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ideas que no teníamos antes. Este es el aspecto de

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la conversación que más me interesa: cómo la

Nuevo Pensamiento en conversación cambia la manera como miramos el
mundo e, incluso, llega a cambiar el mundo”.
Seguridad y Salud en el Trabajo.
(T Zelding 1998)

Patricia Canney. Junio, 2020

¿Cuales son los desafíos para los profesionales de la Seguridad

y Salud en el Trabajo?

Encontramos salida a nuestros problemas y preocupaciones a través de la

conversación. A través de algunas preguntas y conceptos que hemos abordado durante
los últimos cuatro años en lo que llamamos “El Nuevo de Pensamiento en Seguridad y
Salud en el Trabajo” esperamos tener ideas para establecer conversaciones en las
organizaciones (incluida la organización para la cual trabajamos) y avanzar en este
“momento histórico” que estamos viviendo.
¿Qué quiere decir “Nuevo Pensamiento en Seguridad y Salud en
el Trabajo?

No es tan nuevo, realmente obedece al análisis del

entorno actual, a los cambios que se han venido
dando en el desarrollo desde muchos campos
como: la tecnología, las formas de empleo, la
sociedad, la organización del trabajo, las
comunicaciones, entre otras. Es un llamado que
nos hacen reflexionar sobre algunas formas de
pensar y de actuar que se ajusten a la realidad del
trabajo; en busqueda de las diferentes formas de
acompañar las organizaciones en un mundo que
cambia constantemente. Además, se requiere
entender la diferencia entre el trabajo prescrito y el
trabajo real.

Las operaciones son diferentes, la tecnología es diferente, las personas somos

diferentes, el empleo es diferente.

¿Cuáles son entonces esas “Nuevas formas de pensar y actuar?

Algunos autores lo han llamado “Ingeniería de resiliencia en

Seguridad”, otros como Erik Holnagel lo han llamado
“Seguridad II”. Tradicionalmente nuestra gestión se ha
concentrado en la acción centralizada de lo que es seguro, y
nuestros esfuerzos en analizar los factores que pueden hacer
que las operaciones sean no seguras, implementar controles
(técnicos, humanos, organizacionales) para gestionar los
peligros, ejercer el poder de la toma de decisiones a través del
equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo y jefes de línea,
estandarizar y divulgar las características de liderazgo
necesarias para priorizar la seguridad. Hoy la invitación es a
que nuestro esfuerzo se dirija sin desconocer el pasado, hacia
desarrollar la capacidad para anticiparse y crear previsión
sobre futuras condiciones de funcionamiento, revisar
modelos de riesgo.
Nos han invitado a entender cómo se realiza el trabajo,
en buqueda de las diferentes formas en las cuáles las
personas se adaptan y comprender cómo se logran
“Para que un sistema sea
ejecutar las actividades para resolver dudas, conflictos
seguro, necesitamos, por lo
para lograr los objetivos y alcanzar las metas. Los auto-
tanto, entender como tiene
res nos plantean que la responsabilidad fundamental de
éxito en lugar de como
los Profesionales en Seguridad y Salud en el Trabajo
falla.” (E. Hollnagel 2014).
pueda describirse como: “anticiparse al cambio y
Cuando lo miramos desde la
expresión del riesgo y a la generación de acciones que
“situación que estamos
faciliten el control antes de que ocurra el daño”. A una
viviendo, cobra mucha
gestión proactiva mas que reactiva.
importancia”.
Tradicionalmente nos hemos enfocado más en lo que ya
pasó, también en documentar y estandarizar las prácti-
cas laborales. Desarrollamos la capacidad de analizar
los peligros, implementar controles, monitorear el cum-
plimiento, delegar responsabilidades y estandarizar la
cultura de seguridad. Hoy la invitación es a incorporar
nuevos elementos en nuestra disciplina: apoyar la
adaptabilidad, flexibilidad y anticipación en la línea de
operación.
 ¿En qué debemos avanzar en la situación actual?

Voy a tratar de ilustrarlo. Definitivamente necesitamos el control, verificar el

cumplimineto de los protocolos y guías, el comportamiento frente al uso de los
elementos de protección, lavado de manos, reporte de síntomas, entre otros.

Ahora nos hacen una invitación, a que sin dejar estas acciones que han sido el
pilar fundamental de nuestro trabajo, incorporemos la anticipación y previsión
sobre futuras condiciones de funcionamiento, a mantener recursos de reserva
disponibles para atender la demanda, a asegurar flujos de información y acciones a
través sistemas de comunicación y redes. Es una búsqueda de manera
permanente de la “fragilidad” de los sistemas y procesos, e identificar brechas
en el conocimiento. Algunos decimos ¡eso es lo que venimos haciendo, no hay
nada distinto!, pero si lo miramos en detalle requiere de algunas capacidades que
necesitamos fortalecer.
-Por ejemplo. Hoy muchos de los trabajadores han retornado a su trabajo, otros
han seguido trabajando permitiendo que podamos tener energía, que nos recojan
las basuras, que encontremos los alimentos y otros artículos en el mercado, por
mencionar solo agunos. ¿Que nos sorprende? que lo estan haciendo bien, que
muchas de las actividades de control no se están llevando a cabo: ¿Quién esta
firmando los permisos?, ¿Quién está llenando las tarjetas?

“El nuevo enfoque de la Seguridad y

Salud en el trabajo, ve a los trabajadores
y operadores no como problemas, sino
como solucionadores de problemas. Los
trabajadores son inteligentes y
comprenden la organización y los
sistemas y procesos, pueden ser
invitados a ayudar a identificar y
resolver la multitud de problemas de
seguridad que existen dentro de la
organización. Una vez que los
trabajadores están comprometidos, se
convierten en expertos en cómo se debe
realizar el trabajo de manera segura y
efectiva”.
 ¿Capacidades para el desarrollo de este nuevo estilo de
pensamiento?
Necesitamos fortalecer algunas condiciones, cualidades y aptitudes en cada uno de
nosotros y en nuestras organizaciónes para hacer ésto posible. En la situación
actual, en “los tiempos del COVID-19” cada vez cobra más relevancia, especialmente
porque la seguridad en adición a un conjunto de preguntas técnicas, incluye una gran
cantidad de aspectos culturales que tenemos que comprender para avanzar. “El virus
vive y se transporta en los seres humanos, y se transmite entre humanos, en otras
palabras, la actividad humana es la tormenta” (Woods 2020).
El concepto de resiliencia, aparece como algo
esencial. En nuestro campo lo llamamos
“Ingeniería de resiliencia en seguridad”. “La resilien-
cia se refiere a una forma característica en que se
desempeña una organización, es decir, lo que hace
y cómo lo hace.” “Es una expresión de cómo las
personas, de manera individual o en equipo, hacen
frente a las situaciónes cotidianas ajustando su
desempeño a estas situaciones. El desempeño de
una organización es resiliente en la medida en que
pueda funcionar bajo condiciones esperadas e
inesperadas tales como cambios, oportunidades,
problemas. (E Hollnagel 2019).
Este es un evento historico que va a cambiar la forma en la cual las personas entendemos el
mundo. Si lo miráramos desde el futuro ¿qué nos sorprenderá?. Las técnicas digitales, el
cambio en el comportamiento social, que podíamos permanecer solidarios y constructivos,
el efecto en el ambiente y muy especialmente que podíamos confiar en nosotros mismos y en
las personas.

¿Cuáles son las características de la ingeniería de la resilencia?

Vamos a revisar algunas características o potenciales como los llama Hollnagel sobre la
Ingeniería de resiliencia en seguridad: Monitorear, anticiparse, aprender y responder, y
cómo elemento común a todas la flexibilidad.

Monitorear Aprender Anticipar Responder

 Es importante saber qué buscar o ser capaz de controlar
lo que afecta o podría afectar el rendimiento de una
organización en el corto plazo, positiva o negativamente.
(En la práctica, esto significa dentro del marco de tiempo
de las operaciones en curso, como la duración de un vuelo
Monitorear o el segmento actual de un procedimiento). El monitoreo
debe cubrir el desempeño de una organización y lo que
sucede en el entorno operativo.

En este momento, el monitoreo de la información es muy importante para responder

¿Qué está sucediendo en la empresa?, ¿Qué está pasando en el entorno?, con estas
preguntas parecen tres elementos fundamentales:

Lo que sabemos.
Lo que no sabemos.
Lo que estamos haciendo.

Hoy el tema de monitoreo frente al manejo de la información en salud es vital. Muchas

veces la carga de información es dispendiosa, lo que hace que ésta no este disponible
oportunamente. Hemos desarrollado guías y protocolos, que son indispensables para
la contención y el reintegro inteligente. Se han construido listas de chequeo,
observaciones de comportamiento, registro de síntomas; sin embargo,
comprendemos ¿qué esta pasando en el momento actual?, entendemos ¿qué está
pasando en el sitio de trabajo?. Hoy ¿Qué necesitan las personas?. Monitorear
también requiere que se pueda tener la información disponible. El dato debe aparecer
rápidamente para que pueda ser utilizada la información, pero con la velocidad de la
complejidad no podemos esperar a que sea exacta.

Antes de continuar con esas características de la resiliencia y com-

prender la complejidad. ¿Podemos ampliar un poco este concepto?
Hemos sido educados y entrenados en el pensamiento lineal, en donde una cosa sigue
a la otra. De hecho, los que trabajamos en Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) hemos
utilizado modelos y conceptos como la teoría dominó durante décadas. Tiene sus
ventajas porque nos permite rápidamente categorizar y tomar acciones, nos ayuda a
estandarizar y a definir prácticas, nos brinda la sensación de un mundo que se puede
predecir y también facilita el control centralizado. La realidad que estamos viviendo
en el mundo es especialmente “complejo”, esta pandemia “es compleja”. El tema se ha
discutido en mucho campo desde lo económico, social, laboral, familiar. Voy a traer
algunos conceptos de la complejidad que aparecen en la literatura:
 ¿Qué significa decir, que el mundo es complejo? ¿Y cuáles son
las consecuencias de cómo debemos entender y gobernar el
trabajo de las personas?
Me hace mucho sentido la definición de Todd Conklin para entenderlo mejor: “La
complejidad se define como el grado en que el trabajo se realiza en la medida en que
este se compone de acciones que están estrechamente vinculadas una con otra hasta
su finalización” (T Conklin 2019).

La complejidad esta definida por

múltiples eventos, interacciones y
conexiones, requiere de comprensión
y reflexión, para identificar las cone-
xiones con las diferentes funciones.
Aunque algunas partes todavía son
lineales y comprensibles, la compleji-
dad ha hecho imposible comprender
completamente o controlar todas las
partes de nuestros sistemas.

¿ Entender las funciones? Una función representa los actos o actividades, sim-
ples o complejas, que son necesarios para producir un cierto resultado. Una función
típicamente describe lo que las personas, individual o colectivamente, tienen que hacer
para realizar una tarea específica y así lograr un objetivo específico. Entender los ajustes
del trabajo “como se hace” los cuales los realizan individuos, grupos y organizaciones y
tienen lugar en todos los niveles. Acá entender la variabilidad es indispensable, el ajuste
lo realizan individuos, grupos y organizaciones y tener lugar en todos los niveles.
 La seguridad y el riesgo en un sistema complejo, no son únicamente una cuestión
de control, gobierno, estandarización y comprensión de componentes individuales.
La adaptabilidad y la flexibilidad son elementos fundamentales de un sistema
complejo. Estas características no pueden controlarse simplemente reforzando las
reglas existentes, sino más bien esforzándose por aumentar la “variación positiva”
(percepciones de los peligros actuales y potenciales, respaldando diferentes puntos
de vista y opiniones) y ofreciendo al personal las herramientas para dar sentido a la
percepción, la comprensión los riesgos y los límites de seguridad.

Los “problemas” en la complejidad no pueden predecirse ni prevenirse sobre la base del

comportamiento de las partes constituyentes individuales, los problemas en el sistema
resultan de las relaciones entre los componentes, no del funcionamiento o disfunción de
manera individual”. (S Dekker, 2011).

¿Como vemos la complejidad frente a la situación actual y el “pico

en la pandemia?”
*En los focos de atención en salud.
*Disponibilidad de camas de UCI.
*Pruebas, cumplimiento a los protocolos.
*Reporte de síntomas.
*Manejo de casos.
*Elementos necesarios para la atención y contención.
*Reintegro inteligente, entre otros.

Todos se organizan horizontalmente a través de

interacciones y relaciones. La articulación
asegurando que esas conexiones no se rompan es
indispensable; sin embargo, no todo puede
controlarse, ya que las acciones en un componente
pueden afectar los demás.

Lo que mas nos preocupa es que no vamos a entender

completamente lo que pasa, de lo contrario no sería
complejo. Cada elemento del sistema requiere de un
conocimiento experto, la diversidad de la que hemos
hablado es indispensable para que equipo poder tomar
las decisiones rápidas que se requieren, a mayor
diversidad más resiliente es el sistema.

En el mundo lineal podemos trabajar

independientemente, en el mundo complejo la
articulación es indispensable.
 Saber lo que sucedió o poder aprender de la experiencia, en
particular para aprender las lecciones correctas de las
experiencias correctas.
Aprender En la mirada retrospectiva aprendemos de lo que ya pasó,
esperamos que sucedan eventos y hacemos esfuerzos para
explicar y aprender de esto. Esta nueva mirada nos permite
ampliar nuestra visión prospectiva de lo que esta pasando.
Las cosas que aprendemos cada día y compartirlas. Con-
versaciones que estimulen y alienten nuestro trabajo.

Debe haber cientos de experiencias positivas de las empresas que podemos

compartir. Esta mañana hablando con el Gerente de Seguridad y Salud en el Trabajo
de una empresa, me contaba como han comenzado conversaciones con los operarios
que han continuado su trabajo en las plantas y toda la información que han
compartido. El efecto que esto ha tenido se traduce en responsabilidad, adherencia,
reciprocidad y solidaridad.

Les quiero compartir las conclusiones de una conversación sobre este tema
con los líderes de una operación que ha continuado trabajando:
“Voces de agradecimiento y aliento y el reconocimiento al
equipo de trabajo. “Hoy el trabajador es el experto”.
Damos espacio a las personas para hacer las cosas bien y
si tienen dudas estamos ahí para responderlas.
Tenemos protocolos y procedimientos, pero hoy
adicionalmente tenemos “Una organización más humana”
Tenemos más cercanía con nuestros compañeros,
estamos todos más pendientes. Esta situación nos ha
sacado de la mecánica.
Saber que están pendientes de nosotros. La alegría de
vernos y escucharnos. Si no están seguros suspendamos,
esto se da en un ambien.
El acercamiento con el cliente en un trabajo de colabora-
ción mas que de exigencia
Es una oportunidad de hacer las cosas mejor. Lo más
complejo “cómo cambiar hábitos”.
¿Qué nos sorprende de lo
Nos importan nuestros compañeros. Ser una fuerza de
bien que crea valor. que está pasando?
Todo esto se ha dado de manera natural
 Saber qué esperar o ser capaz de anticipar desarrollos en el futuro,
como posibles interrupciones, nuevas demandas o limitaciones,
nuevas oportunidades o condiciones operativas cambiantes. Mirar
lo que puede pasar aún cuando no haya ocurrido.

Sin el potencial de anticipar, todo lo que hagamos en la

Anticipar organización estará limitado por preocupaciones y prioridades a
corto plazo. Se han realizado esfuerzos enormes en el mundo por
tratar de predecir por ejemplo el “pico” de casos durante la
pandemia, esto para prepararnos y asegurar las barreras
necesarias para atenderlo.

Acá vale la pena que distingamos entre el potencial de monitorear y el potencial de anticipar.
El monitoreo analiza lo que está dentro del horizonte de eventos, dentro del alcance de las
operaciones y actividades actuales. El monitoreo se ve como lo que existe y cambia, siempre
que pueda percibirse o medirse o notarse de otra manera. El monitoreo se trata de observar o
verificar algo para ver si está cambiando de una manera que requiere una respuesta o una
intervención. La anticipación por otro lado da una mirada a lo que está más allá del horizonte
de eventos, ya sea algo que se encuentra más adelante en el futuro o algo que no tiene una
relación o impacto inmediato en la actividad principal de la organización. Mientras el
monitoreo está mirando algo, la anticipación es más como pensar o imaginar algo. (E. Hollnagel)

Acá por encima de todo se requiere hacer “mejores preguntas” (hipotético o potencial).
¿Cuándo estará
Se requiere una
disponible la vacuna?

¿Cuándo aparecerá
ANTICIPAR sensación de alerta
permanente, un
sentimiento de que
un número la situación no es
importante de estable, predecible
casos en un o segura.
municipio, en
dónde la red de
atención no será
suficiente?
 ¿Cómo se explica el concepto de barreras?

J. Reason propuso el modelo del “Queso Suizo” (1997), dentro de los modelos causales es
conocido como análisis de barreras. Esta teoría propone que los accidentes ocurren por
fallas en las barreras o controles, que deben mantenerse funcionales por las personas en
la organización y que corresponden a influencias organizacionales.

Las barreras o controles son defensas, por ejemplo: recursos económicos que disponga
la gerencia, de la supervisión, evitando que un trabajador sin experiencia realice una tarea
compleja, desde la organización del trabajo, asegurando condiciones previas como evitar
la fatiga, iluminación, diseño del puesto de trabajo y desde el trabajador actos
específicos como usar el equipo de protección personal o seguir un procedimiento. En
este modelo la seguridad se alcanza instalando controles o barreras activas o pasivas
como un medio de control, siendo las barreras activas aquellas que dependen del
trabajador y de quienes están cerca del peligro y las pasivas aquellas que están instaladas
en el sistema.

En esta situación, no es buscar quién es el

culpable, lo hemos escuchado en las
noticias. Es entender cual fue la barrera que
no estaba instalada o que no funcionó como
debería. El miedo es algo que todos hemos
sentido en este momento. Estamos no
solamente administrando el riesgo,
estamos administrando el “miedo”.
¿Gestionar el miedo como barrera?

¿Cuáles son las barreras que deberíamos mantener activas y

funcionales en este momento?
Juan Carlos Medina desarrolló una serie de elementos para analizar las barreras que
tenemos que asegurar, para lograr la contención y el reintegro inteligente, preguntar
sobre cómo tenemos asegurados estos aspectos, nos genera información importante de
donde actuar.

• Alimentación restaurante principal

Distanciamiento • Alimentación en comedores ubicados en campo
• Transporte
• Puestos de trabajo
• Dormitorios
• Baños
• Compra alimentos en tienda o mini mercado
• Época de lluvias (clima)
• Toma de muestras de Covid
 • Ropa y uniformes
• Herramientas
• Áreas de trabajo
Higienización • Superficies (pisos, estructuras)
• Equipos computo
• Maquinarias
• Baños y habitaciones
Estos son algunos ejemplos, la • Utensilios de cocina
herramienta está disponible para que • Transportes (buses y camionetas)
la comencemos a poner en práctica. • EPP

Saber qué hacer o ser capaz de responder a cambios

regulares e irregulares, disturbios y oportunidades activando
acciones preparadas, ajustando el modo actual de
funcionamiento, o inventando o creando nuevas formas de
hacer las cosas.
Responder
¡Resiliencia es la capacidad de actuar rápido

"¿Qué tan preparados estamos para pensar de una manera no tradicional?"

“¿Qué tan rápido se pueden implementar estas acciones?”

Ahora, todo esto es posible si consideramos otras dos características esenciales:

La “Confianza” y el “Liderazgo Genuino”

“La confianza se construye en un ambiente de

aprendizaje continuo el cual se aleja de la culpa y de la
disciplina para incursionar en un ambiente que confía en
la experticia y el conocimiento de los colaboradores y en
el cual no se buscan respuestas, un ambiente en el cual
se hacen mejores preguntas” (Conklin T 2015).

“Un ambiente basado en la confianza, se centra en las

contribuciones positivas de las personas que
interactúan, lo que permite una mejor comprensión de
la realidad en comparación con un ambiente que se
concentra en la búsqueda de los errores”.
“Líderes que confían más en las personas que en el proceso, que confían en la
coordinación horizontal de experiencias e innovaciones, que rechazan las
pequeñas normas y el cumplimiento coercitivo, y que ayudan a recuperar la
dignidad y la experiencia del trabajo humano” “Apertura, comprender y apren-
der”. (S Dekker 2019).

“Una atmósfera de confianza en la que se alienta a las

personas, incluso se las recompensa, por proporcionar
información esencial, pero en las que también hay claridad
en dónde debe trazarse la línea entre un comportamiento
aceptable e inaceptable". Esto requiere un equilibrio
delicado, ya que, por un lado, es importante no culpar y
castigar a las personas por lo que han hecho si es acorde
con su capacitación y experiencia; pero, por otro lado,
también es importante no tolerar la negligencia”.
(E Hollnaguel 2014)

“La confianza se construye haciendo acuerdos en los equipos de trabajo y luego, lo más
importante, manteniendo esos acuerdos”. (T Conklin 2019)

“Todos somos actores responsables de la evolución de

esta pandemia. Las acciones de todos afectan la
capacidad de minimizar la propagación. Va a ser muy
difícil vigilar a cada uno en su contexto, tiene que ser
una decisión personal”.
 ¿Cómo están preparados los líderes de las organizaciones?
¿Cuáles son las conversaciones que tendremos que iniciar?
De los principios de desempeño humano aprendimos: (T Conklin 2019)
“La seguridad no es la ausencia de accidentes, la seguridad es la
presencia de capacidades”

“Podemos aprender y mejorar o culpar y castigar, pero no puedes

hacer ambas cosas”

“El error no es una causa, el error es una consecuencia de proble-

mas profundos en el sistema”

La seguridad tradicional consideraba a los trabajadores como

problemas a resolver”

“Una vez que los trabajadores están comprometidos, se convier-

ten en expertos en cómo se debe realizar el trabajo de manera
segura y efectiva”

“Pedir ¿que necesitan? para tener éxito en la realización de su

trabajo. No imponer restricciones”

¿Podremos conversar de esto con los líderes en las

organizaciones?
“Cuando nuestras ideas se enfrentan y se transforman mediante el intercambio verbal,
adquirimos conciencia de todo lo que debemos a los demás; de lo mucho que un
compañero puede contribuír al propio desarrollo intelectual, moral y emocional, aunque
uno siga siendo una persona individual y única”. ¿Podremos establecer conversaciones
que no sean aburridas? Podremos sostener conversaciones sorprendentes?” (T Zelding)

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