N° REGISTRO: FORMATO DE

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

ACCID. ÁREA/
DE SEDE SOLO PARA ACCIDENTES INCAP

TRABAJO LEVE N° Total

N° ACCIDENTE
MES ÁREA/SEDE
MORTAL
Accid. Trab. ÁREA/SEDE Horas hombres
Incap. trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

Total de horas hombres trabajadas(HHT):Horas hombres trabajadas en el mes

HHT = (Trabajadores cubiertos) x (semanas Trabajadas) x (Horas trabajadas por semana)

Indice de frecuencia: Indica la cantidad de accidentes por millón de horas trabajadas por todo el personal en el período consid
Indice de gravedad: Indica la cantidad de días de ausencia al trabajo de los lesionados por millón de horas trabajadas por todo
Indice
Tasa dedeincidencia:
accidentabilidad: Relaciona IF e IG
Cantidad de enfermedades ocupacionales presentes frente a los trabajadores expuestos al agente que lo ocasionó.

INDICE DE FRECUENCIA INDICE

50 50
45 45
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
 INDICE DE FRECUENCIA INDICE
50 50
45 45
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
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S E N
 FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Índice de N° dÍas ÁREA/

Índice de Índice de N° Trabajadores Tasa de

frecuencia perdidos N° Enf. Ocup. SEDE expuestos al
gravedad accidentabilidad Incidencia
agente

NOMBRE Y FIRMA D

personal en el período considerado.

de horas trabajadas por todo el personal en el período considerado.

e que lo ocasionó.

INDICE DE GRAVEDAD INDICE DE ACCIDENTABILID

50
45
40
35
30
25
20
15
 INDICE DE GRAVEDAD INDICE DE ACCIDENTABILID
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
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AD Y SALUD EN EL TRABAJO

ÁREA/ ÁREA/

NAL SEDE SEDE

N° Trabaj.
N° INCIDENTES
N° INCIDENTES
PELIGROSOS
Con

Cáncer
Profesional

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

DE ACCIDENTABILIDAD TASA DE INCIDENCIA

50
45
40
35
30
25
20
15
 DE ACCIDENTABILIDAD TASA DE INCIDENCIA
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
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