EXPEDIENTE:

(FUT) R.M.Nº0195-2005-ED DOCUMENTO:

I. RESUMEN DE SU PEDIDO

II. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE:

III. DATOS DEL USUARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Cargo actual y centro

de trabajo
Tipo de Documento
TELF/
DNI E-MAIL
CEL
IV DIRECCIÓN:

DOMICILIO DEL
USUARIO

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO

Asimismo, autorizo y solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E‐mail) y/o domicilio consignado en el presente formulario
del DS 004‐2019‐JUS nuevo TUO de la Ley 27444)
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA
(Art.20.4