Escuela Básica Bremen

La llave del saber

Área de Convivencia Escolar

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Informamos a la comunidad educativa la incorporación de Constanza Donoso Castillo,

Profesional en Formación de Trabajo Social de la Universidad Alberto Hurtado, a iniciar
sus labores, y apoyo, en el área de Convivencia Escolar, en la Escuela Básica Bremen
durante el periodo 2024. Para desarrollar su rol profesional dentro del establecimiento
educacional, es importante su autorización como apoderado/a, por ello:

Yo, ____________________________________________, identificado(a) con cédula

de identidad número _______________________________, apoderado/a de
_______________________________, estudiante del _______ curso, manifiesto:

1) El conocimiento para que se realice una evaluación, orientación y posterior

seguimiento a mi pupilo/a, accediendo a que se le retire momentáneamente de sus
actividades escolares, en apoyo de los/as profesionales y docentes a cargo. Así
también, poder acatar y colaborar en una posible derivación a algún especialista en
caso así se requiera.

2) Que la información que le brindo es verdad y corresponde a mi realidad, ya que

sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.

3) Estar al tanto sobre la utilización de los datos proporcionados (llevar registro de

intervenciones y elaboración de informes), donde se respetará la confidencialidad de la
información por parte de la Profesional en Formación, impidiendo su divulgación y
utilización por otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto si
una autoridad judicial, superintendencia de educación escolar, OPD u otra entidad
gubernamental cuya función sea velar y resguardar los derechos del estudiante así lo
requieran.

4) Estar de acuerdo con lo que me ha sido explicado y cuyas condiciones generales se

me han informado. Así también, que he leído y comprendido íntegramente este
documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se
deriven, accediendo a lo anteriormente mencionado.

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Firma de apoderado/a Fecha