Wisshy OUI ia OAM LA, Fanguincha CORDODA CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.3,) ALLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - YALIDIZ POR 1 Ah0, PARA INGRESO ESCOLAN, ACTIVIDADES DE EDUGACION SICA CURKICULAME Y LAIKA cUtilGAN AMS FECHA Poot bane Apeliide y Nombre: Fecha Nacimiento: {GeK0..0. Lugar do nacimionto. Domilcio: 7 sss LOG A sn we ANTECEDENTES: exAuen Flsi¢o Poso. Tal im 4. VAGUNAGIONES Dinqndsticn Antropemdiviea” ALIMCHTAGION Y HUTRICION — ‘Camet Sollcila Plan Alimontario Eepedal para Comudor Completa, Escolar? 1 uo CO cua DEDE COMPLETAR ESQUEMA CON: aku OF TATOOS . ‘Agudoza Visual 2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS, Detineimansmetr | Eas Enfermedades importantes. Usa amtoojos o a os tos: Cirugias: Cardiovasculares: ‘Trauma cfalttuncional: Alergias (especiicar: Oftaimoldgicos EXAMEN FOHOAUDIOLOGICO EXAMEN PIELY T.C.8... EXAMEN ODONTOLOGICO.... Diabetes Asma ‘Auscullacin:. Chagas Hipertensién ‘unit Neuroldgico Soplos, Otras: - Tensién Art EXAMEN RESPIRATORIO... 3. CONDICIONES DE RIESGO: ns 7 7 CxAMEN ABDOMEN. 4, MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS:.. = EXAMEN GetuToUrUNARIO.. 7 somal st ta Menarca.... vw O a 5. DURANTE ACTIVIDAD FISICA PREVIASUFRIO: = Tuner. ooo sl NO bata Pci Prverein! 8 i xAMeH ENDOCKHIOLOGIED... ‘alta de al - GXAMEN OSTEOARTICULAR. Pérdida de concelmiento. Palpltaciones.. : Columna Nor. Ci, Low. Ese. Precordalgias on an. ‘Miembros Sup. 7 Cetaleas, oe Miembros Inf, ease Vemnitos. am Otis... se EXAMEN NEUROLOGICO “oe COMENTARIOS Yi DERIVACIONES, (A¥juntar Infortes) Hago constar que... ‘89 encuentra on condiciones para el inytoso ‘escolar, fa tealizaeién do actividades flsicas cumiculas y ta eslablecido on la Resolucién ME. 7 do ‘scuordo al exdnien csico actual y on repose peacticado en G5'A DOCUMCHTACION ORIGWMAL DEDE ERWANECER EN CUSTOLIA Y CONSERVACION LEGAL OE LA oinEccIoN GEL CENTRO EDUCATIVO, ¥ LA COPIA EH PODER DEL RESPOUSAOLE LEGAL DEL ALUUNO. noTFICADO ‘na dep mae Titan Fina at dt tes Escaneado con CamScanner