REGISTRO COD:

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SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FECHA:
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
OBRA:
“Recuperación de área degradada por residuos sólidos en la comunidad de Otari San Martin del distrito de Pichari - provincia de la Convención - departamento de Cusco”.
Area de Trabajo: Fecha Hora: Tipo de inspección: INFORMAL PLANEADA
LEYENDA:
BIEN
A = CAMISA E = TAPONES DE OIDOS H = GUANTES K = BARBIQUEJO
B = POLO MANGA LARGA F = PANTALON I = LENTES L = ZAPATOS P/A RESPUESTA: X
MAL
C = CASCO G = OVEROL J = CORTA VIENTO M = BOTAS DE JEBE P/A
D= LENTES N = MASCARILLA QUIRURGICA/KN95 NO APLICA NA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CODIGO A B C D E F G H I J K L M N ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION FIRMA DEL TRABAJADOR

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NOTA: La inspección podra realizarse por persona o grupos de trabajo, todo elementos que no cumpla con los requisitos de seguridad quedará fuera de uso, siendo identificados y cambiados por el RESPONSABLE DE ALMACEN SUPERVISOR SSOMA / INGENIERO DE SEGURIDAD

almacenero de acuerdo a su hoja de dotacion de EPPs según su registro de entrega, si hay omision o mal uso de los EPPS estos seran descontados al personal.

OBSERVACIONES: