INTRODUCCION En esta clase presentames los conceptos fundamentales de epidemiologia que nos proparcionaran la base para los siguientes aprendizajes. Para ello desarrollaremos los siguientes temas: 1. Quées la epidemiologia 2. Hitos histéricos en el desarrollo de la epidemiologia 3. Aplicaciones de ta Epidemiologia 4. La Epidemiologia y la Salud Publica 5. I método epidemiolégico 6. Estrategias de disefo en la investigacién epidemiolégica a. Epidemiologia descriptiva b. Epidemiologia analitica 7. Evaluacién de la presencia de una asociacion estadistica valida: introduccién a los conceptos de Sesgo, Azar y Factores de ‘Confusion 1. ¢éQué es la epidemiologia? “trocuoncin Ge am enfermedades en las poiscones humana en ot Existen tantas definiciones de epidemiotogia como autores (Vean la tabla 1) La epidemiotogia es, en la acepcién mas comin, e) "estudio de las epidemias’ es decir, delas “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado. ‘Su significado deriva del griego Ep/ (sobre) Demos (Puebla) Logos (clencia), Una de fas definiciones mas aceptadas es |a que define |a epldemlolagia como el estudio de la distribucién de enfermedades y sus determinantes en las poblaciones humanas, La epidemiologia da respuesta a preguntas tales como: cuantos enfermos hay, quienes se enferman, y qué factores colocan a los individuos en riesgo de enfermarse. S| Uds miran Ja secci6n de epidemiologia de \ina enfermedad cualquiera en un libro de Medicina encontraran este tipa de datosTabla 1. Algunas Definiciones de epidemiologia Antigua: La ciencia de las epidemias. Asociacién Epidemiolégica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan fa frecuencia y distribucién de las enfermedades en poblaciones humanas. Barker, Davo: El estudio de la distribuciin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. Gorpon, Jonn: Ecologia médica. LecHar y Mazzarero: Clencia encargada del estudio de los aspectos ecolégicas que condicionan los fenomenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud. Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas. MAC MAHON-PuGH: Es el estudio de Ia distribucién de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. Moras: La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. Payne: El estudio de la salud del hombre en relacién con su medio. PICKERING, RICHARD: Parte de la biometria que se reflere a la medicién de las caracteristicas humanas. Susser, MERVIN: E| estudio de las distribuciones y determinantes de fos estados de salud en poblaciones humanas. TeakIs, Mitton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas, Ejercicio 1 En el siguiente texta del Cecil Textbook, con respecto a la Artritis Reumatoidea identifique que parralo se refiere a cuantos enfermos hay, cual a quienes se enferman, y cual a los fectores de riesgo veer 2 ~ Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., Copyright © 2004 Ww. B. Saunders Campany. Sin embargo también hay una visién mas amplia de la Epidemiologia (y cs la que | daremos en este curso): es la matodologia para obtener respuestas de las enfermedade estudianda los humanos. En este caso entonces no se limita al acercamiento o Geterminantes de la salud/enfermedad y los resultados de Intervenciones, sin o que ineluy "aspectos relevantes de la organizacién de la salud y de los sistemas de salud En esta defi nicion el termino metodologia es utilizada en sentido generico. De este mod incluye todo el armamentario de aproximacién y Procedimientos relacionados que s utilizan para desarrollar un conocimiento légico, sistematico y coherente. En este sentido genérico en definitiva lo que intenta la metodologia es contestar acerca c a validez del trabajo cientifico. procedimlentos relacionados con foEn primer lugar la validez de los materiales (dates) recolectados ie relacionadas con clasificacién y sesgos), en segundo lugar relacionadas con la Siler lel di y del an: de datos (cuestiones relacionadas con especificaciones del disefio y el a matematico y estadistico), y por Ultimo relacionadas con ta validez de las interpretaci realizadas (cuestiones relacionadas con modelado, interpretaciones y causalidad), De la definicién anterior de epiderniologia, se desprenden los siguientes tres prin importantes: * La epidemiologia es una disciplina médica 0 de las ciencias de la salud. ® La enfermedad y su estudio toman en esta definicion |a connotacidn mas amplia. * 1 sujeto de estudio de la epidemiologia es un grupo de individuos (poblacion Comparten elguna(s) caracteristica(s) que los reune, * Este ultimo punto es importantisimo: La epidemiologia estudia humanos A. La epidemiologia estudia humanos!!! La Epidemiologia estudia la Enfermedad en Poblaciones Humanas Esto NO permite, tal como se disefia en estudios de laboratorio, a! estricto contre variables de exposicién, amblentales y aun gendticas. Los resultados emanados de estudics de investigaciam basica NO pueden, pc tanto, extrapolarse literalmente a un escenario distinto al de un laboratorio. _ Investigacién _ Epidemiologia — coon = ede contribuir al iento biold La Incapacidad de predecir que acurrird en las humanos a partir de las Investigaciones “animales ha sido maravillosamente descripta por ejemplo por Calans (Cairns J. The treatment diseases and the war against cancer, Sci Am 1985;253:51,); “Quien podria haber Predicho que Homo sapiens compartiria con el humilde chanchito de la india la nada envidiable distinci de ser Incapaces de sintetizar acido ascérbieo, 9 compartiria con el armadillo susceptibilidad a las bacterias que causan la lepra, 0 que el cancer de intestine ocur See en el intestino gruese de los humanos Pero en el intestino delgado de |. in mayor See Rea aeS) de estudios en animales a los humanos :_ ar 1a epidemiologia permite Ia cuantificacién de la magnitud de la relacién exposicién- poe ater ane n los humanos y ofrece la posibilidad de alterar este riesgo a través de “intervenciones. — 8. La Epidemiologia estudia pobiaciones (agregados de personas) ___ La nocién de agregades de personas (arupos, comunidades, poblaciones) imprime a la roe adie ny ermecretlAaleTinucyese pete el ores aisepl iste riadiex parry iitea clinica __En general el médico clinico centra su atencién en el individuo, particularmente en su condicién de enfermo, y estudia aquellas manifestaciones corporales que fe permiten identificar fa enfermedad que lo aqueja (diaandstico) para disefiar una estretegia que intente curar, detener o demorar el avence de la enfermedad (tratamiento), La medicina es, en el pensamiento ees técnica y el clinico es quien practica esa técnica en el sujeto de estudio individuo 2. Hitos histéricos de la epidemiologia Usando las categorias actuales, podriamos decir que los fundamentos del pensamiento epidemiolégica comenzaron con Hipdécrates mismo alld por el 400 antes de nuestra era. Como wefan mas abajo luego vinieron los Hamados padres de la epidernioiogia, Luego de la sequnda guerra mundial es cuanda Is epidemiclogia comlenza a flarecer. Hipdcrates intenté explicar la ecurrencia de las enfermedades desde un punto de vista racional y no sobrenatural. Sugirié en su ensaya “Sobte aires, aguas y lugares” que el medio ecolégico determina las condiciones fisicas mentales del hombre y sus enfermedades, La gran hazana del pensamienta hipocratico consistio en sustituir en la explicacién de la salud y enfermedad jodo elemento magico a sobrenatural por una teoria circunscripta a la esfera del hombre y [a naturaleza. Jonn Graunt, un mercero londinense fue #! primero en cuantificar los patranes de nacimiento, muerte y ocurrencia de enfermedad en Londres Noté un exceso de nacimlentos ¥ muertes en hombres comparado con mujeres, una alta tasa de mortalidad, y varlaciones estacionales en mortalidad que Hipécrate habia notade. Publica su trabajo Clave en 1662. Hasta ta mitad del siglo xix nadie recoge el guante. Fue en esa época cuando Wiuam Fank (1839) comenzé a analizar las estadisticas de mértalidad de Gran Bretafia. Estableci6 un sistema para la recoleccién de rutina de numero y causa de muerte, én Gales y Escocia. Compard causas de mortalidad entre personas solteras y casadas y trabajadores de distintas Industtias, Noté la asociacion entre la mortalidad por eblera y e| nivel del mar. Para probar sus hipdtesis, definio muchas de los conceptos relevantes de los mademos estudios epidemiolégicos, camo ta poblacién en riesgo y el uso de gruposcomparativos apropiados. Considerd si otros factores podrian afectar los resultados, como la edad y el sexo, etc. Enel mientras tanto, un anestesista llamada Jon Svow conducia una serie de investigaciones con fas cuales sé gand el titulo de padre de la epidamiologia, Realizé su clasico estudio en 1854 Ss I SI ON TE Ss a a SSSR nae Ear 5stato él lugar de vivienda y trabajo de enfermos. luego usd esa informacion para mape istribucian de los casas. El creia que el ‘que ubicd en el mapa las bombas de aguas durante una epidemia de colera en Londres, Primero = ar la lo 1as con los niimeros de casos de colera. Como fa mayor cantidad dé casos se agripaban alrededor de una bomba (the Broad Street pulme y hipotetizé qua ésta era la fuente de la infeccién. Un estudio en el mismo perlodo epidernica, GUE campaté to mortalidad por cdlera con ts provisién de agua por diferentes compafias lendinensés Basado en la caracterlzacion de los casos, la poblacién en riesgo por tiempo, lugar y persona SNOW desarrdlié una Hindtesis testeable. Luego tested la hipdtesis con un estudio mas riguroso Asequtiindose que los grupos fueran comparables. Luego de su estudio, en un esfuerto para biar la locallzacian de Ja fuente de agua en la compania controlar fa epidemia, se procedié a cam sospechada para evitar fuentes contaminantes. Todo esta hecho sin el conocimlento de la @xistencia de microomanismas que pradujeran la enfermedad. Curiosamente FiLirro Pacint en 1854 fue en el primero en descubrir fa bacteria, pero su trabajo no fue reconocido en la Italia de entonces, Treinta anos mas tarde (1883) RogeRT KOCH finalmente le asesta el sello etioiégico a la enfermedad, descubriendo a bacteria ignorando tos trabajos de Paci. Un afio mas tarde formula us famosos postulados acerca de la relacién causal entre agente y huésped (publicados en 1890), agua era la transmisora de la enfermedad por jondinenses y relacioné la ubicacién de las mism: luego de la segunda guerra mundial, como deciamos es cuando el pensariento epidemiolégico comienza a brindat sus frutos, Dos trabajos de entonces para cerrar. DOLL } HiLL felacionando tabaco con cancer de pbimén Dou R, HILL AB. Si carcinoma of the jung. Br Med 3 1950; 1:739-748, Se y el estudio de enfermedades cordiovasculares a a ental” le los pabladores de Framingham, 3. Apli 3 E| desarrollo permanente det Epidemlologia y sus meétad al piivenibeceleesee ales croenit) ane gate odes ha diversificado sus usos y Este objetivo de Investigacion busca establecer la relacién ent relacionadas con la salud, Esto deblera pecmitir distingulr entre: tre determinantes ¥ condiciones ( ‘ ‘ ‘ 4 4 @ @ L « @ e e « e . a e « = = = e e La = = e ne =2 | | ! | | : * Asoci dependencia estadistica - entre dos 0 mas risticas: a ‘ fencia eventos, caractey o Ghee Pueden o no estar en relacin causal y, nee 3 _ a factores que pueden producir cambios se Sets Tn ives au ten un acon cae aren on ons 0. Control y prevencién de Ja enfermedad ’ dp Aaentes primarios,,dependiendo: del ‘resarvario natural, fe act teccidn del ser humano-mejorando las oil deine = ier Gale Non $ cor del media (nigiene) eS aoarns oa del hudsped (inmunizacidn, remento de la . ange” de! componamiento numano pare Impedir iesaes 9 promover accionts: ives), grupos da mayor riesgo. * 1dentificande factores cuantitativamente importantes (epldemiologia analitica) * _Mélodas efectivos para el cantral y prevencién (estudios experimentales). atid lg ualzscion hates t lancaci Wslen'y ip lect aavineticn de bs tein de sou Bre asi tees pag raed ced jas necesidades y de las demandas estimadas. Para esto so = Identificacién de los principal = .Conocimier te "i © Evaluaciin dels eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas © Analisis de costo/efectividad G. Miscelaneos * Lecture critica de Informacion clentitica, © Prediccién de escenarlas sanitarios = Estudio de la forma en que se distrbuyen tos: recursos de acuerdo con las hecesidades de la poblacion ® Aplicacion de-sus métodos al escenario clinica (Medicina basada en la evidencia) 4. La Epidemiologia y la Salud Publica Que esta salud publica? a Siguiends a MictoN TeKRIs, quien propone en 1990 una adaptacién contempordnea a to definicion fainosa de WiisLoW, |8 Salud pablica queda definida coma: “La Genca y ef arte de prevent las dolencias y las discapacidades, prolongar te vida y forentar fa salud y la eficiencia Fisica y mental, mediante estuerz05 organizados de fz comunidad para sanear e] madio ambiente, cantrolar las enfermedades infecclosas y no infecciosas, as! com las lesiones; extucar al individua en J05 principios de ia higiene personal, organizar Jes servicios para el dlagnéstico y tratamientoar Ge las enfermedades y para ia rehabilitacién, asi como desarrallar la maquinaria social que le asegure 2 cada miembro de ta comunidad un nivel de vida adecuedo pars el mantenimiento de a salud". En tal sentido, la epidemiologia comparte con la salud publica el interés por las” epee fontando can conacimientos especificos, asi como una metodologia y Iproximacion racional qué leves caractatistica (método y pensamiento epidemiolégico). Por decirlo de otro modo, fa epidemiologia es el brazo operativo que tiene la Salud Publica para poder cumplir con su cbjetive . me i ‘Lae operative que tiene la Salud cumplir con su ‘objetivo — Muchas de las denominadas “acciones de salud entregado por el analisis epidemiclégico de prable " del por qué se producen estes problemas, las poblaciones « “mecanismos (intervenciones) que pueden quetrar fleas 5- El Metodo Epidemiolégico La epidemioiogia cuenta con un método por el denominado método epidemiolégico, etapas: publica", detivan del conocimiento fermedad. especifico para lograr sus propdsitos, constituide el que corresponde @ una secuencla Greular de Las etapas del metodo epidemiclégico corresponden a una secuencia circular y se pueden resumir en: © Observar rigurosamente [a realiced sin intentar modificaria (Nivel descriptiva) * elaborar hipstesis explicatorias sobre la base de fos paradigmas imperantes (nivel analitica) ® Intentar + fez de sufs) sis(s) sometiéndola a la verificacién de “acuerdo con Ia: ja escogida pare el casa particular (Utiizando diferentes Gisefios de inyestigacién) * Concluir, de acuerdo a los resultadas obtenidos, aceptandose o rechazdndose la(s) hipatesis original, = | Con la nueva evidencia la epidemiologia elabora nuevas hipdtesis que sequiran ef “mismo andlisis descrito, alimentando el conocimienta y abriendo un nuevo cielo de _ investigacion. El método epidemiolégico es una aplicacién particular del, ‘método cientifica — La particillaridad del método epidemiolégico esta representada por el caracter propio de i jentes que produce su estrategia y del cuerpo de conocimien| ta De esta forms la observacidn de los fendmenos naturales es rigurosa y sistematicamente registrada, consolidada y resumida mediante tecnicas incluidas en el gran capitulo de ta _epidemiologia descriptiva, ‘so