Dependencia y/o cargo que desempeña: _______________________________________________

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________

Declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuación, de los cuales no
me han sido posibles obtener comprobante de pago respectivo:

Nro FECHA DETALLE IMPORTE S/.

.

TOTAL EN LETRAS
En fe de la cual firmo la presente Declaración Jurada.

Cusco, ___ de _______________ de _______

_______________________
Firma
DNI: ___________________

Dependencia y/o cargo que desempeña: _______________________________________________

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________

Declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuación, de los cuales no
me han sido posibles obtener comprobante de pago respectivo:

Nro FECHA DETALLE IMPORTE S/.

.

TOTAL EN LETRAS
En fe de la cual firmo la presente Declaración Jurada.

Cusco, ___ de _______________ de _______

_______________________
Firma
DNI: ___________________