MIASTENIA GRAVE Definicin

Enfermedad autoinmune. Ac Anti R-Ach 10-20/100000 de los cuales 15% son nios

Fisiopatologa Como respuesta al estmulo nervioso, la terminacin nerviosa de la placa neuromuscular libera molculas de ACh. sta atraviesa el espacio intersinptico y va a unirse a las subunidades a de los R-ACh (adultos o embrionarios) situados en las vellosidades musculares de la placa neuromuscular. Como resultado de la unin, se abre el canal inico y permite el flujo de los iones de sodio que producen un potencial de depolarizacin. La acetilcolinesterasa, enzima situada en el espacio intersinptico, rompe la ACh para luego resintetizarla en la terminacin nerviosa. La cantidad de ACh liberada y el nmero de R-ACh que se necesitan para la contraccin de la fibra muscular son superiores a los necesarios, fenmeno conocido como margen de seguridad. En la MG existe una reduccin del nmero de receptores funcionantes en la placa neuromuscular debido a la presencia de anticuerpos anti R-ACh. El mecanismo de dao final provocado por la presencia de estos anticuerpos incluye varios procesos como la aceleracin de la degradacin de receptores, la endocitosis, el bloqueo funcional y la lisis de las vellosidades de la placa neuromuscular mediada por el complemento. Se ha correlacionado la importancia del timo en la fisiopatologa de la MG. El timo contiene clulas epiteliales, linfocitos y clulas mioides; estas ltimas poseen en su superficie R-ACh iguales a los de la placa neuromuscular, que son vulnerables al dao inmunolgico y liberaran una protena sensibilizante que servira de estmulo antignico. Los linfocitos del timo (linfocitos T) estimularan tras el mensaje de los CD4 a los linfocitos B, que a su vez iniciaran la produccin de anticuerpos contra los R-ACh. Por tanto, el inicio de la produccin de anticuerpos antirreceptor de ACh (Anti R-ACh) se deber a la activacin de los linfocitos T en un complejo trimolecular compuesto por las molculas de histocompatibilidad mayor clase II (MHC II), los R-ACh de las clulas mioides y las clulas de presentacin antignica (APC). No obstante, el factor etiolgico desencadenante de la miastenia, con prdida de la autotolerancia, es todava desconocido Factor etiolgico: Desconocido Linfocitos T los cuales son activados por: HLA clase II R-Ach de las cells mioides Cells de presentacin antignica Al ser activados los de linfocitos T van activar los linfocitos B quienes a la vez van a dar inicio de la produccin de Ac Anti R-Ach Manifestaciones Clnicas La MG se caracteriza por debilidad de la musculatura esqueltica y fatiga fcil que puede afectar a cualquier grupo muscular. La debilidad muscular empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, existiendo variaciones horarias as como estacionales, pudiendo cursar con brotes de agravacin. Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente comprometidos por la enfermedad, produciendo sntomas como ptosis palpebral, diplopia, fascie ammica, disartria, dificultad para la masticacin y deglucin, falta de fuerza en extremidades y, en los casos ms graves, afeccin de la musculatura respiratoria con disnea y falla respiratoria. Los pacientes manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones intercurrentes, fiebre, agotamiento fsico, menstruacin y cambios emocionales. La debilidad muscular puede mejorar con el fro y empeorar con el calor por lo que cambios trmicos pueden utilizarse como prueba diagnstica tanto clnica como electromiogrfica. Ciertos medicamentos, como antibiticos del grupo de los aminoglicsidos, tetraciclinas y quinolonas, as como antiarrtmicos, betabloqueadores, sedantes o antidepresivos, entre otros, pueden empeorar la evolucin del paciente miastnico y deteriorar su fuerza muscular. Adems de la caracterstica clnica oscilante y la presentacin de brotes de agravacin, la debilidad de la fuerza muscular puede precipitarse de forma aguda con compromiso muscular generalizado, pero afectando especialmente a la musculatura bulbar y respiratoria, constituyendo

la crisis miastnica. sta se caracteriza por insuficiencia respiratoria que requiere intubacin y ventilacin mecnica. La incidencia de crisis ocurre en un 15 a un 20% de los pacientes y a pesar de los avances teraputicos sigue teniendo una alta mortalidad. La infeccin respiratoria, bacteriana o viral, es la causa que ms frecuentemente provoca una crisis miastnica Diagnstico 1. Pruebas farmacolgicas Cloruro de Edrofonio EV Neostigmina-Piridostigmina 2. Ttulo de Ac No siempre se detecta en plasma de nios antes de la pubertad. 1/3 presenta Ac Anti R-Ach 3. Electromiografa 4. Otros: Estudio de imgenes Tratamiento 1. Educacin 2. Manejo farmacolgico Inhibidores de la Acetilcolinesterasa Inmunosupresores (Corticoides) Inmunoglobulina EV Plasmafresis 3. Manejo Quirrgico Timotectoma radical