>ROVINGLA Seguros Carlos Pellegrini 71- Pigo S* - Tel, 4346-7300 nt 7122/30 Fax 4331-3887 RESPONSABILIDAD CIVIL ESTABLECIMIENTOS EDUCATIVOS DENUNCIA DE SINIESTRO (Nombre del Establecimiento: El que suseribe: En su cardcter de: (cargo) Informa Ia ocurrencia de un accidente cuyas circunstancins y personas afectadas se detallan: /Apellido y nombre de los Padres /Tutor / Responsable del lesionad dad (© Anotar aT aspecto ms sign ficativa de a Testa, aelarand von excursions 0 gulpe, Gori Toate Nota: si hublera mds accidentados, sirvase usar o1ro formulario e indicar 2, 23, et | Forma de ocurrencia del accidente: (lugar, fecha, hora, breve descripcidn del hecho) ‘Manifestar si hubo Intervencién policial, cual E(Enviar copia de la denna) ‘Se llam6 al Servicio de emergencia médica: . ~(Eniae copia) | Existi6 otra Asistencia Mfédica: nde: sss Ear cop) Si hubo testigos, anotar sus datos personales (a), domicilio (b), eléfono (©) y su relacién con el heclw (@)r La) : ? [B) i 7 a * 2) Z aD) = es 2) a) é SQ >? [eo 9 4,4) by pd d Sa) b) 2 TZ ‘Horarlo y Lugar donde se realizaron: Ocurrié dentro de las Actividades Curriculares o Exiracurticularesr terés, Firma y Aclaracién