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Ficha deportiva jugadores Club de Voleibol Concón

Apellidos Paterno Apellido Materno

Numero de Carnet de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad
Domicilio

Numero telefónico
Celular Otro

Datos en caso de emergencia


Número de teléfono y nombre de contacto

Seguro contratado o sistema de salud

Enfermedad o lesión preexistente

Nombre del Apoderado del Menor (solo para menores de 18 años)

Otros Datos
Peso
Estatura
Fecha en que ingreso al Club

___________________________
Nombre, Rut y firma
Apoderado(a)
b de Voleibol Concón
Nombres

Identidad

ento

nico

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____________________________
Nombre, Rut y firma
Jugador

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