CAPITULO Anestesia general: signos clinicos ‘HISTORIA DE ETAPAS ¥ SIGNOS EN ANESTESIA 1a47—Froneis Plomley! (enero) 1947) separ6 las etx was de la anestesia en tres partes, jean Marie Flourens® realizo experimentos que demostraron accién secuencial sobre el sis- tema nervioso central. 1847-—johta Snows (septiembre, 1847) dividié la enes- tesia en cinco grados de narcotismo, 1918—Josep T Gwathmey y HT. Karsner* comuai- caron la prictica de la analgesia paza procedi- mientos quirirgicos breves. chur E, GuedelS3> publicé su bien conocida lasificacion de etapas y signos en anestesia (dividida en cuatro tapas! 147 1920—. sia cn Corotorae sobre ie potenciales cere tales en 2! ser humano. jurtin, .G. Bicktord y A. Faulconer. iz? nies, por primera EG) pars estamar la 2sia, Arrisic!® publics una des apa I de la anestesia 368 1957—Philip D. Woodbridge! dividi6 la anestesia ge- eral en sensorial, motoca, cefleja y bloqueo mental (designado Notkria}, HISTORIA DE LOS SIGNOS CLINICOS. En marzo de 1847 Flourens ol isidlogo trancts, reconoci6 tes er os de depresiin al administrar Ste 0 cloroformo, Bao ei efecto del éter las funciones del sistema nervioso desaparecen siempre en la misma secuencia: aj 16bu- los cexebraies, b) cezebelo y c) regiones de la meédula espinal Flourens subray6 que durante la anestesia e bulbo raquideo conserva sus funciones y el animal sigue vivo, pues cuando las funciones de! bulbo se interrum- pen también fa vida oes La monograifa pionera de Snow acerca del éter ap recié en septiembre de 1847;3 en ella describic sus observaciones acerca de etspas y gradcs de anestesia. Dividié la anestesia en cuatro etapas, acegtadas aun to para admi- do la unestesia ha progresado hast Aairmé que las divisiones en ef proceso CLASIBICACION DE Los _propuesias sor Guede Sas igs liens 8‘£91929 Armsio aclaré la primera ctapa anestésica’ xy desaxibi6 los signos cifnicos o eventos que ocurren en gse momento (cuadro 13-1), Como resultado'de sus } investigaciones la denomino etapa analgésica, Demos- feo de manera concluyente que en este periodo es posible practicar cirugia mayor P Tos signos de anestesia, por lo tanto, corresponden | a una descripcién de las respuestas dioldgicas del pa ciente. Todo agente depresor en contacto con el siste- ma nervioso por medio de la sangre puede produc: isles signos, cualquiera que sea el método para incro- ducitlo a la cizculacion, SIGNOS. INICOS DE ANESTESIAY WEn_gondiciones Sptimas, con gradiente de presién”) favorable y suminisero continuo de un agente anesté- | sico, es posible conducir al paciente desde un estado de | plena coneiencia hasta paro respiratorio y muerte. | Durante el proceso el individuo pasa por cuatro etapas 49 bien detinidas, El limite entre una y otre se distingue [+ por [a ausencia de respuestas particulares, pero éstas \ Se mezclan entre sifla figura 13-1 muestra las “etapas | dlisicas” y los planos de anestesia con éter pueden sermt como base pa un ands, | Estas etapas hdsicas wacian y suiten madificacianes sein, los diferentes agentes anestésicog/lfig. 13-2) ETAPA I: PERIODO DE INDUC! (), Dusan le inducciGn se van perdiendo poco a poco las reacciones voluntarias. En general, a primera sen- } sacidn es la de estar flotando, luego hundirse y sofocar- se, Las ideas se desvanecen y pronto s¢ presenta la 5) amnesia, Al final de esta etapa, 85% de los pacientes Jentra en estado de analgesia. A veces, también, se | observa rigidez del cuerpo y dilataciOn pupilar. El pulso se acelera, casi siempze por aprensidn. La respiracién, le ‘general, es mas Jenta y la presién arterial casi siema- Cuadro 13-1, Resumen de Capitulo 13 / Anestesia general: signos clinicos 369 pre desciende. De sodos los sentidos, el olfsto y el gusto, en particular, pueden agudizarse ETAPA II: ETAPA DE INCONSCIENCTA Muchas veces, esta etapa se denomina, errGneamen: te, etapa de excitacién. Es un periodo en el cual des aparece toda reaccién voluntaria, En el paciente psicol6-| sicamente preparado debe ser tranquila y sn pesadillas | Por conveniencia se puede dividir en dos partes! 4) plano de depresin o pérdida de las funciones corti- cales y b) ef subsecuente plano de ausencia de funcio4 nes cerebrales. | o ! DIVISION DE LA ETAPA IN } En la etapa If las manifestaciones dependen de rentes estimulos extemnos y, en general, son excesivas io el metabolismo basal es elevado. Si el estimul es desagradable, el individuo puede entablar una ver: dadera lucha. En esta etaps los sentidos especiales (cerebrales} se obnubilan. Bor lo regular el olfato, el gusto y la vista son los primeros en desaparecer, ell ido inicialmente se agudiza y es el dlkimo en, depsi 4/7) miirse, Por esta razin es importante suprimir el raido/(C) de la sala donde se induce anestesia a un paciente. A) medida que se pierde la conciencia aparecen movi- mientos musculares involuntarios pero ritmicos, casi siempre acompatiados con desinhibicién cerebral, en | este momento el paciente puede proferic insultos y | bblasfernias, El refleio corneal est presente y el de la | degliciOn se intensifica \ Casi siempre hay vomito por accién directa sobre el | bulbo raquideo, pero también por irritacién gistrica. E! | pulso cs rapido y la respiraciOn irregular, Caracteristi- | co de esta etapa es la mirada errante por desequilibrio del tono de los misculos oculares, Las pupilas estén muy dilatadas. 1a fibrilacién ventricular es frecuente ett esta etapa, sobre todo cuando el paciente esti en edad de mayor ta etapa T de anestesia f Caacero ano t Pano 2 Rano 3 \ ade Peanaignla Analgesia parcial Analgesia oud Pememece — AtmmesiseaalArunesia al ) Sedacién Pérdla de la con- \ Sgnos clini \ "Rinne 2 | “Memoria pate sceosreienes 300 |) Memon pars sussoe pasos XCECE setae a peaice norte SCO Setoracon were Sopuead para enioar la vinta KCK \_ Situehd ora dongu colores Got coce—0 ~ Saale ® mace O incica aisancia de 9 nguno, X inelea waco do, 2 decir 1b ce parcial, XOGGK e comple370 Seesién 1 / Anestesia gener ETAPAS Y SIGNOS DE ANESTESIA i ANALGESIA ¥ AMNESIA a —— sucto | rea nF aa joe a | Wess. | 13 auras 4 1 4° oman: | cone. W | | PaRAUSIS | SS aece | BULEAR | ‘eine ase Ea oes Fig. 13:1, Beapus y alms de aneaeesia cuando se ord is sdministracton de relates muscu ‘onauidos mi iomcida, seul cof stages and signs of anemtbesia. Anesth, Anal, 40 actividad Esiolégica, es dk Bberacién. de adr st zes del pacente, entre cinco y 30 aos. Sur lad excesiva del sistema ! \las ‘mayor actividad apares neni alan ios ese voldiles minye laf siados v cellos laxizgros ypalpedvales deprmidos, Mediezzd 361 siempre son ntar los ftodo movimiento brasco reste sano ¢ iollurano. Las reas sombreadas suestes umpiitud respirators, iniuso apnea, con a eno 1a movilidad de cmtremidades para evitar posibies lesiones. fanestesia quirtrgicsi, se Mee 32.9 x CAM. © anestesia quiricgicaCapitulo 13 / Anestesia general: signos clfnicos 371 ETAPAS Y SIGNOS DE ANESTESIA IAREITURICUS, CICLOPROPANO, CLOROFORMO, FLUOROMAR 9 HALOTANO | Heaney Pt ed ANALSESIAY ANINESIA | \3 | = Wf 4 sustio 3 Simeon! v Panauss | Seo |) eugak | | > Perino care @| pee a Phi] Tali wang ae gen ere SinielAgesshomes turanoe tofturano. Yéese jento con halotan ind signs im anesthesia. wet al: Summary of pas signos de anestesia con barbesicos 0 induesién intravenose ela gra 1-1 para defini de las reas sombneadas. Mosiicado de Analg, 40:42, 1961372 Seoaion I / Anestesia general : | laciona de manera burda con la concentracion del agente [Plano 3] | anestésico aumentado en plasma por encima del nivel PitaciGn: se inicia lg parilisis de musculos inzer. | CAM unitario (1.0), Ast, la concentracion plasmatica | costaies; sradualmente ia zespiracion se corns diaiag | de los Giferentes agentes anestésicos para producir | matics, mnspicacion eopasmddica 7 claramente ms bre see cen | abestesia quirirgica es la siguiente: + Dietiléter: 100 a 120 mg % | + Enflurano: 13 2.25 mg % + Halotano: 10 a 20 mg % + Metonifluorano: 0.5 2.2.0 mg % La etapa IIT se divide en cuatro pianos, La intended de los reflejos protectores dismimuye poco a poco y aadualmence tcdos los masculos se paralizan. Los pr fietos afectados son los grupos de musculos pequetios En el cuarco plano, de profundidad sneseisiea maama, puede aparecer paro respiratorio (con dee). Si se sus’ Dende la administracién del anestésico o se dsmainuye Ja concentracion, permitiendo la reversiGn de! gracien- te anestésico y en ausencia de zelajantes musculares, péciente recupera de manera espontdnea log movirnien- {os respiratorios “RR HEL En la préc- j tea ordinaria Ia pardlisis muscular y la relaiaciSn qui- rrgica se logran con relsjanves musculares y ya no es necesario profundizar la anestesia hasta nivel quiricgl co mediante concentraciones elevades de agentes ina lndos. Por fo tanto, deben evitarse los planos profandos | Sy 4 de la etapa Ill por los efectos toxicos. De todos | modos, los efectos dela anestesia profunda se observan en las funciones de los ciferentas sistemas corporsies, 138, 7 DSERVACIONES EN LOS DIFEKENLES PLANUS” (Plano 1 izaci6n: regular y profunda, similar a la del sue- fo normal Circulacién: tego de disminuir los efectos de la etapa IT ef pulso y Ja presién arterial retornan al nivel normal Pupilas concraidas, reflejo comeal presente y palve: ral suprimido | En ocasiones micada erante Reflejos: respuesta deprimida al estimulo cutineo; | hacia Ia segunda mitad de este plano los redejos nau" | S080 ¥ taringeo estén embotados | [Fiano 2 © Respiracién: pausa enue inspiraciéa y espiracién, siendo mas breve la inspiacion Circulacién: puiso y presién a Globe oeiar en poweron cent: 208 gratonios ial normeies, ¥ hacia arsiba; 20 Al Enal de este plano comienza a desaparecer ‘a gidez del 2 ¥ s¢ suprime ia con: | ve que la espiracién Chroulacion: estancamiento gradual de la sangre de- | bido a ta relajacion muscular progresiva, la irecuencia | del pulso se incrementa y también disminuyen las | presiones arterial y del puiso a expensas de la presion | sistolica ‘Aumenta la dilatacién de pupilas y el reflejo corneal es lento | Los misculos esqueléticos de gran tamaiio se relajan Ly al misculo liso pierde su tono | _Reflejos: reflejas viscerales y los causados por trac | gidn estén embotados | Plana 2 |“Respifacion: totalmente diafragmética, se observa | respiraciGn paradéjica, es decir, durante inspiracién la jaula tordcica se colapsa y el abdomen se distiende. Se | acenuia hasta que la respicacién central ve detione; a | cazicter espasmédico de la respiracidn es muy franco | “Cireulacién: pulso acelerado, la presion arterial si- | gue’ en descenso | La dilatacion pupilar es todavia mayor | Relajacién muscular de tono cadavérico |]. Ratcoe: rele comeal eanborade ETAPA IV: ETAPA DE SUSPENSION DE LAS ‘ACTIVIDADES VITALES La etapa IV se llama de pardlisis bulbar; sin embar 'g0, es mas propio relacionarla con depresién cardiaca. VALORACION CLINICA DE LA PROFUNDIDAD ANEST- SICA.S112 El estado de anestesia se define como ia depresion descendents dei sistema nervioso central {SNC}, Se puede observar la presencia 0 ausencia de acultades y funciones de! sistema nervioso con el prin- cipio de estimulo-respuests. 8 posible aplicar difere tes estimulos y observar la respuesta, Por lo menos se practica examen newroldgico siguiendo ios fundamer- tos de Woodbridge."? 1, Depresién cortical: se determina obsecrande 10 si galente: a. Nivel de orientaci b. Conciencia 1) Respuesta 2 la conversacidn y estado de alerca 2) Respuesta a indicaciones verbales 3) Respuesta 4 ruidcs fueres, por ejempio, el de un cmoze (reaccién de miedo} 2. Bstinuio sensorial: reaccion motora voiucear 42, Los estiraulns sora inducen por mediante oo: . Se considers que a7 bloques somazesensorial ‘cuando los impulsos sensorsaies no producen esta respuesta fo gentel segundo plano los reflejos faringeos y ocu- lares estan disminuidos 3, Respuesta visceral 11 Los estimulos viscerosensoriales son més poten: ses que los somatosensoriaies. Pueden producir actividad motors esquelética |rigidez muscular] y también respuesta del simpatico b. Enel segundo plano desaparece el reflejo farin- gro y los reflejos laringotraqueales son lentos 4. Reflejos autSnomes viscerales y simpdticos 2. Ena etapa Il, planos 2 3, cuando se aleanzan niveles CAM-IRA desaparecen las respuestas, Esto ocusre con niveles miltiplos de CAM!" 1) Reflejos laringeos ausentes 2} Reddejas traqueales embotados con respuesta minima ¢ la intubacidn 43) Menor liberacion de catecolaminas (noradre- nalina] FACTORES DE CONFUSION. Muchos factores pueden aiterar la aparicion de las pruebas estimulo-respucsta © modificar los resultados. Estimulos de intensidad gradual producen respuesta gradual: un estimulo leve produciré tna respuesta insignificante, en tanto que Zn estimulo fuerte producird una amplia zeaccion fisio- logica. Es evidente que el principio estimulo respuesta wicado al SNC no e5 un ienémeno de todo 0 nada, como: en muchas reacciones periféricas. Entre los modificadores importantes se incluyen los siguientes: 1, Coadyuvantes depresores del SNC 2. Relajantes musculares 3. Naresticos suplementarios 4, Anestésicos locales 8. Bloqueo del: sistema nervioso auténomo a. Bloqueadores alfa y beta b. Anestésicos tépicos ¢, Anestesia regional epidural a. Anestésicos locales 1V 6. Diferente accién farmacoldgica de los agentes inha- lados sobre la fisiologia cerebral —éstos muestra diferencias significativas en su efecto sobre el flujo sanguineo cerebral (FSC|, indice metabélico-cere- bral (IMC) giobal e indice metabdlico cezebral (IMC) regional (sustancia gris. EFECTO DE FARMACOS ANESTESICOS, Casi todos los férmacos anestésicos deprimen la actividad eléerrica hasta un nivel isoeléccrico, También disminuye el me- tabolismo, v los requerimientos de oxigeno de la célula se subdividen: una fraccién para las funciones selula- wes 7 owa basal, de menor magaivad, para el simple mantenimiento de la vida celular Para deprizair esta ‘mis oxigeno que indice metabéiico cerebral para oxi mneal caunda ia concencrac:oa dei de 1.0 de concentracién alveolar mnuma |CAM).'¢ Capitulo 13 / Anestesia general: signos elinicos 373 Durante la transicién del EEG la relacién dosis de anestésico-respuesta muestra disminueién répida del IMCOy, a partir de entonces esta disminucién es lt real, Algunos ejemplo son los siguientes: + Halotano:'617 incrementa el FSC desde 40%, cuan- do la concentracion inhalada es 1%, a 140% cuando laconcentracién alcanza 3%; Ia depresion de IMCo, global se relaciona con la dosis. Con 1% el IMCoy global disminuye 40%, en tanto que con 3% se reduce 70 por clento. + Oxido nizroso al 70%:* incrementa el FSC en 200% mis; el IMCO, global aumenta 160% y el IMCo, regional 120% (sustancia gris). Enflurano:!51? e! FSC no cambia con 0.6 CAM pero aumenta cuando la CAM aleanza 1.2; el IMCo, no ‘se modifica con 0.6 de CAM, pero se reduce cuando Ia CAM es 1.2. + Igoflurano:!4? el FSC se afecta poco cuando Ia CAM es menor de 1.0; con 1.0% el FSC se incre- menta 10 a 12% y eumenta todavia mas cuando la concentracién inhalada es de 2.3%; el IMCo, dis- minuye en relacion con la dosis; con CAM de 2.5 el EEG presenta un nivel isoeléctrico. Las conee traciones mayores no afectan adicionalmente el tra- 20 del EEG. Hipotermia:292! el IMCo, se reduce de manera pro- sresiva y continua. + Ketamina®® el FSC aumenta de 60 a 80%, pero retomna a la normalidad 20 o $0 mimutos después, el IMC cumenta 15 a 20%; la via visual incrementa ‘su metabolismo y el sistema limbico permancce activo. La via auditiva estd deprimida. ANALISIS DE REFLEJOS ESPECIALES REFLEJO DEL PARRADEO.% En general, este refleio'se evalda durante el periodo de inducci6n; suministza evidencia del momento en que ocurre la inconsciencia, ‘Al final de la segunda etapa [de inconsciencta) prin cipio de la tercera jetapa de anestesia) este refleic pal- Pebral o de parpadeo se encuentra embotado. Es un refijo originado en el tallo encefélico descrito inicial- mente por Kagelberg y ha-sido: ampliamente estudia. do. Un estizmulo eplicado al pérpado o Ja conjuntiva tambien a La cémea|, genera impulsos aferentes que viajan por la rama oftdimica del nervio trigémine*# Este estimulo produce una respuesta refleja de: dos componentes en ef miiscalo orbitano del o10 mo lado.* La primera parte del reileio es ce latencia brove (9 a 11 msl, se ansotite por medio de un arco reflejo oligosinaptico ex el cual participa el mécleo caudal del nervio trigémino y se proyecta Bi motoneurons del nervio facial, La segunda parte de la respuesta es de iavencia mas proiongada (25 4.35 con un sistema de celevo multisindptico central auc Incluye un gran atimero de estructuras del sailo enc co en la formacion reticular mesencetilica. Es claro que ef segundo componente del redlejo palpebral es una374 Secciém 1 Anescesia’ general respuesta al estimule nocivo, para cerrar el oio-7 pro- teger cl slobo coular contra’ dicho estimulo. £! acca sferente 5¢ encuentra en el nervio facial. Este ceflejo también se produce estimulando la rama supraorbita- ta del nero oftdlmico, REFLEIO PUPILAR A LA LUZ, Este reflejo es una de las, pruebas estimulo-respuesta mds utilizadas para obser- vvar los efectos del anestésico sobre el cerebro y estimar la profundidad de Iz anestesia25 A medida que la anestesia se profundiza la pupila se dilata y pierde stu Fespuesta activa normal 282 Los anestésicos volatiles deprimen este reflejo ¥ se considera que una respuesta lenta o auseme indica anestesia quirtgica proftunda. Sin embergo, todavia no hay un metodo esténdar para producir el reflejo y la respuesta varia seguia los diferentes agentes ancstésicos. Un elegante estudio efectuado por Lerson con un pupilémetro de luz infrarroja suministra los siguientes atos:%° ypental, utilizado para induccién y procedimie: tos breves, causa redvceién inicial del grado de la res puesta refleja, pero six profongarla ai suprimirla. EL reflejo sélo se suprime cuando se administra un anes- tésico volAtil3! Los anestésicos voidtiles inhalados {p. ¢.,isoflsrano} deprimen la respuesta con mayor intensidad, y cuando se alcanzan niveles anestésicos CAM.IRA Ja supt men, En ocasiones se observa respuesta al incidir la piel.40 No hay bloqueo de la respuesta pupilar con succintico- aun en el paciente ligeramente sedado con tiopen- tal. Hl iris solo contiene mmusculo liso y no es de esperar que relajantes:de muisculo esquelética ‘supri- man la contracci6n del esfinter pupilar La suposicién de que ia succinilcolina bloquea el reilejo, y por lo tanto se puede utilizar para valorar la pronandidad dei coma, no es valida, La edad modifica el reflejo, En anciancs, la respuesta relleia ya estd disminuida en el pacieate despierto (miosis seni} Mecanismo.% La respuesta pupitar a la luz es un reflejo parasimpatico. Al parecer loo anestésicos redu- cen la respuesta en ia via aierente puesto que la via eferente no-muescra emboramiento significat:vo; ef estimulo directo sobre esta via puede generar la contra- cia pupila; A menudo la estimulacién quirdrg:ca intensa produce contraccién pupilar, pero como resul- rado de la activation simpatica CONTRACTILIDAD DE LA PORCION INFERIOR DEL #50» ¥AGO.% La contractilidad de la poreida inferior del stage (CE muscular: movimientos perstdlticas y no ceriscdlticos ino propulsores).*La contzactilidad ao propulsiva 7 iss contrsceiones provocadas al indar tn Sai antes debida a ana suzvest oF contracciones aislacas con Heck ipos de sctivdad | cia de 4 10 por minuto, duracién de 3 segundos aproximadamente y amplitud promedio de 30 ming At poncipio la anestesia suprime la trecuencia de las contracciones, pero la amplitud de la contractura tes. tante no cambia mucho, Con la profundizacién de la anestesia disminuyen progresivamente frecuencia y amplitud hasta cesapa- recer toda actividad intrinseca esofigica cuando ia concentracion del agente inhalado es igual a2 CAM, ‘La supresion también es evidente con dosis grandes de fentanilo. Durante la cecuperacion posanestésica la CE} teworna gradualmente, aumentando en particular le frecuencia de las contracciones esponcaneas. Le CEL Provocada también muestra mayor iecuencia 7 ampli tue Es evidente que las mediciones de la CEI serfan uiules para definir si la profundidad de la anestesia general es adecuada, = RECUPERACION. 116 Los cambios neuroidgicos ob- servados en la recuperacién son opuestos a los cours dos durante Ja profundigacién gradual de la anestesia, ‘Los centros mas primitivos del tallo encetilica son ios Primeros en recuperazse, en tanto que las funciones Corticales, manifestadas por retorno de la conciencia 7 de las funciones intelectiales, se recuperan al final. Eh paciente responderd al nuido |timbres), estinaulos dolo- rosos y_ordenes verbales, puede hablar y mostrarse orientado, sin embargo, persiste algo de obnubilacién mental durante do§ ¢ cuatro dias. El desempeto int lectual puede estudiarse con métodos psicologicos per. teccionades y refinados. Este dafio es mis notable en el paciente seni. Di‘erentes estudlios revelan que et dain Posoperatorio puede ocurrir luego de anestesia gene 9 reginnal (epidural). Como la ancoteoia epidural iulir be algunas respucstas al estrés provocado por la anes- tesia y la imervencisn jp. ¢j., los niveles de cortisol 7 glucosa no cambian de manera significatival, se con Cluye que el dasio mental transitorio se debe a fzczores diferentes al estrés.26 CONCIENCIA DURANTE LA ANESTESIA Deste 184457 se reconocié-el fenémeno de fa percey cién conse ante la operacién a pesar de la anestesia. Segin afirmé Waterman, esta percepcid todavia es misteriosa, pero es rosibie detiair algu La conciencia intracperator tinguizse de los suefigs y las alucina- Glones, La paiabra alucinaciéa significa incer:idurabre mental, Se deine como la percezcion subjeuva de alg2 que no sxsw, producida sin estimulc sensor: c0, Toda elucinacion se describe como nisi: © sensecién trreaies La conciencia se define como la cazacidad de inte grar voluntariamente eventos obetives de ia realidad sistema de la memoria. Las axperiencias se tran primero como hechos transiterios, par au son importantes 0 vivenciaies se consalidan reouertio debemateria de memoria a largo plazo para recordarias Garante tn tiempo indeterminado. Hl recuerdo e3 la capacidad de tomar de los almace- nes de Iz memoria experiencias verdaderas, conceptos dpstractos 0 sucesos objetivos y reconstruirios secuen Jimente como en un escenario, Es importante reco- Socer que el recuerdo es memoria de sucasos verdade- fos sin dolor, Una experiencia dolorosa no siempre puede incegrarse al sistema de la memoria.” Puaparentemente los agentes ancstésicos dafian la in- egridad de la memoria y el registro de sucesos-en la memoria a largo plazo." La sintesis de RNA y de proteinas s¢ inhibe en el cerebro. Fsencialmente la amnesia es el datio de la consolida- cién de sucesos en la memoria or otzo lado, es posible percibir estimulos aferentes intensos atin bajo el efecto de agentes anestésicos. Hay conciencia intraoperatoria de estimulos auditivos 0 ticciles fuertes. La pura inconsciencia no. excluye La percepeion. INCIDENCIA92 Casi 1% de los pacientes aneste- siados recuerda sucesos intraoperatorios, pero la prest cia de recuerdos puede elevarse hasta 10% de los casos. Tos recuerdos tienen mayor probabilidad de aparecer Juego de anestesia equilibrada y de anestesia por in- halantes con profundidad inadecuada, es decir, niveles menores de los planos 1 y 2, etapa Hl, correspondien- tes a niveles CAM por debajo de 1.3 @ 1.5.10 Los recuerdos, en generai, se relacionan con el periodo de induccidn o el inicio de la operaci6n; también es fre ‘quente percibitlos al principio de la recuperacién, {a condicién mis comin capaz de generar percep- cidn conseiente es el, empleo poco yuicioso de relajan- tes cuando el estado de inconsciencia 0 la etapa anes- tésica atin no son adecuados. Cauisas.* Las causas para recordar sucesos intraope- ratorios se relacionan con [o siguiente: 1. Medicacién preanestésica deficiente 0 inadecuada 2. Carencia de agentes amnésicos 3, Téonica de anestesia equibrada® 4. Uso de relajantes musculares‘™ 5, Amestasia ligera (s6lo inconsciencia) es decis, etapas Ty Te PERIODOS DE PERCEFCION.!%-4 Es frecuente inducir la anestesia en una atmésfera de actividad y conversa crones, a veces molestas y desagradables. Casi siempre se recuerda lo desagradable dei ambience de ia sala de speraciones. Aun cuando el sujeto esté inconsciente, por lo general tiene recuerdos, sobre todo cuando estu- ha exciamaciones de que su vida esti.en peligro; esas airmaciones y os soni¢os poco habizuales pueden pene- trar al subconsciente. Se debe recaicar que la audicion 5 ef titimo de los sentidos especiales que se. pierce, La intubscion siempre se practica cuando ef pacie inconsciente ero no anestesiado; sclo a esta- ca, por ejemplo, con tiopental do de sedacion a Capitulo 13 / Anestesia general: signos clinicos 375 benzodiacepina, pero estd paralizado. Esta situa: eee eae ec eae eee eee ‘Los recuerdos intraoperatorios, con e sin dolor, ocu= men y se relacionan con un fenémeno "disociativo" #04: Los suerios pueden ser poco plaventeros, en especial Inego de una experiencia preanestésica desagradable ex la sala de opecaciones. Una condicién que 2 menudo Eavorece los recuerdos es la tendencia a intervenir con anestesia ligora y pardlisis muscular con intenciin de deprimir al minimo las funciones respiratoria y cardio- ‘vascular. Designar etapa de anestesia a este estado n0 es coftecto. Es claro que corresponde a la segunda etapa del proceso anestésico}'y sélo se alcanza la etapa del sueno. Sin embargo, en ciertos procedimientos se requiere un periodo de conciencia con propésitos diagndsticos. A veces es deseable durante procedimientos con la vanilla Harrington, pero no resulta una experiencia desagrada- ble ni dolorosa cuando se explica de manera adecuada antes de la operacion. En neurociragia tambien se desea, fen ccasiones, un estado de conciencia relativa, pero instruyendo y preparando con anticipacién al paciente es un estado aceptable, ¥ no produce molestias. FUNCION DE LOS RELAJANTES atuscuLARES. Bl em- pleo de relajantes musculares releg6 al alvido muchos signos del grado de inconsciencia y planos anestési- cos. En 1950 Winterbottom observé que el paciente puede despertar si la anestesia es insuficiente.” Otros autores comunicaron que puede haber conciencia y dolor aun con anestesia aparente, ®# La conciencia in- traoperatoria es més evidente con anestesia de tipo cequilibrado, en especial con técnicas a base de narcéti- cos intravenosos.“° Algunos pacientes sometidos a inter- Wenvidu candida, que despertaron durante la “aneste, bia” con narcoticos analgesia) mientras permanecian paralizados con succinilcolina, describen experiencias dolorosas.** Estos pacientes sufrieron neurosis posope- atoria tzaumiitica, caracterizada por angustia persis- tente, pesadillas y preocupacin de morir0S Lx ma- yoria de los sujetos se niega a analizar su experiencia. ConcrencIA posoPERATORIA.*™® Bs una experiencia frecuente, desagradable si. el paciente. adquiere con- Ciencia antes de secuperar el control muscular o de 1x adminiswracién de anaigésicos. Luego de procedimicn- tos prolongados, més de tres o cuatzo horas, todo nar. cética, premedicacién o anestésico se ha disipado y ei color resparece con rapide. Esta circunstancia puede conducir a delirio y agitacién. Debe compararse. la depresion respitatoria causada por analgésicos. contra. el efecto depresor del dolor sobre ia respiracén. yet incremento de] metabolismo debido a ostrés y temon ‘647 ‘Adcuinistrar dosis pequedas de un narcético intave- zposo como 2 mg de mortina, 20 mg de mependina 0 itr080; 20 yg de tentanilo, antes de suspender el Guido mezcias de anesvésicos volitties o ambas cosas, zesulta satisfactono ¥ seguro, RECHERDOS."E49 Casi siempre las sugerencias he- chas duzante iw anestesia se siguen después: de la ope376 Seccitn i / Anestesia general faciOn, sin que el paciente conozca la sugerencia ‘Muchas veces se perciben afirmaciones sin compren- der su significado. Sin embargo, 23% de los pacientes, todos del sexo masculino, recuerde sucesos periopera- tonos, y algunos recuerdos: retornan a la conciencia con ayuda de la hipnosis. Estos recuerdos son cinest- sivas y auditivos. Se pueden observar psicosis posope- xatorias y suetios con o sin pesadillas.“* La incapacidad del paciente para recordar sucesos operatorios no niega la posibilidad de que estén des piertos, La angustia posoperatoria y la premedicacion leve predisponen a recuerdos posoperatorios. Cuando Ja técnica anestésica sc basa principalmente en agen. tes inhalados y dosis pequeitas de anaigésico intrave- 1080 es posible que al suspender e] anestésico en algin momento de la imervencién el paciente registze suce- ses e informacién. Los recuerdos ocusrea con mayor frecuencia en au sencia de narcéticos suplementarios, cuando no se suministran agentes inbaiados o se suspende su admi- nistracion, como ocurre en las intervenciones para derivacién, PRUEBA DE PERCEPCION CONSCIENTE. Con e! método de Tunstall*? se puede reconocer el estado de percep. clén conscience durante anestesia general con telajan- ‘es. La técnica descrita por este autor consiste en aislar el antebrazo mediante un tornigques neumatico para impedir el bloquco neuromuscular en mano y brazo. Ast el paciente tiene oportunidad de indicar al aneste- sista cudndo esti consciente 0 despierto.50 Respuesta no verbal, En el posoperatotio es posible demostrar fespucstas no vethales a conwersacions sosteniday durante la operacidn (Bennett) s* Se practi £6 un sorudio dobic uiegy; se anestesiaron pacientes con dxido nitroso y enflurano o halotano hasta niveles clinicos reconocidos y fuego se les hicieron sugerencias epetitivas, subrayando la importancia de tocarse la oreja durante una entrevista posterior a la operacion, Ningdn paciense record6 la stigerencia incraoperatoria, ero todos se tocaron Ta oreja.en el momento de ia entrevista posoperatoria, Por 'o canto, se pueden suge- fir aceiones psicomotoras basadas profundamente v se Nevaran a cabo sin percepeisn consciente. Una teenies de sugerencias puede ser valiosa para prevenir aiuses, vomito; cetales y pata reducir el doior al minimo, ‘Uso DE SUGERENCzAS Posrrivas.49-32 Un estudio cle nico de percepcin ineonsciente durante anestesia go- nerel muestsa ei mérito ae las sugerencias positivas et Ja recaperacién posoperatorsa, En el grupo expenses tal se bicievon sugerencias, desde una cinta mamesca sxabada aacia an audifone ie en la oreia del pucseate seerca de relajacién, stenestax, comodidad, ansescia de ndusea y vémito, carencia de dificultades con las fun. Clones vesical 2 intestinal y recuperacion repida, Las sugezencias fueron emuitidas por una mz nspisidont de contianzs, Este grupo sé compars con el de otos Pacientes. sometidos a ios rudos fan0 0 a un monstono ruido continuo de baia frecuen. En paciontes de edad avancaila (mayores de i ‘ss sugerencias positivas contsibuyeron a la recuge, racién nipida y estancia mis breve en el hospital jal menos despues de interveaciones en vesicula bliss) 32 PREVENCION DE LA PERCEPCION CONSCIENTE, #l pro- totipo de agente anestésico con accion ammésica atin ea ‘a escopolamina y deberia emplearse con mayor ‘re. cuencia. Contrario a Jo afirmado en algunas comunies. Giones, no produce delirio posoperatoric 2 menos que haya dolor y los centros algésicos 10 estén embotades Las benzodiacepinas suministran amnesia temprana excelente, E} efecto del diacepam es breve, pero él lorazepam persiste 12 a 24 horas)5!5 el midazolam Parece ofrecer mayores ventajas en comparacion con ous agentes dedido a su efecto amnésico. > Es indispensable un atabiente tranquilo en la sala de ‘operaciones y en el area de recuperacion, deben evitan Se conversaciones innecesarias y suprimirse el raido, Hay que suministrar anestesia generat adecuads, cuando menos basta el primer plano de la etapa Ill. Eg necesario controlar el dolor durante todo el procedi- miento quirtrgico y el periodo posoperatorio. Narc6ticos suplementarios, niveles 1.5 CAM de anestésicos volatiles, por lo menos, dismicuyen la can. tidad necesacia de relajantes y reducen al minimo la ercepcidn consciente. El empleo juticioso de pequenias ddosis de analgésicos al final de ia intervencién y duran. te la recuperacion de la anestesia general es ut para ‘itigar el dolor del posoperatorio inmediato. Se recomiendan tapones en los ofdos, sobre todo con anestesia regional, En miuchos casos la mmisica en el ‘Quizofano puede ser ina exrrlente medida coadvuvente Para pacientes cotalmente paralizados se proponen ignos clinicos indicadores de percepcia consciente intraoperatoria.*® Estos signos son, principalmente, Fespuestas simpsticas ala estimulacién quinsrmica, pero pueden activarse por estimulo auditivo cuando la pro- fundided de le anestesia no alcanza la tercera etapa icwadro 13-2) RESUMEN DE RECOMENDACIONES"! 41, Suministrar anestesia quinivgica profunda com agen tes inhalacos hasta fos plancs 1 y 2 de la etapa fll 2. Recordar que ei sentido de! oido es ei dltimo en Ferderse y el primero en recuperarse 3. Asumir que el pacieate puede estar despierto y en todo momento proporcionar palabras de alienve inspitadoras de contianca durante [a etapa de rman. tenimiento anesuésico 4 Para lograr un cietto grado de émnesia, aulizar una bencodiacepina 9 escopolamina antes de la anestesia 5. n la incervencién de urgencia |sobre todo trauma Esmos) 25 mayor ei riesgo de percopeidn conse S, Emuar discusiones molestas, inadecuadas 0 irvespe- Ruesas para oi paciente, En el quizéfano es necesario hablar con discresioney Capitulo 13 / Anestasia general: signas elfnicos 377 (Cuadro 13-2. Signos indicadores de percepcién consciente Respuestas ectvadas por via simodtiea Pamera spa Tercera etapa Lagrimes activo ‘Susente Salivacion ‘ato ‘Ausexte Sudecion ‘ctv ‘usenet Penstalss borbortemos| activo ‘usente Reflejo ploerscoe EO Ausente Refleo areolar acevo ‘sent Conaiencia s No ‘mado de Mase, Dj, Presompev signs of inuoperative awareness, Anesthesiol Roe, 9:38, 1982 7. Después de la operacién se debe dar oportunidad al paciente para analizar cualquier percepeién exper:- imentada durante el acto quirdrgico y ayudario a entender la raz6n de lo courrido Bogetz y Katz estudiaron el recuerdo de sucesos Gurante intervenciones quirtirgicas como causa de trau- ma mayor. La preocupacién es la tendencia a reducir Jos requerimientos CAM por condiciones como hipo- tension, chogue, acidemia, hipotermia o intoxicaciOn, en interés dé la seguridad. Algunos pacientes fueron mantenidos continuamente en estado de anestesia quirirgica leve, pero 11% tuvo recuerdos. Aquéllos con Iesiones mas graves fueron sometidos a manejo de secuencia rapida (ketamina o tiopental y ademis SCo coma relajante) y 43% record6 su operacign. En todos fos casos el paciente considers la percepci6n conscien- te como su peor experiencia en cl hospital, El dolor durante la intervencion fue el sasgo mds agobiante de esta experiencia {a pesar de supuestas dosis adecuadas de narcéticos}, en tanto que escuchar voces saberse sometidos a uha operacién fue un factor secundario de suirimiento.*0 SIGNOS EEG Dz ANESTESIA. En el ser humano se cbservan cambios en les ondas cerebrales paralelos a cambios de la conciencia.” Se sabe que el EEG es un indicador confiable de la profun- didad de Ja anestesia. Puede registrarse con facilidad en la superficie del cuero cabelludo por esto se,con- sidera un mézodo itil para vigiler la anestesia en la sala de operaciones. El grapo ce la Mayo Clinic trabaié con téenicas SEG para coradiar actividad corcical durante la anestesia y orelacion6 patrones de actividad con diferentes pro- fundidades anestésicas. Tecnica En, vvacion Sip simaplificaci G. se emplea ema de ital en un sole lado. en todos los puntos de la corteza, pero mis evidentes en la regién precentral, En segundo lugay, se suprimen las frecuencias répidas, mediante un filtro, para incre- mentar la legibilidad de las ondas lentas caracteristicas de Ja anestesia PATRON GENERAL. A medida que se deprime la cor teza con dosis crecientes de anestésicos se observa un patron EEG caracteristico. Se puede reconocer un pa- tron general ilustrado grificamente como un continuo de depresion cerebrat. A pesar de diferencias menores entre los patzones obtenidos con diversos agentes hay suficientes semejanzas para integrar un patrén general (fig. 13-3).2° ‘Los resultados son notables y consistentes con éxido nitroso-étez, El primer efecto es la desaparicién del ritmo alfa de reposo, con aplanamiento del mimo alfa que persiste durante 1 etapa de suerios. Cuando la anestesia quinirgica ¢s inminente aparecen descargas ritmicas de gran ampliud; persisten un minuto y pronto son remplazadas por una descarga compleja. Sila anes- tesia se profundiza, la actividad eléctrica se inbibe hasta la inactivactén completa de la corteza en la etapa. de pardlisis respiratoria.” CLASIFICACION, Los cambios descritos'son reprodu- cibies y consistentes y por esta xazén se clasifcan on siete niveles, dustrados en Ja figura 13-4 y en el cuadro: 13.3% Primer aivel, El primer nivel presenta un patzén de aplanamiento, Desaparece el :itmo alia del estado cons- lente, Ocasionalmense se obsecvan descargas ripidas de poca ampliead (30 a). Este patron persiste durante Ja induccién, por lo general siete minutos. Correspon. ds, en apariencia, a a primera etapa clinica‘! o etapa de conciencia parcial y analgesia. Zn la dlsima parte de ste nivel puede aparecer excitacion.®” Segunda nivel, Bl segundo aivel.se caracteriza por tun pawron sitmico de stibitas descargas reaulares. de. ampiitud clevada, La amplirud vara entre 200 y. 300 ve putronirara ver dura378 Seccivin [ / anestena general més de un minuto y de manera brusca cambia ‘al patron del tercer nivel, En este nivel se observa excita- cién, ‘Tercer nivel. En el tezcer nivel el patron es comple- jo. Se caracteriza por st pica ritmicidad o repeticién de la morfologia de las ondas. Predominan ondas de frecuencia lenta con. aigunos componentes més répi- dos, La amplitud comienza a descender En este nivel ¢8 posible practicar operaciones de cirugia menor ¥ por lo tanto conespende al primer plano anestosia quire ea leve} ss S Cuarto nivel. Iniciande el cuarto aivel.la actividad cortical descparece progresivamente, Sc presentan gra Pos pequefios de ondas.de alto voitsie, separados por pectodos breves de relativa inactividad cortical 7 oncas Ge amplimd no mayor de 20 V7 Estas secuencias de inactividad tienen fongitud bastante constante. La fre. cuencia de estos grupos de ondas es. de 2a ¢ cps com amplitud promedio de 130 wv; Los intervalos de inzc- avidad no exceden tres segundos. Esve es e! segundo plano donde se. inicia ia relajacién musculs:, £3 este nivel se puede sfectuar operacica abdomina Quimo nivel. Ea el quinto nivel hey supresién mederada con periodes de inactividad cortical nivel comesponde af ter piano de anesesia, 7 la selajacién se spromma a daccides. En. ssce ar fa aces ig, 15-3. Clasficacion de pacrones en el continua de depresion cerebral progenva, 1, Frsdeatia saps \a, acvidad con bajo voltae. 2 Onas rtmicas frecuencia mds ents y voltae mie eleva 3. atria de ondas mixtas—volesje bai, secaacie més pt dds superpuesta con trecuencia ai ena de witale alto, 4 Periodos de inacavidad corical separas Detiodos de actividad ‘suprsion de dereargas) Cus io la depresion svanzs, dominuyen volte 7 fn csuencia dela actividad conical y aparece a inter: Jos menos frecuentes. Tomado de Brechaet Vi. The Blectroenceplclogrem in Anesthesia, Worcesce ‘MA, Edin, 1962 Sexto nivel. La supresién es intensa. Los grupos de ‘ondas no aparecen mas de una vez cada 10 segundos, La amplitud promedio es de casi 76 uV. Este nivel corresponde a una profundidad mnecesaria, y repre: senta ¢l cuarto plano de anestesia o periodo de parilt- sie diafragmatica. Séptimo nivel, En el séptimo nivel se observa supre- sién completa. Se caracteriza por ausencia de ondas cuantificables. Las ondas ocasionales son de 20 uV 0 menos. Este nivel corresponde a la cuarta etapa 0 etapa de paro respiratorio, Tambiéa aparece cuando hay dificultades con Ja anestesia. Hay muchos patrones de transici6n en los trazos del EEG, Puede haber patrones EEG mixtos que represen tan diterentes anestésicos generales comunes. Digno de notar es que los siete niveles originales de anestesia con éxido ritroso-oxigeno-tter hen suirido ligeras modificaciones, Del cuaro el séptimo nivel, segum o grado de supresién, aparecea descargas eléctricas de alto veltaje, ef paczén dela de ondas isregulares de baia frecuencia, INFLUENCTA DE DIFERENTSS FARMACOS ANESTESICOS Orido nitroso. Cuando se adrinistra éxido nitro- 90 la amplitud de las ondas aifa disminuye de modo gradual 7 progresivo. Aparece rismo delta al azar cet) Ondas de Gecuencia entre 47 5 eps. Estas ondas delta aumentan de ampiitud. E)-nivel anestes:eo no depence Ge hipoxemia y con dxido aitose hay una relaciéa,DNIVELES ELECTACENCEFALOGRAFICOS DE ANESTESIA, Oxide naroeo-oxigono-stee) Noemsi NIVEL 96 ANESTESIA savwcnovexnos vprrmero segundo xyerw/pieeotiieomenin¥e NAMA MAA 2 AAA AL LAA quate | AR gedg sign ‘ig, 18-4, Pationes EEG durante anesteia con oxide aioso-onige- ‘poster diferentes gralos de profundidad. Tomado de Courtin, RF, Bickord, RG, 7 Proleoner A, Je: The eassfetion and digaificance of Hlectzo-encephalographie pasterms produced by mtrous oxde-ether Sesthesla during surgical operations. Proc. Stall Meet. Mayo Clin, 135197, 1950. directamente proporcional entre un primer plano ade- ‘cuado y presion parcial del gas anestésico. Pentotal sddico.** Rara vez se observa aplanamiento del primer nivel, Por lo regular hay un patron de ondas lentas de baja amplitud y frecuencias superpuestas. Cuando se atiade éter aparece un patrén cuya secuen- cia corresponde al segundo nivel. Ciclopropano. Possati® correlacioné patrones EEG con aiveles sanguineos de este farmaco. Definié seis niveles de actividad eléctrica cortical. Los primeros cinco son similares a ios del éver, pero la amplitud es menor en todos ellos. Los tiltimos dos niveles pueden, quizd, subidvidirse en tres partes, segin se clasifique la supresiGn del grupo de ondas pequetias.* Cuadro 13-9. Niveles EEG relacionados com la conceatracién, Srteral de Gier™ a 1 7 ml piano v plano 2 ¥ Bian 3 a iv cs Capitulo 13 / Anestaic geneeal: signos clinicos 379 Tiobarbitiricos intravenosos. Kiersey‘ clasificé cn cinco niveles fos patrones EEG del tiopental. Halotano-6xido nitroso. Gain hizo observaciones en el ser kumano, Identified siete aiveles en las ondas del EEG, desde la induccién hasta la supresién cortical completa, En el tercer nivel aparece un patron mixto de ondas y después se pueden reconocer grados vari. bies de supresin separados convenientemente en cua. ‘ro niveles. Hipotermia y circulacién ocluida. Quasha® estu- di6 el efecto de reducir la temperatura sobre el EEG. Hay disminuci6n progresiva del potencial durante en- friamientn a 28°C y se necesita menos tiopental pera suprimir las descargas, Cloroformo. Pearcy® estadis los patrones de activi- dad eléctrica cortical bajo anestesia con cloroformo. Definié seis niveles distintos. Se puede dividir el sexto nivel en dos grados de supresién antes de supresiGn completa o de producir inactividad durante mas de 30 segundos, Flaoromar. Los cambios producitos por este farma- co en el ser humano fueron estudiados por Brechnex*” aguien clasific seis niveles de actividad cortical. No se logra mayor supresién de las ondas debido a la depre- sion cireulatoria, Otros farmacos.s En el cuadro 13-4 se presenta un resumen de otros iérmacos utilizados a menudo capa- ces de nroducir cambios en el electroencetalograma, OTRAS INFLUENCIAS. Otros fuctores no anestésicos deprimen progresivamente Ia actividad eléctrica corti- cal, ELEEG normal depende de una adecuada irrigacién, cerebral. Asi, isquemia, hipoxia, anestesia profunda, ipotensién 0 descenso stbito de la temperatura oca- sionan patrones anormales. Hipoxia.® Cualquier disminucién en la saturation de oxigeno sanguineo disminuye la actividad cerebral. Este efecto es mas notable por supresién intensa de las descargas cuando Ja saturacién alcanza 60% 0 me- 108,79 Hipercapnia.”' La acumulacién de diéxido de car. bono aceleza la aparicién de los niveles mis profundos de anestesia 7 acenctia los citmos lentos. Rubia‘! obser: v6 esve efecto durante anestesia con ciclopropano. El aumento de didxico de carbono parece incremencar a frecuencia promedio de los potenciales del cerebro. También se teconoce que la iahalacién de diéxido ce roono evita los cambios de ‘recuencia cbservados cuando se inhalan mecclas hipoxicas e demostré que bles de anesvesia Jen disminucise Reguiacién automdtica.”® Cuando patrones conzial 2s, por lo gt380 Section 1 / Anastasia general | Cuadro 13-4, Rirmacos usilizados cominmente que producen camiios ea Jos patroues frecuencia de lar ondas del BEG, 30 eps: depresores del SNG (narcticas basales) Fiérmacos que preducen ondas deal v0 Barbisices| "Amobarbica Fenobarbital Secobacbial Pencobarital Puede eumascarer descargas de espighs 7 x focos de ons ientas 9 acsvided genera Sedantes no barbeiricos ‘da con ondaslentas por oeae uses ‘Meciparsiino| Ealelorowinol Meclpentinol ‘Meprobamata Clorhidrato de difenbieraenina Bromuro de sodio Eirmacos qee producen paroxismos Ze accvided com ondas de alto wotaie de 5-3 cps, Deprosoes det sistem nervioso on dos tas y prolongadas suspendidas brsseumonce Basbicéricos Mesrobsmato Puede producis araques convulsizns Algol eaten ‘Cloraideato de meperidina satisadas [érmacos que praducen ondas © Moviernos tranguilzantes ae te Reserpina spués le dosisclevadasy aminiserecii, Fenotacinas proiongads: puede oeutae tooo de ondas Clorpromaciza Tentas lesiones| osetcad generelizeda Tondacine Ae ondias lencas por cme satsae O08 ‘Depresores del SNC fanalgsicos) ‘Clothidrato de enepesiina on voltae moderado de 12-7 ep, focal y gen lsmnacos eapicts de ellminar descargas focale yexpigns bicincénicas Depresores det SNC Anticonnalsivos Fealeoiaa Mesantoina Miloatina esiee Pueie enmascarar evidencia de actividad soling epilepogena Eraurons Fenaberbiel Moberal Cemoni lemacos que clevan el umabral convulsivo pare le actividad de espgss yondas que acompati ataques slinicos se pequerc mal Estimulantes del 8M ‘Antamina Cuieina Puede osultar expigas actividad com snag + anstonnstvos lens de 3 ps0 acid gnestda Treisna eon ondas lentas por ofas 2 Pursdions Celoneina | Féemacos gus producsa ondas al czar de $.7 ope frecuencia ‘tai “Bmeioae ‘No es orobable sbservaras con las sosis 3 ‘ezapeutoasaabitsaics 2 King [8c Drug feces on secerence