Bol Med Hosp Infant Mex Volumen 82-Namero 3 Marzo, 1995 Construcci6n y validacion de una guia clinica para el diagnéstico etiologico de hepatoesplenomegalia en nifos Juan Antonio Trejo y Pérez", Noé Soria-Suarez’, Juan Gardufio-Espinosa’, Marfa del Carmen Cerrud-Sanchez’, Agustin Mercado-Arellano®, Luis Jasso-Gutiérrez* Departamento de ‘Lactantes, “Epidemiologia clinica, *Neonatologia y ‘Direccién, Hospital de Pediatria, Centro ‘Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano de! Seguro Social, México, D.F. México. Introduccién, El objetivo de este trabajo fue construir y determinar el grado de validez de una guia clinica para el diagnéstico etioldgico de hepatoesplenomegalia en ninos. Material y métodos. Se construyé una guta clinica con cuatro algoritmos para los grupos basicos: 1) Hepatoesplenomegaliay fiebre; 2) Hepatoesplenomegaliay anemia; 3) Hepatoesplenomegaliacon fiebre y anemia, y 4) Hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia. La secuencia de las pruebas diagnésticas a emplearse se realizé en base a la prevalencia decreciente de los padecimientos implicados en cada grupo. La estructura de la guia fue validada por el método Delfos modificado yaplicada retrospectivamenteauna muestra consecutiva de 18 pacientes con hepatoesplenomegalia ‘sin orientacién diagnéstica al momento de su ingreso. Las variables recabadas directamente de los expedientes clinicos se nominaron datos reales (DR). Los DR se compararon con los datos tedricos (DT) resultantes del cdlculo tedrico de las mismas variables al aplicar la guia cliniea propuesta a cada paciente. El anélisis estadistico fue con la prueba U de Mann-Whitney. Resultados. El andlisis de las siguientes variables, expresadas en mediana y amplitud, estuvo en favor del empleo de la guia clinica: tiempo para realizar la prueba que permite el diagnéstico (DT 5 {2-13} vs DR 10 {2-64} dias, P < 0.05); tiempo para obtener el diagnéstico (DT 9 {2-16} us DR 21.5 {5- 64} dias, P = 0.003); nimero de extimenes (DT 10 {5-19} vs DR 22 {10-74} examenes, P = 0.0009), y costo por easo (DT 2,048,476 {1,029,280-8,632,040} vs DR 8,785,468 (1,756,264- 10,255,732} pesos M.N., P 0.0009). La utilidad de la guéa clinica fue del 83% y la biopsia hepatica fue el estudio que permitis conocer el diagnéstico en mas de la mitad de los casos. Conelusiones. Estos resultados sugieren que la utilizacién de esta guia clinica puede reducir el tiempo necesario para el diagnéstico de estos pacientes, el nimero de exémenes utilizadas yel costo dela atencién. La guta debera ser probada prospectivamente. Hepatoesplenomegalia; guia clinica; diagnéstico; niiios. INTRODUCCION en los niiios no siempre es un indicador de enferme- dad. Fl higado normal puede palparse hasta 3 em a por debajo del borde costal en el neonato, 2 em en el El niio con hepatoesplenomegalin sin orientacién reer on huctalnecaldesictocnos' "il ase diogndstiea, requicre de un abordaje clinico que pet- normal puede palparse hasta 2 em por debajo del mita identificar si la etiologia de ésta es benigna © porde costal en el 17.9% de los neonatos y en el 15% maligna y si se trata de patologia extrinseca ointrin- de Jos lactantes de menos de seis meses de edad.** sea de higado o bazo.' La palpacién deestos érganos ademas, el desplazamiento de estos érganos por ———estrueturas vecinas (ejem.: sobredistensién pulmonar Solicitud de sobretiros: Dr. Juan Antonio Trejo y Pérez, nefroblastoma derecho) pueden originar tna inter- Hospital de Pediatria, Centro Medico Nacional Siglo XI, pretaeién errénea de erecimiento visceral anormal.” IMSS, Av. Cuauhtémoe 330, Col. Doctores, Dele " Cusuntémoe, CP. 08720, México, DE, Mexico ®: La frecuencia de esta condicién no es bien conocida; 160 Bol Med Hosp Infant MexConstruccién y validacién de una guia clinica para el diagnéstico etiolégico de hepatoesplenomegalia en niios. su demanda de atencién se ubica en hospitalesde nifios y en promedio se han estudiado seis a ocho pacientes por afio en cada uno de dos hospitales en nuestro pais ‘que han publicado su experiencia.** Se ha informado que la hepatoesplenomegalia afecta principalmente a lactantesy preescolares con una etiologia infecciosa en mésde la mitad de los casos.** Fxisten otraseausas que pueden agruparse en oncoldgicas,® metabdlicas," hematolégicas, congestivas e inmunolégicas." Esta complejidad etiolégiea ha conducido por un lado a que diferentes autores propongan diversas rutas de diagnéstico, constituidas por un nGmero importante de estudios de laboratorio y gabinete,"*** todas ellas, poco sistematizadas y sin una validaeién que permita cuantificar sueficacia™ y porel otro, aestancias prolon- gadas.* En la Gltima década, como resultado de un mayor interés por optimizar la eficacia del sistema de atencién médica en diversos paises, se ha analizadola metodo- logia para el desarrollo de guias elinicas."" Grupo I. Hepatoesplenomegalia y flebre. Grupo I. Hepatoesplenomegalia y anemia Grupo III. Hepatocsplenomegalia eon flebre y anemia. Grupo IV. Hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia. Este agrupacion carece de la pretensin de incluir al total de los padecimientos que participan en a etiologia de hepatoesplenomegalia, pero si a los mAs frecuentes y de ‘manera sistematizada (Cuadro 1). «) Etapa de definicion de anemia y fiebre. Con el objetivo de identificar el nivel de corte ideal de hemoglobina para clasificar a cada pacientey diseriminar la anemia asociada ‘ainfeccién por un lado(Grupo Dy laasociada a padecimien- tos hemato-oneoligicos por el otro (Grupo III) se revisaron ‘en forma aleatorin 89 expedientes de pacientes con los padecimientos correspondientes, abteniéndase la cifra de ‘hemoglobins al momento del ingreso; estos valores fueron ‘comparados entre los grupos con anemia y sin ella, Se caleulé la sensibilidad y especificidad con cifras erecientes de hemoglobina a intervalos de 0.2 g/dL, desde 6.8 a 11.4 g/ dL. Se tomé como valor de corte para clasificar a un paciente con anemia una concentracién de hemoglobina Una guia clinica es una propuesta sistematicamente desarrollada que ayu- da al médico a decidir sobre la apropiada atencién al paciente en cireunstancias eli- nieas especificas."* “ Con esta estrategia de diagnéstico es posible mejorar la cali dad de la atencién médiea con una mejor evaluacién de ésta y obtener mejores re- sultados para los enfermos a menor cos- to." El objetivo de este trabajo fue construiry validar una gufaclinica para el estudio de estas pacientes por medio de esta estrategia de diagnéstico. MATERIAL Y METODOS Este estudio se dividié en dos fases, las que a su vez se subdividieron en etapas de acuerdo a comose muestra en el flujograma de la figura 1 Cada fase y etapa se describe a continuacién: I. Fase de construceion 1) Etapa de revisién bibliogréfica. Se revisé In bibliografia sobre el diagnéstico etiolégico de hepatoosplenomegalia en pediatria oxistonte ‘en el bancodememoria del sistema MEDLINE! yen textos recientes con eapitulos relaciona- dost! ) Btapa de clasificacién de padecimientos. Aunque existe una gran diversidad de manifes: FASE DE (uitiion ) VALIDACION Etapa de Revieién mibliograticn tape de chasieieacion Padeciniontos Ftapa do validaciéa| "ae Aepecto Htapa de valisactén por el mater Deltos noditicade taciones clinicas asociadas a la presencia de hepatoesplenomegalia, se seleccionaron fiebre ‘y anemia por ser en cada easo factores comunes FASE ( oreeativa —+| vivuigac a] aconjuntos de enfermedades que permiten sim- plificar la elasifieacién de los pacientes en cua- tro grupos como sigue: Vol. 52, marzo 1995 Figura 1. Flujograma de actividades, Se muestran las fases del trabajoy las etapas correspondientes. La fase operativa representa la propuesta prospectiva y no 9 incluye en el desarrollo de este estudio. 161Trejo y Pérez y col rreore PIBDRE ¥ ANEMIA pmeazne exw YIEORE Mr ANENIA® t ¥ ¥ T nomrees| (Mii =] [aera | [een _ ¥ 1 os [=r wean bl semice I f + sence Lo ‘com “sam ao 2 “ye f , a too ce me ==] [Eee = T=) [BE =k sae a ae) eee Figura 2. Gufa clinica para ol estudio de ninos con hepatoesplenomegglia. BHC (Biometria hematica complata), CMY (Citomegalevirus), VEB (Virus de Epstein-Barr), Rx (Radiografia), USG (Uitrasonido), AcsAN (Anticuerpos antinucleares), PCR (Proteina C reactiva), Hb (Homoglobina), TP (Tiempo de protrombina), TPT (Tiempo parcial de tromboplastina) menor de 8.0 g/4L. Se definié como fiebre a la temperatura, axilar igualo mayor a 37.8°Cen dos ocasionesen un periodo de 24 horas o més de 38°C en una ola ocasién en el mismo intervalo de tiempo." @) Btapa de evaiuacién de la consistencia. La consisten- cia para clasifiear correctamente a los pacientes en los ‘grupos haisicos, se cuantifieé al evaluar a un grupo de ocho ‘médicos residentes de pediatria en su tercer afiode especia- lizacién. A estos médicos se les proporcionaron 16 restime- res elinicos de pacientes con hepatoesplenomegalia, en dos evaluaciones separadas por un intervalo de 16 dias entre cada una de ellas. Las instrucciones para laclasificacién de Jos 16 casos incluyeron las cifras de normalidad para el higado,'** hazo®* *y temperatura corporal en pediatria,'™ ® asf como la cifra de hemoglobina obtenida en la etapa previa. Con los resultados de estas experiencias se calcul6 ‘el grado de acuerdo global observado y el valor de kappa no ponderado (k) tantointerobservador como intraobservador. Los resultados obtenides fueron eotejadoscon los valoresde referencia publicados previamente.* ) Btapa de validacién de aspecto. Para cada uno de los ‘cuatro grupos basicos se construyé un algoritmo con varias pruebas diagnésticas dirigidas a los padecimientos corres- pondientes a cada grupo. El arreglo de estas pruebas se sustenté en la prevalencia de los padecimientos impliea- dos, de tal forma que la secuencia fue en una direccién de 162 mayor a menor prevalencia y los examenes seleccionados fueron aquellos cuya sensibilidad les convierte en los de eleceién o esténdar ideal de acuerdo al consenso general publicado, II Fase de validacion a) Etapa de validacién porel método Delfos modificado,"* Consisti6 en el andlisis realizado por nueve expertos, de la guia clinica construida en la fase anterior. Cada uno de ellos expresé por escrito su acuerdo con las estudios pro- puestos para cada uno de los grupos basicos, de tal forma que tres hematélogos evaluaron las pruebas de los grupos ITy IIL, tres infeetologos evaluaron las de los grupos Ly {II ¥y tres pediatras hicieron lo mismo para el grupo IV. Estas evaluaciones fueron individuales y en base al desacuerdo que se tuvo con las diferentes partes de la realizaron modificaciones, siempre y cuando la discordan- cia implicara al menos a dos de los ires expertos consulta- dos en cada caso ) Btapa de validacién en casos previos, En esta etapa la guia clinica fue aplicada en un anélisis retrolectivo, longitudinal y comparativo a 18 casos con hepatoes plenomegalia sin orientacién diagnéstica al momento dest. ingrezo, pero con diagnéstico de certeza establecide antes de su egreso del hospital. De sus expedientes se obtuvieron directamente los Datos Reales (DR)al recabar las variables, siguientes: 1) Namero de dias para indicar el examen que Bol Med Hosp Infant MexConstruccién y validacion de una guia clinica para el diagnéstico etiolégico de hepatoesplenomegatia en nifios. permitisestablecer el diagnéstico de certeza; 2) Niimero de dias para efectuar el examen que permitié establecer el iagnéstico de certeza; 3) Numero de dias para llegar al diagndstico de certeza; 4} Namero de pruebas diagnésticas empleadas hasta llegar al diagndstico de certeza, y 5) Costo generado en pesos M.N. para julio de 1991, por exdmenes realizados y hospitalizacién. Los Datos Teéricos (DT) se obtuvieron al ealeular las mismas variables de haber utili zado la guiaclinica en este grupode pacientes; dicho calculo implicé el uso de dias ealendario para las variables de tiempo (que incluyé fines de semana y dias festivos). EI seguimiento de la guia clinica se inicié a partir de la fecha real de ingreso al hospital de cada caso en su anélisis individual Andlisis estadistico Para la deseripeién estadistica se utilizaron frecuencias simples, porcentajes, prome- dios y desviacién estandar. Las variables de la etapa de validaci6n en casos previos, por no haber tenido una distribucién normal, fueron expresadas en sus medianas y amplitudes y analizadas con la prueba U de Mann-Whitney.” El nivel de significancia esta- distica se fij6 en 0.05. Para el cdlculo de la concordan- cia se utilizé el grado de acuerdo global observado y con el objeto de minimizar la influencia del azar el indice de kappa no ponderado. Para la interpretacién de este tltimo se emplearon los criterios de Landis y Koch. RESULTADOS Con la revisin bibliografica se identificaron los pa- decimientos que con mas frecuencia se asocian a hepatoesplenomegalia en nitios y se les clasifieé den- tro de los grupos propuestos (Cuadro 1). En la etapa de identificacién del punto de corte 6ptimo para anemia, la hemoglobina de ingresoen los, casos clasificados en los grupos con anemia, tuvo un, promedio de 8.35 (DE = 2.8) g/d con una mediana de 8.5 g/dL, mientras que en los pacientes de los grupos, sin anemia el promedio fue de 10.58 (DE = 2.45) dL, con una mediana de 10.5 gidL. Al calcular la especi- ficidad se encontré un valor de 0.84 para la cifra de 8 WAL, con una sensibilidad de 0.41. Por lo anterior se tomé este nivel de hemoglobina como cifra eritica para definir la presencia o ausencia de anemia. Losresultadosobtenidosen laetapadeevaluacion de la consistencia para clasificacisn en los diferentes, grupos fueron 61 y 66% (kappa de 0.44 y 0.48) para Ja primera y segunda evaluaciones, respectivamen- te. La coneordaneia intraobservador entre ambas experiencias fue de 72% (kappa = 0.7). Estos resul- tados se consideran como muestra de buena consis- tencia. La guia clinica posterior a la validacién de aspecto Vol. 52, marzo 1995 ypor el método de Delfos modificado se muestra en la figura 2. En la etapa de validacién de casos previos se estudiaron 18 pacientes, 15 fueron del sexo masculi- no; la edad media del grupo fue de 30.4 (DE = 39.8) meses con una mediana de 17.5 meses; edad minima de dos dias y maxima de diez arios ocho meses. La estaneia hospitalaria en estos niftos fue en promedio de 23.1 (DE = 16.6) dias con una mediana de 23 dias. Los diagnésticos de certeza para los 18 pacientes analizados y su distribucién en los grupos basicos, de acuerdo a los eriterios de clasificacién para fiebre y anemia se muestran en el euadro 2. No se encontra- ron casos para ¢l grupo de hepatocsplenomegalia y anemia, por lo que el algoritmo eorrespondiente sélo ‘quedé validado hasta la etapa de aplicacién del méto- do Delfos modificado. Alaplicar la gufa clinica a los 18 casos se obtuvo el diagnéstico en 15 de ellos, con una utilidad para la Cuadro 1 REVISION BIBLIOGRAFICA Y CLASIFICACION DE PADECIMIENTOS Hepatoesplenomegalia y fiebre Sepsis Hepatitis aguda ‘Tuberculosis Mononucleosis infecciosa Fiebre tifoidea Histoplasmosis Brucelosis| Endocarditis Absceso hepético _—Sifilis Hepatoesplenomegalia y anemia Isoinmunizacién a Rh, sistema ABO 0 subgrupos: Anemias hemoliticas adquiridas Microesferocitosis, eliptocitosis Hemoglobinopatfas (Enf. de eélulas faiciformes) Deficiencias enziméticas eritrocitarias Hepatoesplenomegalia, fiebre y anemia Leucemias Lupus eritematoso sistémico Linfomas Artritis reumatoide juvenil Histiocitosis ‘Tumores malignos: Paludismo Primarios Hemofagocitosis Metastasicos Hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia Enfermedades por atesoramiento ‘Tumores benignos TORCH Hepatitis crénica Padecimientos congestivos (hiperte: 163Trejo y Parez y col Cuadro 2 DISTRIBUCION DE PACIENTES: EN LOS GRUPOS BASICOS Hepatoesplenomegalia y fiebre Padecimiento Casos Tuberculosis pulmonar 2 Septicemia 1 Histiocitosis* 1 Hepatoblastoma* 1 Hepatoesplenomegalia y anemia Padecimiento Casos Ninguno 0 Hepatoesplenomegalia, fiebre y anemia Padecimiento Casos Leishmaniasis* 2 Paludismo 1 Septicemi 1 Histiocitosi 1 Degeneracién cavernomatosa de la porta** 1 Hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia Padecimiento Casos Glucogenosis* 2 Atesoramiento de lipidos* 1 Hepatitis erdnica* 1 Rubéola congénita i Sindrome de hemofagocitosis™* L Infeceién por virus de Epstein-Barr* 1 * Casos diagnosticades por biopsia hepatica ** Casos en los que no se logeé diagndstieo con la guia guia del 83%. Los resultados del andlisis de las variabies asi como su significancia estadistica al ‘comparar los datos reales contra los teéricos se mues- tran en el cuadro 8. Puede observarse que en cuatro de las cineo variables analizadas se encontré una diferencia estadisticamente significativa entre el ‘empleo de la gufa elfnica y la forma tradicional en que se atendié al paciente. Los estudios que permitieron establecer el diag- néstico se muestran en el cuadro 4. Como puede verse la biopsia hepétiea fue el estudio que proporcions el diagnéstico en més de la mitad de los casos. DISCUSION El uso de guias clinicas en la préctica médica es una opcién mas entre las diferentes estrategias (método 164 gestalt, algoritmos, bisqueda exhaustive e hipotéti- co-deductiva) de diagndstico descritas."* Su desarro- Ho y utilizacién resulta on la aplicacién de una metodologia cientifica en el ejercicio elinico."* Es esperadoun ineremento en sudesarrolloy utilizacion en el curso de la década actual; sin embargo hasta el momento los métodos para su construceién y evalua- ¢i6n son limitados y se describen como rudimenta- rios.!" Uno de los problemas encontrados para tal desarrollo es la dificultad para unificar los eriterios de decisién en las ramificaciones de los algoritmos, con la consecuente falta de uniformidad en el empleo de las guias elinieas por diferentes usuarios; esto obliga a la elaboracién de instruceiones claras y racionalesdentrode la estructura de cualquier guia." Basados en estas consideraciones, para la construc: cidn de la guia de hepatoesplenomegalia en nifios se decidié clasificar las entidades nosoldgicas en grupos, basicos, tomando en cuenta la asociacién de estos, padecimientos a Ja presencia o ausencia de fiebre y anemia En la estructura de la guia el grupo de hepatoes- plenomegalia y fiebre se dirige fundamentalmente a padecimientos infeeciosos; sin embargo durante la etapa de validacién con el método Delfos modifieado se hicieron los cambios necesarios para incluir en fases posteriores pruebas diagndstieas que identifi- quen pacientes con patologfa hemato-oncolégica ¢ inmunolégic. El grupo de hepatoesplenomegalia y anemia esta orientado a la patologia hematologica y comprende diversos tipos de anemias hemoliticas y carenciales;, los padecimientos involucrados en esta parte de la guia son los menos frecuentes, de hecho nose presen- t6 ningiin caso en nuestro estudio y esta baja preva- Jencia ha sido informada por otros autores en nuestro pais." El grupo de hepatoespienomegalia, fiebre y ane- mia se dirige a patologia hemato-oncolégica © inmunolégiea; sin embargo, por tratarse en general de pacientes inmunocomprometidos, aumenta la prevalencia de enfermedades infecciosas en presen- cia de fiebre. Por lo anterior se incluyen estudios para, el diagndstico de padecimientos produeidos por bac- terias, virus, hongos y parésitos El grupo de hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia esta construido para identificar etiologia de tipo vascular, metabéliea, tumoral y en lactantes pequefos la posibilidad de infeecién por gérmenes incluidas en el acrénimo TORCH. En la validacién en casos previos, la distribuci por edad de los pacientes estudiados con afectacién principalmente en los lactantes y preescolares, no difiere a lo publicado por otros autores;** en cambio, Bol Med Hosp Infant MexConstruccién y validacién de una guia clinica para el diagnéstico etiolégico de hepatoesplenomegalia en nifios. Cuadro 3 ANALISIS DE VARIABLES EN 18 CASOS DE HEPATOESPLENOMEGALIA, Variables Medianas (amplitud) U de Mann- analizadas Datos reales Datos tedricos Whitney (P) T. indieacién* 5 (2-64) 40-1098 NS. T. realizacion** 10 (2-64) 5 (2-13) < 0.05 T. diagnéstico*™* 21.5 (5-64) 9 (2-16) 0.003 No. de exémenes 22.(10-74) 10 (5-19) 0.0009 Costo por caso” 3,730,468 2,048,476 0.0009 (1,756,264-10,255,732) (1,029,280-3,632,040) tiempo en das calondario ‘Momento en que se adtiene el diaymdstieo © Gosto.en MLN. para julio de 1981 1 Ineluye solo los 15 casos en los que se obtuvo diagnstico NS: no significative se encontré un predominio importante del sexo mas- culino en una relacién de 5:1, situacién no informada previamente. Sélotres de los grupos baisicos pudieron ser evaluados en esta etapa con mds de cinco casos, para cada uno de ellos. Para el anilisis realizado entre los datos reales y tedricos que se muestran en el cuadro 4 destaca una diferencia significativa entre todas las variables ex- cepto en la de tiempo pare indicar el examen diagnés- tieo. Tal diferencia se encontré en las variables de tiempo para realizacién del examen diagnéstico y tiempo para el diagnéstico, situacién que sugiere una optimizacién en dias para el estudio de los pacientes, con el empleo de la gufa clinica. Sin embargo, dado que no hubo una diferencia significativa para el tiempo de indicacién del examen diagnéstico, no es, posible identificar por tratarse de un anélisis retrolectivo, la contribucién para esta diferencia en. favor de la guia de problemas de tipo administrativo en el area operativa para llevar a efecto los estudios ‘ylo recabar sus resultados. E] andlisis de las variables, nimero de exémenes -y costo por paciente, también obtuvo una diferencia estadisticamente significativa en favor de la guia. Con estos resultados puede asumirse que el uso dela guia elimina aproximadamente 20 ex4menesencada caso, probablemente innecesarios, reduciendo asf a la mitad los costos generados independientementede ‘que se analicen por separado el costo por exémenes 0 por estancia hospitalaria respectivamente Con la estructura propuesta en la guia elinica se logré un 83% de utilidad diagnéstica, con una reduc- Vol. 52. marzo 1995 ‘Momento para indicar el estudio que permite el diagnéstico ‘Momento para realizar el estudio que permite el diagndstico cién teérica de mas del 50% del tiempo requerido para el estudio de los pacientes, asf como tina dismi- nueidn significativa del numero de pruebas utiliza- das y el costo por paciente tanto en estudios eomoen estancia hospitalaria; lo anterior permite predecir que la aplicacién prospectiva de la guia elinica po- drfa mantener su utilidad diagnéstica en mas del 80% de los casos. ‘De los tres pacientes en los cuales consideramos que la guia clinica fallé para conducirnos a la etiolo- gia de la hepatoesplenomegalia, sus diagnésticos fueron: 1) Degeneracién cavernomatosa dela porta, 2) Sindrome de hemofagocitosis, y 3) Infeccién por virus de Epstein-Barr. En todos ellos la explicacién del fracaso fue la ubicacién inadecuada del paciente Cuadro 4 ESTUDIOS QUE PERMITIERON EL DIAGNOSTICO Prueba diagnéstica Casos Biopsia hepatica Mielocultivo Radiografia de torax y PPD Gota gruesa Serologia para virus Biopsia de ganglio Total 5 165Trejo y Pérez y cal. enel grupo seleccionado de acuerdo a la presencia de fiebre y/o anemia. Creemos que esta falla es inevita- ble yen general sucederd en aquellos padecimientos que por su baja frecuencia no fueron tomados en cuenta para los alcances planeados de esta guia clinica Destaca en este estudio la utilidad diagnéstiea de la biopsia hepstiea, la eual permitié la identificacién de la etiologia de la hepatoesplenomegalia en la mitad de los casos (Cuadro 2); lo anterior invita a realizar este procedimiento en etapas iniciales de la guia y tal vez en todos los pacientes. Como impedi. mento a esta conducta encontramos dos condiciones: 1) Este procedimiento quirargico, aunque de gran utilidad, no fue necesario para lograr el diagnéstico de certeza en la otra mitad de los nifios y de haberse efectuado, se hubiese incurridoen un exceso invasivo sobre estos pacientes, y 2) Aunque de tiempo atrés se ha informado que la biopsia hepética es un procedi- miento de bajo riesgo tanto en pacientes hospitala- ios como ambulatorios®** este riesgo se incrementa en presencia de coagulopatia y por lo tanto esta maniobra diagnéstica invasiva debe restringirse las fases de estudio donde se ubica su mayor utili- dad. Aungue los resultados del estudio sugieren que el empleo de esta guia clinica podria optimizar el proce- so de atencién médica en nifos con hepatoes- plenomegalia, es necesaria la evaluacién de manera prospectiva. Este proyecto sera motivo de otra comu- nicacién, Existen diversos padecimientos en los cuales el cuadro clinico inicial incluye la presencia de hepatoesplenomegalia asociada a otras manifesta- ciones que en conjunto proporeionan una orientaci Aiagnéstica; la gufa clinica ha sido preparada para sistematizar el estudio en aquellos nifios que carecen, de esta situacién; de no cumplir con este requisite puede incurrirse por ejemplo, en incluir en el grupo IIL a los nifios con hepatoesplenomegalia, fiebre y pancitopenia que ya tienen orientacién diagnéstica de leucemia y en todos ellos llegar al diagnéstico de certeza al principio de la gufa clinica; lo anterior eomo puede verse, sobrestimarfa la utilidad de la misma, Por ello todos los nifios con orientacién diagnéstica fueron exeluidos de este andlisis retrolectivo. Para coneluir los autores de este trabajo considera- mos que esta guia no es un sustituto del ejercicio clinico deductivo por parte del médico sino sélo una herramienta més que le facilitaria la eleccién y se- cuencia de la tecnologia apropiada, que pueda tener un impacto demostrable en los resultados del proceso diagnéstico-terapéutico, con el deeremento del em- pleo indiseriminado de pruebas de laboratorio y gabi- nete de alto costo y muchas veces también de alto riesgo para los enfermos, DEVELOPMENT AND EVALUATION OF A CLINICAL GUIDELINE FOR THE ETIOLOGIC DIAGNOSIS IN CHILDREN WITH HEPATOESPLENOMEGALY Introduction. The goal of this study was to create and validate a clinical guideline for the etiologie diagnosis of the children with hepatoesplenomegaly. Material and methods. A clinical guideline with four algorithms was developed for the following basie groups: 1) Hepatoesplenomegaly with fever; 2) Hepatoesplenomegaly with anemia; 3) Hepatoesplenomegaly with fever and anemia, and 4) Hepatoesplenomegaly without fever neither ‘anemia. The sequence of the diagnosis tests used was made by taking in account the prevalence of the associated diseases in each group. The structure of the clinical guideline was validated by the modified Delphi method. Eighteen patients with hepatoesplenomegaly without diagnosis suspicion at their admission were studied. The variables obtained from the clinical files were called real data (RD). The RD were compared against the theoretical data (TD). The TD were obtained from the theoretical calculus ofthesame variables after having applied the clinical guideline to each patient. Thestatistical analysis was made with the U-Mann-Whitney test. Results. The analysis of the following variables which were expressed in median and range supported the use of the clinical guideline: time for the definitive diagnosis test (TD 5 {2-13} vs RD 10 {2-64) days, P < 0.05); time for the diagnosis (TD 9 {2-16} vs RD 21.5 {5-64} days, P = 0.003); number of tests (TD 10 {5- 19} vs DR 22 {10-74} tests, P = 0.0009), and cost per patient (TD 2,048,476 {1,029,280-3,632,040} vs RD 3,735,468 (1,756,264-10,255,732} in mexican pesos, P = 0.0009). The clinical guideline usefulness was of 83%. The hepatic biopsy conducted us to the diagnosis in more than the half of the cases. Conclusions. These results suggest that the use of this clinical guideline may reduce the diagnosis time for these patients, the number of tests and the medical care cost. This clinical guideline must be tested in a prospective way. Hepatomegaly; splenomegaly; diagnosis; clinical guideline. 166 Bol Med Hosp Infant MexConstrucciéa y validacién de una guia clinica para el diagnéstico eliolégico de hepatoesplenomegalia en niftos. REFERENCIAS 1. Walker WA, Mathis RK, Hepatomegaly. Pediatr Clin Nortit ‘Am 1975; 22: 995-48, 2. Laredo AA. Hepatoesplenomegalia. Brn: Loredo AA, editor. Medicina interna pedistriea. 2a. ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1990: 587-80. 8, Jasso GL. Neonatologta préetica. $a, od. México: El Manuat Modorno, 1989: 18 4. Trem WR, Large liver. Bn: Schwartz MW, Charney CB, Curry ‘TA, Ludwig 8, editores. Pedistric primary care. 2nd. ed. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc, 1990; 271-B1, 45. Mimouni F, Merlob P, Ashkenazi 8, y col, Palpable spleen in newborn term infants. Clin Pediatr (Phila) 1985; 24: 197, 6. lingworth RS. El nino normal. Sa, ed. México: EY Manual Moderno, 1989: 143, 1. Hobson 1B. Manual de propedéutica clinica médiea. 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