros aos de vida se le ponen muecas, vajillas de comida o de t, juegan a la mam y al doctor, por lo que se les va influenciando en los papeles de ser mam, de hacer la comida, de atender a los enfermos, etc., mientras que a los nios se les ponen pistolas, pelotas, juegos de lucha, etc., donde tendrn la influencia de ser ms rudos, peleoneros, escaladores, arriesgaos, etc.; siendo diferentes, por lo que la expresin de enfermedades como el TDAH puede ser diferente entre un nio y una nia, por lo que a cada caso debe ser evaluado en particular. Esta demostrado que un nio con TDA con/sin Hiperactividad va tornndose con caractersticas que le harn distorsionarse en su forma de ver y comportarse en la vida, inclusive llegan en edades posteriores a poder desarrollar trastornos psiquitricos como por ejemplo: Trastorno Bipolar (Maniaco Depresivo), Alcoholismo, Consumo de Sustancias Prohibidas, o bien, tienden a adelantar (por impulsividad y mal conceptualizacin entre lo adecuado e inadecuado, sin medir consecuencias, pobre control de impulsos) su vida sexual, embarazando a su pareja o embarazarse, antes de tiempo esperado, casarse, robos, ocultar, mentir, etc. o ser para ellos ms fcil, sin medir consecuencias, el consumo de alcohol o de sustancias prohibidas, tabaquismo, etc., debemos de tratar de proporcionarles los mejores recursos posibles, ensearles como llevar el control de la enfermedad para ofrecer una mejor calidad de vida y que se realicen como personas sanas y que no lleven esa loza u etiqueta de trastorno. El hablar de los padres del nio con TDA no es sencillo; Los padres de familia llegan en un inicio con desconfianza, la mayora ya saben que le ocurre a su hijo, pero les sucede lo normalse resisten a aceptar que su hijo tenga un trastorno y que tiene que tomar medicamentos, por lo que su reaccin primera no es adecuada, pero es normal, inician un va crucis de especialistas mdicos y no mdicos diversos, que al intentar por diferentes medios controlar la conducta del nio se ven frustrados, ocasionando una cascada de consecuencias, por ejemplo: discusiones entre los padres, gritos y/o golpes
al menor, castigos innecesarios, disfuncin familiar, entre otros. Por lo que algunos de los padres, en especial la madre, regresan aceptando, aunque no totalmente, que su hijo tiene un problema; ya que el padre es quien se resiste an ms en que su hijo pueda llegar a presentar una alteracin en el comportamiento, mucho menos que se le asocie con la funcin cerebral, ya que para ellos puede ser sinnimo de trastornado mental, calificativo denigrante, propio de la ignorancia cultural. Es por esto, que resulta importante el manejo paralelo de los padres y/o tutores, en la enseanza de las caractersticas TDA, de su concientizacin, del manejo, de exhortaciones en casa, de consejos para la escuela, en la alimentacin, etc., as como para el manejo de las emociones originadas en los mismos padres como en la familia. 2 Autores como Clonninger han estudiado a la personalidad partiendo desde la base biolgica hasta la psicolgica y del como el medio ambiente puede ir modificando las formas propias del individuo. Divide al temperamento en diversas subdivisiones o podemos llamarles cualidades o formas de actuar, por ejemplo: la subdivisin de bsqueda de la novedad o de la subdivisin temor al riesgo, cualidades que en los nios o adultos, inclusive, estn alteradas, ya que son nios que estn en constante bsqueda de emociones nuevas, insaciables, as como su temor al riesgo esta muy disminuido, por lo que se registran accidentes frecuentes, esto, por mencionar un ejemplo. Qu pasa si no tratamos a los nios con TDAH? El desarrollo en las capacidades pueden llegar a distorsionarse, las percepciones pueden llegar a ser diferentes, las acciones ante situaciones pueden no ser adecuadas a las esperadas, la comprensin del como interactuar ante una situacin dista mucho de lo normal (Ejemplo: hacer bromas a la gente en un funeral; desesperarse, molestarse, agredir, arrebatar un premio al no ganar una competencia, etc.); es decir, que el TDAH ir evolucionando da a da, se vern agregndose ms sntomas o signos conforme vaya pasando el tiempo, o bien, que los sntomas evolucionen a hacerse disfrazados conforme va experimentando sus conductas (Ejemplo: En un supermercado toma objetos y no los paga, conforme pase el tiempo ir modificando su mtodo para llevarse ms cantidad de objetos, ir hurtando objetos ms costosos o su tcnica ser ms astuta). Por otra parte y aunado a lo anterior descrito; Existen estudios donde personas con adicciones han descrito comportamientos durante su niez y adolescencia relacionados con los descritos en el TDAH, anteriormente mencionamos que son personas ms susceptibles a experimentar a edad ms tempranas la ingesta de alcohol, inicio de su vida sexual, o bien son ms curiosos y se les dificulta ms que los dems en detenerse ante algn estmulo que les llame la atencin. As mismo estudios han observado que existe mayor riesgo de presentar trastornos mayores como el Trastorno Bipolar (Maniaco Depresivos) en personas que han presentado TDAH, aunado a la informacin de antecedentes de TDAH, alcoholismo, drogadiccin, o Bipolares en las familias con nios que presentan el TDAH.
En el Cuadro 2 y 3 vimos las coexistencias de trastornos de conducta en nios con TDAH, sin embargo stas pueden llegar a ser como parte misma del TDAH en algn momento. El hurto, las mentiras, el ocultamiento, el oposicionismo, el desafo, son caractersticas ya sean parte del mismo TDAH o como parte del desarrollo de la enfermedad. Los nios con TDA sin Hiperactividad, como anteriormente describo, tienden a aislarse, o bien, los aslan al irlos relegando al no invitarlos a juegos, festejos, reuniones, etc., llegan a ser etiquetados como anormales, los reportes por descuido, platicar, no poner atencin son frecuentes; los nios con TDA con Hiperactividad llegan a ser lderes negativos, conflictivos reportes de mala conducta sin frecuentes, tienden a romper las reglas, fugas de la escuela, peleas frecuentes, son partcipes de agresiones a los dems compaeros (Ej. Bulling), los hurtos y mentiras con ms frecuentes en este tipo de TDA, el riesgo es ms alto en que llegan a ser pandilleros, etc.; En ambos, el aprovechamiento escolar es bajo a lo esperado y con esto, la adquisicin de conocimientos es parcial, el funcionamiento es incompleto, por lo que el futuro ms que incierto es poco prometedor. No es lo mismo llevar a un nio con 5 o 6 aos a tratamiento por TDA a un adolescente de 12 aos, ya que la evolucin, desarrollo de la entidad ha tenido aos para afianzarse en su patologa o el adquirir nuevas tcnicas saboteadoras; Entre ms pronto se trate a un TDA es ms probable un mejor pronstico. Diagnstico por criterios clnicos Dentro de la especialidad en Psiquiatra, tomamos muy en serio y nos guiamos por manuales escritos por numerosos especialistas que se juntan para clasificar y modernizar los criterios para diagnosticar, entre ellos estn el CIE, actualmente en su dcima versin (CIE 10), dado por la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), o el El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM-IV-TR), elaborado y usado por la Asociacin Psiquitrica Americana para clasificar trastornos, ste ltimo (DSM IV TR) propone los siguientes Criterios para el diagnstico de trastorno por Dficit de atencin con hiperactividad: A. (1) o (2): (1) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo: juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes i) A menudo es descuidado en las actividades diarias (2) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor f) A menudo habla en exceso Impulsividad g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas h) A menudo tiene dificultades para guardar turno i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo: se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo: en la escuela [o en el trabajo] y en su casa) D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo: trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Cdigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses Existen diferencias de criterios para clasificar diagnsticos en los nios, entre los manuales CIE y el DSM, por ejemplo: en las actuales versiones de ambos (10, y IV-TR respectivamente), ya que el CIE toma en cuenta el inicio del trastorno antes de los 5 aos de edad, mientras que el DSM lo toma antes de los 7 aos de edad.
Los problemas ms comunes en los padres que perjudican a los nios Los padres, especialmente los primerizos, caen en errores comunes que con el tiempo repercuten en el desarrollo psicolgico e inclusive fsico que no llegan a darse cuenta de la influencia negativa que le estn enseando y esto repercutir en su autoimagen, seguridad en s mismo, confianza, socializacin, adaptacin, en su carcter con el que seguir en el resto de su vida. En muchos casos, desde antes de que el infante nazca, ya empieza ser vctima de culturizacin, los padres desean que nazca en lugares de privilegio, alguna clnica privada costosa, no hablando de la capacidad de los mdicos, sino del lugar, porque existen clnicas no tan costosas donde existen mdicos capacitados o bien, trabajan los mismos mdicos que en las mencionadas clnicas costosas, es ms por el hecho de mencionar que nacer en el lugar. En el otorgamiento del como se va a llamar la criatura, algunas parejas, no todas, empiezan a elegir y seleccionar nombres menos comunes para que el infante no sea confundido, ya para entonces, los padres ya tienen en su preconsciente que sea especial su criatura, entonces, algunas combinan el nombre de ellos mismos, o de algn to o hermano, junto con otro que suene bonito, porque as ser mencionado entre sus amigos. En otros casos, caen en nombres de algn artista, cantante, inclusive de algn personaje de pelcula o de alguna serie que les haya gustado, en la fantasa de
algunos de los padres que dicho nombre le dar ese peso y pudiera llegar a ser visto o admirado como de quien eligieron el nombre (Ejemplo: Mara Flix, Sara Garca, Mac Guiver, entre otros), inclusive hasta de alguna estrofa de cancin, como el nombre de Masiosare, en mencin del Himno Nacional Mexicano, que en su letra lleva Ms si osare un extrao enemigo..., en otros se ha visto nombres hasta de Disneylandia, lo que puede llegar a representar un error para el desarrollo psicolgico. Otro error es en el llamado Padre fantasma, esto es cuando algn padre (pap o mam, u ambos) prcticamente no convive con sus hijos, por cualquier pretexto o justificacin, puede traer consecuencias en la mala o distorsionada introyeccin (de cmo llega a interpretarse a su interior, a su mente, del cmo percibe, a la figura de pap o mam) de la figura de autoridad, esto, influye en formas de convivencia, de integracin, en la eleccin de pareja, en temores, fobias, inclusive puede llegar a repercutir en la preferencia sexual. En esos casos, como en otros casos, otro integrante de la familia, por lo general un hermano (a) del que convive ms con la criatura, tiende a ocupar dicho lugar vaco (to, ta, abuelo, abuela, etc.); aqu, en ste tipo de error es cuando en ocasiones puede llegar a subsanarse con el trato de calidad, armnico, de la autoridad ausente con el hijo, en el tiempo que pueda ser otorgado, el error est en que muchos matrimonios no llegan a detectar a tiempo signos en el infante (aislamiento, temeroso, insomnio, bajas calificaciones, etc.) o simplemente no conocen de este tema y dejan a campo abierto la evolucin del nio en su interaccin con su medio ambiente. En el caso del llamado Padre satlite, es cuando uno o ambos padres no estn frecuentemente en casa (profesin que implique viajes constantes) y la convivencia es poca, aunque la diferencia es que en este caso hay un poco ms de convivencia que en el del Padre fantasma. La Sobre proteccin, uno de los errores ms frecuentes y de mayor valor negativo en el desarrollo emocional e intelectual en los nios. Por lo general, la madre se refugia en la vulnerabilidad de su hijo y tiende a protegerlo del medio ambiente, no permite que el hijo experimente por l mismo su interaccin con la naturaleza, con sus riesgos y consecuencias, ya que es muy diferente el ensearle a protegerse, a prevenir, que estar constantemente vigilndolo o llamndolo para estar da y noche tras l, adems de proporcionarle lo que desea sin esfuerzo, sin trabajo, sin castigos, sin restricciones, todo se vuelve accesible, esto, puede repercutir en el molde del temperamento y la deficiente experiencia en el carcter, desarrollndose en personas intiles, ya que por un lado piensan que todo merecen sin trabajo o bien son parte de un grupo social vulnerable, que si bien llegan a trabajar (en los casos donde el nio estudi y lleg a interactuar socialmente), la convivencia con otras personas es restringida, limitada, inclusive llegan a buscar inconscientemente una pareja emocional con caractersticas similares a la de su madre, en otros casos, ellos mismos se vuelven rplicas de sta figura, pudiendo caer en personalidades obsesivas, manipuladoras, egocntricas, egostas. Casos, donde la experiencia sexual puede estar involucrada y por consiguiente limitada, siendo personas con bajo potencial o disfrute sexual. Nios llamados superdotados
Existen nios que se les facilita el aprendizaje con menor tiempo, con menor esfuerzo comparando con el promedio normal de los dems nios, donde sus estructuras cerebrales son normales, su transmisin qumica es normal, donde por algn motivo memorizan cualquier detalle, su lenguaje es fluido, su comunicacin es armoniosa, su madurez mental, intelectual y emocional est muy por encima de su edad fsica, a stos nios tambin se les dificulta la convivencia con los dems, con su medio ambiente, les es difcil integrarse, ya que se expresan diferente al resto de la poblacin, a ellos tambin puede llegarse a tachar de nios con TDAH sin llegar a serlos. Puede llegar a aislarse, o bien, puede llegarse a aislarlos porque son raros, los maestros los buscan, los compaeros lo rechazan por ser el listo, a esto se le llama envidia. Pueden llegar a ser vctimas frecuentes de fenmenos en las escuelas o de sus vecinos como el Bulling. Por lo general practican poco deporte o no practican, ya que les es difcil integrarse o que lo integren a equipos o grupos. La dificultad de aceptar la enfermedad de un hijo lleva a los padres a creer en idelializaciones, en falsas esperanzas, de personas no estudiadas y se enfrascan en dar un giro a la enfermedad, temas como nios ndigo, nios cristal, que solo retrasan el tiempo de tratamiento, dejan evolucionar la enfermedad, trae complicaciones, en una resistencia de ingerir medicamento, que ste solo est hecho para beneficiar. Cuando la ignorancia hace presos a los padres por la influencia de personas no aptas solo daan a los nios que son las vctimas principales de stas historias.
Conclusin Antes de iniciar un esquema de tratamiento debemos evaluar todo aspecto que repercute en el nio, desde la historia de sus ancestros hasta la manera de convivencia de sus padres, pasando por la investigacin de su desarrollo psicobiolgico (que sus caractersticas psicolgicas, biolgicas, neurolgicas, hayan aparecido a la edad fsica correspondiente), del estudio biolgico del cerebro, principalmente por la clnica (lo que vemos e interrogamos a los padres o cuidadores principales), con estudios especiales para evaluar la funcin cerebral elctrica (Electroencefalograma), o para evaluar las estructuras cerebrales (Tomografa, Resonancia) e inclusive si es necesario realizar estudios de la funcionalidad de las estructuras (SPECT, etc.), con exmenes especiales de valoracin psicolgica , ya sean con Pruebas Psicolgicas para la evaluacin de capacidades emocionales e intelectuales (detectar posible dao, lesin, disfuncin cerebral, determinar el coeficiente intelectual, evaluar cmo percibe e interacta con sus figuras de autoridad, con el medio ambiente, entre muchos ms aspectos), as como realizar estudios neuropsicolgicos para evaluar las capacidades, funciones mentales, de determinadas reas cerebrales, si existe una adecuada expresin, si corresponde la funcin a la esperada o deseada.
Debemos evaluar la educacin dentro de la cultura de los padres, las influencias del medio ambiente, tanto en los nios como de los padres, si es cuidado por ellos o por algn familiar cercano (abuela, hermana, etc.), si alguno de los padres padece de rasgos o del mismo TDAH, porque pareciera una regla no establecida el hecho que cuando llega un nio por primera vez al consultorio que muy probablemente padece de TDAH no sea el mismo profesional (Psiquiatra, Neurlogo, Paidopsiquiatra, etc.) que lo seguir tratando, porque una vez que los padres empiezan a escuchar la posibilidad de que su hijo presenta TDAH empieza un vacrucis en que visitan a diferentes facultativos para pedir una segunda opinin, pero llegan a ser hasta octavas opiniones, siendo que los mismos padres al haber acudido al consultorio ellos saben que algo no anda bien, pero se resisten en aceptarlo. 2 Cada cabeza es un mundoun dicho que utilizamos constantemente como en respuesta a que una persona piensa diferente a otra, as mismo es el TDAH, se coloca en cada persona de manera diferente y a la misma vez tan similar que por eso existen los criterios diagnsticos, para guiarnos y establecer un punto de partida y establecer tratamiento para cada caso en particular, todo en consecuencia de la Historia Clnica recolectada, la anamnesis ( el estudio de cada signo y sntoma ) estudiada para cada persona, presentado, de cada resultado de cada estudio, etc., es una tarea que apasiona, que nos gusta llevar a cabo en el campo de la investigacin, del estudio, del aprendizaje, de la enseanza que nos da cada persona que acude a consulta en busca de respuestas y en espera de una luz en el camino.
Referencias Bibliogrficas:
1.
2. 3.
4.
American Psychiatric Association (APA); Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad; En: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM IV TR); Washington, D.C., and London, England, 2003, Ed. Masson Doyma Mxico, S. A., p. 97 107. Camarena Robles, Enrique, Dr. & Rodrguez Jurez, Hctor, Dr., Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad; En: Manual de Trastornos Mentales, Edicin 2005, Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM), p. 373 390. Cervera Silva, Hilda P., Dra.; Machaca Abrego, Gabriela, Psic.; Rubio Carrasco, Shirley, Psic.; Snchez Guerrero, Oscar, Dr.; Descripcin, Evaluacin y Tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin, libro 7, PAC PSIQUIATRA 3, Asociacin psiquitrica Mexicana, A. C., Ed. Intersistemas, S.A. de C. V., 2001. Fitzgerald, Michael; Bellgrove, Mark; Gill, Michael; Manual de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (II); J&C Ediciones Mdicas, 2008.
5. Gratch, Luis Oscar; Trastorno por dficit de atencin (ADD-ADHD) Clnica, diagnstico y 6.
7. tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez; 2. Ed., 2009; Editorial Mdica Panamericana. Mezquita Orozco, Rosa Isela, Dra., Trastorno Oposicionista Desafiante; En: Manual de Trastornos mentales, Edicin 2005, Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM), p. 391 393. Netter, Frank H. MD., Craig, John A., MD., Perkins James, MS, MFA; Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations; Copyright 2004, Icon Custom Communications. Poza Daz, M Del P; Valenzuela Moreno, MV; Becerra Alcntara, D; Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, En: Guas Clnicas del Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro; 1. Ed. 2010, Secretara de Salud, Mxico. Rothhammer, Paula; Carrasco, Ximena; Henrquez, Hugo; Andrade, Claudia Valenzuela, Mario; Aboitiz, Francisco; Rothhammer, Francisco; Bajo riesgo de dficit atencional/Hiperactividad en nios Aymaras, implicacncias genticas, antropolgicas y culturales. Volumen 37, N 2, 2005. Pginas 145-149 Chungara, Revista de Antropologa Chilena. Ruiz Garca, Matilde; Actualidades en el diagnstico y tratamiento de Trastornos por dficit de atencin; Editores de Textos Mexicanos, S. A. de C.V., 2007. Russ Barkley, Dr. Ph.; Resultados de la Encuesta Internacional para padres con hijos con TDAH; Federacin Mundial para la Salud Mental, 2004. Sanz-Garca, O; Dueas, RM; Muro, A.; Consecuencias del TDAH no tratado: Estudio en una poblacin penitenciaria psiquitrica.Artculo en lnea 2010. VERSINWEB:http://www.psiquiatria.com/articulos/hiperactividad/50285/ Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds.The American Psychiatric Publishing textbook of psychopharmacology, 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc; 2009. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Antidepressants. In: Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual of Clinical Psychopharmacology, 6th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc; 2007: 37 - 168. Silberg Joyanna, Ph. D., Is Your Child Hyperactive? In Sheppard Pratts care for kinas. Childhood & Adolescence, A Parents Guide, reprinted from Herat & Minds. P. 84, 85
8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 14. 15.
El presente trabajo est dirigido principalmente a los padres de familias de los nios que padecen del llamado Trastorno por Dficit de Atencin, ya sea con inquietud o distraccin en su pensamiento y movimientos corporales, Hiperactividad, o sin sta, que para fines prcticos la llamaremos TDAH; Para esas personas que pasan el mayor tiempo de su vida como padres pensando en el bienestar presente y para el futuro de sus hijos. As como para los maestros o a aquellos profesionales de diversas disciplinas que estn en contacto con estos nios, quienes entregan parte de sus enseanzas y vida propia en el bien y por el bien de las personas del futuro.
Existe mucha informacin acerca de Nios Hiperactivos, alguna referente al TDAH, otra pareciera que confunde ms a los padres, alejndolos de la realidad objetiva, para hacerlos pensar en la posibilidad de que su hijo presente otra cosa, donde no se le de medicamento; En otras informaciones, se les enmaraa su mente con ideas, entidades, que cubren rasgos de TDAH, pero se les da giros o apariencias de perspectivas diferentes a las reales, como Nios ndigo o Nios del Futuro, Nios Genio, etc., donde los padres escuchan lo que desean que se les diga, vendindoles ideas no estudiadas cientficamente, postergando el tratamiento indicado para el nio, inclusive pueden ejercer influencia negativa en los padres hacia los mdicos, alejndolos de ellos y todo lo que represente la medicina. 2
Nativo de la Ciudad de Monterrey, Nuevo Len, Curs la carrera de Mdico Cirujano y Partero por la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Postgrado en la Ciudad de Mxico, D.F. en la Especialidad en Psiquiatra por el Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico con residencia en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez (SSA), Subespecialidad en Psicoterapia Mdica del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la misma Facultad de Medicina en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico; Postgrado en Psicologa Forense y Criminolgica por la Facultad de Leyes y Criminologa de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, obteniendo mencin honorfica, donde posteriormente colabor como catedrtico del mismo, maestro en Universidades, como la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, impartiendo la materia de Psicopatologa; Recertificado por El Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (No. 0022886), Miembro Activo de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A. C. (sa18262), excoordinador del Estado de Coahuila de la misma (2007 2009); Miembro fundador del Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C. ; Ha realizado estudios de investigacin en diversas reas relacionadas con la Salud Mental, participando en Congresos nacionales e Internacionales.

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Introduccin

Actualmente existe una falta de informacin en la sociedad acerca del llamado

Por zonas (lbulos y estructuras conjuntas):

2 Figura 2. Transmisin Sinptica.- Sumacin Temporal y Espacial de neuronas (interconexiones).

Figura 3. Transmisin Sinptica Qumica (excitatoria e inhibitoria).

Aminas biognicas a. Noradrenalina b. Dopamina c. Serotonina

Aminocidos a. cido gamaaminobutrico (GABA) b. Glutamato Purinas a. Adenosina b. Adenosintrifosfato (ATP)

SNC = Sistema Nervioso Central; GI = Gastrointestinal

Vas Motoras Descendientes (Tracto Corticoespinal)

Les p cu a q e Lel a a e ic reo p u im Td m DA H afecte el it c s c m u s ap rovech ien am to acadces ico d n o el i

Les p cu a q e el T H afecte reo p u DA L it c r e s c e s im ae r u c s d esarrollo p rofesion al d n o el i

E n o h sid Eclexclu so l d activid es l i a o x u e froidcia e ad dd mo at civ s sociales d id eb o a lositiesn as d T H tom e DA

E n o cau Nig b uhlembe l i sa e po r o dtroal robo u h

con los ve os cin

Los pad res se p reocu pan relacion es in terp ersonales

acerca d im el pacto d TD el , as com en las o rtu o po nid nio .

Im pacto del TDA en la fam H

El matrim onio de los padres se ha M rria ea a g ffe visto negativamente afectadocted

Ve s ntomas de T DAH en s m oo ism S m to sins lf y p m e su pareja

9% 10% 14% 16%

16% 27% 23% 24% 17% 18% 18%

Impacto del tratamiento 45

Ayuda al nio a interactuar socialmente

Ayuda a relajar la tensi

P s u o79% re s re m (Intl: 13% de desacuerdo;nfa ilyde acuerdo)

En conjunto, tiene un efecto positivo en el ni o

Perspectivas sobre el tratam

5 Perspectivas sobre el trata

(Intl: 5% de desacuerdo; 92% de la encuesta Resultados de acuerdo)

10% 17% 12%

Perspectivas sobre el tratam

20-24 Aos, 61372, 25%

5-9 Aos, 64410, 27%

15-19 Aos, 58209, 24%

10-14 Aos, 56815, 24%

13 a 15 aos 136 742 50.4 49.6

8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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