6. FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD PARA SALIDAS ESCOLARES -MODELO PARA ESTUDIANTES- Fecha ___ I Apellido y nombre della estudiante ONI: GradolAiio: Division: Fecha de nacimiento: Edad, Obra social: Nimero de afifado: Grupo sanguineo Factor RH Certificado tinico de Discapacidad: SI Nq (marque To que corresponda) Tipo de discapacidad. Domicitio: Ne, Piso: Dpto: Localidad: Provincia: —__—— Apellido y nombre del Adulto responsable DNIN®: Teléfono fijo: Teléfono cel: ANTECEDENTES PERSONALES (marque fo que corresponda) ‘2Presenta algun fipo de alergia? ST NO eCual? Se encuentra realizando algun tratamiento? st NO eCual? zToma alguna medicacion? ST NO LCual? Dosis zPresenta vertigo? st NO {Tiene alguna intolerancia alimentaria? St] NO ecual? ZEsta aplo para realizar ejercicio fisico? si_|_NO OBSERVACIONES. Por la present afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con tas preguntas planteadas, mis respuestas son veraces, Firma y aciaracion del adulto responsabie Escaneado con CamScanner Escaneado con CamScannerEvia abajo firmante asume In responsabilidad de informar las condiciones de salud Solicitadas con respecto al/la estudiante, Queda notificado/a que, en enso de emergencia, ella estudiante seri trastadado/n al centro asistencia, salvo indicacién expresa y por escrito en contrario que debers adjuntarse con In presente ficha. Ademés, se SomPromete a comunicar a la institucién por escrito cualquier modificacién posterior ala informacién declarada en esta ficha. Los adultos que pai ipan de Ia salida escolar quedan notificado/a que, en caso de emergencia, serin trastadados/as al centro asistencial, salvo indicacién expresa y por escrito en contrario que deberd adjuntarse con Presente fich: 10 de emergenci Autorizaci6n de traslado en caso de emergencia Quien suscribe DNI.. madre de del alumno.. grado, autorizan al personal directivo/docente de la Escuela N?. para que su «Sea trasladado a un centro sanitario en caso de emergencia. ‘También se compromete a llegar de manera urgente al nosocomio al que fuera trasladado el Aclaracién del padre: Documento N®.... Firma: Aclaracién de la madi Documento N°... Escaneado con CamScannerBs Ao de Bicentnari del Crags de Los Ares 3 ye a esta Labertadora Sanmartinana™ GOBIERNO DE MENDOZA Direccién General de Escuelas 12 Jun 2017 4000 ANEXO IL 7 Expedionte N° 3401-0.2016.02969 u 5, MODELO DE AUTORIZACION DE PADRE, MADRE O RESPONSABLE LEGAL DEULAS ESTUDIANTE/S: EtiLa fos que suscnbein oo os a (rombre y apellido). D.NI. N° . Padre, Madre 0 Responsable Legal (tachar lo que no corresponde) de... vvednombee det estudiante)..D.N.I, N° . AUTORIZAN a ‘realizar la Salida Escolar organizada por la Insttucion Educative: {nombre y numero de la escuela). Deciaro estar notiicadofa, que la salida se realizara en cumplimiento de todo fo exigido en Resolucion N° - DGE-17. y ajustada a lo dispuesto en los articulos 1754, 1755. 1757, 1788 y 1767 del Cédigo Civil y Comercial DATOS DE LA SALIDA ESCOLAR: Destino, Fecha de salida Fecha de regreso: Lugar de partida. «ss... a Lugar de regreso. DATOS CONTACTO ACUTALIZADO para el caso de urgen 1 Padre... Teléfono Fijo y Celular: 2 Madre... . Telefon Fijo y Celular: 3.- Responsable Legal: Teléfono Fijo y Celular: 4- Otros: Nombre y Apellido .. Teléfono Fijo y Celular .... Firma Padre o Madre o Responsable legal Responsable Directivo rectage Firma del Firma del Recepcién: ~ mn ww Escaneado con CamScanner