Unidad 2 Capacitaciones Atencion basada en la comunidadAtencién basada en la comunidad En los servicios de atencién primaria ocurre el primer contacto entre las personas y los trabajadores de la salud. Sin embargo, las caracteristicas de estos servicios, la gama de sus actividades, sus logros y las barreras para acceder a ellos varian de un pais a otro de acuerdo con el sistema de servicios de salud establecido y el contexto socioeconémico, cultural y politico imperante. El interés y las acciones relacionados con la atencién primaria de salud (APS) en el mundo aumentaron sustancialmente a partir de la Conferencia Internacional sobre APS, celebrada en Alma-Ata en 1978. Sin embargo, las decisiones Politicas adoptadas y los cambios en su organization han tenido una evolucién dispar. En efecto, en respuesta a la Declaracién de Alma-Ata se deSarrollaron diferentes modelos de APS, los cuales generaron jnterrogantes en cuanto a su eficacia para mejorar el estado de salud de la comunidad. La atencion primaria orientada a la comunidad La APOC (conocida en inglés como Community Oriented Primary Care, COPC) es un modelo préctico cuyo propésito es racionalizar, organizar y sistematizar los recursos sanitarios existentes mediante intervenciones que reflejan los principios contenidos en la Declatacién de Alma-Ata. El modelo de APOC surgié en la década de 1940, como una extensién de la medicina familiar, gracias al trabajo de dos médicos de familia; Ss Ls Karkyy €. Kark, en una zona rural de Sudafrica. Los conceptos basics y la metodologia se desatrollaron gracias a la aplicacién conjunta de la epidemiologia y de las ciencias sociales y del comportamiento. La aplicacién de esta modalidad de APS en Sudafrica quedé interrumpida por la politica de apartheid, lo que resalta la relacién existente entre la dimension de justicia social de este modelo y el ambiente politico en el que se aplica La APOC es un proceso continuo en el cual se implementa la atencién primaria en una poblacién determinada seguin sus necesidades de salud, mediante la integracién planificada de las acciones de salud publica y la practica de la atencién primaria, Los servicios de APOC se responsabilizan por la salud (y sus determinantes) de todos los miembros de la comunidad, tanto de tos que utiizan sus servicios como de los que no los utilizans Esta es la diferencia con respecto alla atencién primatia tradicional orientada ala curation, que’ solo responde a la demanda y al tratamiento de los sintomas y las. enfermedades. El proceso de desarrollo de la APOC La APOC es un proceso continuado y sistematico y cuenta con las siguientes etapas: Definicién de la comunidad: Se debe determinar la poblacién de la que cada servicio de APS es responsable. En poblaciones urbanas o en zonas periféricas, la movilidad de la poblacién y la presencia de personas indocumentadas, por ejemplo, dificultan llegar a una definicion de la poblacién diana, ya que miembros de una comunidad pueden asistir a masde un servicio de salud en su area o en areas vecinas. La caracterizacion de la estructura fisica, demografica y social de la comunidad y de los servicios disponibles en ella, asi como el estudio de las necesidades de salud, se deben realizar con los datos reales existentes, ya sean cuantitativos 0 cualitativos. Sin embargo, uno de los desafios en esta etapa es la ausencia de datos, su poca actualizacién 0 la falta de coincidencia con la poblacién diana. En algunos casos se debe analizar si los datos existentes son aplicables a una comunidad determinada y si se deben extrapolar. Decisién de las prioridades: Una de las caracteristicas del modelo de APOC es que en él se selecciona un problema o conjuntode problemas de salud mediante el andlisis de las prioridades. Para ello se deben tomar en cuenta los siguientes elementos: © La importancia relativa del problema de salud (magnitud, gravedad e impacto ‘econémico); la factibilidad de una intervencién (recursos, conformidad.con la politica en salud e interés del personal sanitario); © Laeficacia prevista de la intervencién (evidencia de la eficacia y factores locales relacionados con ella); La justificacion de los costos (de acuerdo con cada problema de salud); y El interés de la comunidad (seguin los componentes anteriores). Planificacién del “diagnéstico comunitario": Para determinar los problemas de salud existentes en la comunidad se miden los determinantes fisicos, biolégicos, psicolégicos y sociales del problema seleccionado y su distribucién.. Una caracteristica del modelo APOC. es que para este diagnéstico se analiza en profundidad solamente el problema de salud escogido como prioritario, Implementacién de programas de sald comunitaria: En esta etapa se toman en cuenta los elementos fisicos, mentales y sociales del problema de salud seleccionado. En lo posible se deben abarcar todas las etapas de la historia natural de la enfermedad y se deben integrar las funciones de promocién, prevencidn, diagnéstico, tratamiento y rehabilitacion. Vigilancia del programa: Esta etapa comprende no solo el monitoreo de las actividades y la vigilancia demografica para detectar cambios en la poblacién diana, sino también el seguimiento de la evolucién del estado de salud de la pablacién durante las acciones del programa. Evaluacién del impacto y la’eficacia del programa: Esta es una parte integral del servicio prestado a la poblacién que puede realizarse mediante una revision o un ensayo del programa, La revisidn (estado “antes y después”) parte del supuesto de que la intervencin es beneficiosa, mientras que el ensayo evalia sl posible eficacia, por lo que réquiieré Un grupo de control y mayores recursos, Algunas experiencias América del norte En los Estados Unidos de América y Canada se cuenta con una historia de mas de 50 afios en la ensefianza y aplicacién del modelo de APOC. Actualmente, la ensefianza de este modelo se ha extendido a numerosas instituciones académicas de ciencias de la salud y alos programas de residencia en Medicina General. En la Escuela de Salud Publica de la Universidad George Washington, en Washington, D.C., se ofrece una maestria de salud publica en APOC, El creciente interés en la ensefianza del modelo de APOC en los Estados Unidos ha traido aparejado el anilisis de las dificultades encontradas en su aplicacién. Algunos autores consideran que la brecha existente entre la extendida ensefianza de este modelo y su aun limitada aplicacién en ese pais se debe a las dificultades que imponen los complejos requisitos metodolégicos, mientras que otros lo interpretan como una consecuencia de las caracteristicas organizativas de los servicios de salud estadounidenses. América Latina La orientacién comunitaria de la atencién sanitaria en América Latina tiene sus raices en los cambios curriculares promovidos, entre otros, por César Garcia en la década de 1970. Esos cambios estaban relacionados con Ia situacién de los servicios de salud y promovian cambios curriculares en la enseftanza médica basados en métodos pedagogicos innovadores y la reorganizacién del contenido de la carrera de Medicina. En 1969 se establecié en la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo, Uruguay, un sistema de ensefianza basado en ciclos, que comenzaba con el “ciclo basico”, en el cual los estudiantes analizaron en grupos un problema de salud (por ejemplo, la tuberculosis) en una comunidad durante un periodo de 6 meses. Este problema de salud se abordaba en forma holistica, en relacién con los servicios de salud locales y con el apoyo y la supervisién de un equipo docente multidisciplinario del cual formaba parte uno de los autores de este articulo La interrupcién de este plan de estudios en 1973 impidié valorar su efecto en el ejercicio posterior del trabajo médico. En 2005, la propuesta de reforma del sistema de salud uruguayo estaba dirigida a la orientacién comunitaria del primer nivel de atencién, lo que confluye con los principios de la APOC. En 1987, Braveman y Mora afirmaron que el concepto de APOC era bien conocido para los, promotores de la medicina comunitaria en América Latina. Ese movimiento se asocié con los cambios introducidos en los curriculos médicos como consecuencia de dos tendencias predominantes-en esos afios:-vincular-los programas de formacién-de profesionales con las nevesidades del sistema de salud y reconocer las limitaciones de la ensefianza médica basada én el modelo curative de Ia atencién Rospitalaria Estos autores analizaron los procesos de cambio en la educacién médica y la situaci6n sanitaria en paises de la Region que, en su momento, fueron fundamentales para el desarrollo del modelo de APOC (Costa Rica, México y Nicaragua) En Colombia, Klevens y colaboradores describieron la relacidn existente entre los cambios curriculares que se debian hacer en la carrera de Medicina y la consecuente introduccién en la practica del modelo de APOC. La relacién entre la ensefianza y la practica se llevé a cabocon la capacitacién en APOC de los equipos de APS de seis centros de salud (tres urbanos y tres rurales) y la participacion de los estudiantes en la aplicacién del modelo en esos centros. En Bolivia, la introduccién de un modelo de atencién basado en la poblacién y orientado a obtener cambios, fundamentado en los principios de la APOC, ha permitido poner en marcha programas materno-infantiles y definir y actuar seguin las prioridades locales de salud. Estos cambios contribuyeron a aumentar la cobertura de la atencién a los nifios y a disminuir la mortalidad infantil en ese pais. Un reciente y extenso estudio realizado por la Organizaci6n Panamericana de la Salud (OPS) sobre la APS enila/Regién, aprobado por su Consejo Directivoen septiembre de 2005, propone la‘adopeién de un sistema de salud basado en la atencién primaria y en principios que refiejan explicitamente el marco conceptual y metodolégico de la APOC. La APOC y sus funciones de salud publica Por el papel que desempefia en la solucién de los principales problemas de salud en la comunidad en su conjunto y en cada uno de sus miembros, la APOC cumple funciones de salud publica. Entre estas funciones se encuentran la planificacién de actividades preventivas de base poblacional, la promocién de la participacién comunitaria en el mejoramiento de su propia salud y la coordinacién intersectorial de algunas actividades de beneficio comunitario. Con este fin, los trabajadores sanitarios dedicados a la APOC se apoyan en el conocimiento de la epidemiologia y de las ciencias sociales y del comportamiento, en la organizacidn segin el principio de descentralizacién y en el trabajo Por objetivos claros. ‘Ademés, la salud pitblica se beneficia de las acciones especificas de la APOC, ya que esta abarca la vigilancia demogréfica y sanitaria, participa en la evaluacién de los programas de accién local, el tamizaje de la poblacion y la evaluacién de intervenciones a nivel individual, familiar y comunitario, y toma parte activa en la asesoria individual, familiar y comunitaria. Enfermedad mental grave y persistente La Organizacién Mundial de la Salud (OMS), con su reciente lanzamiento de la Clasificacion Internacional de Funcionalidad, Discapacidad y Salud (CIF) demuestra que las ciencias de la salud publica procuran la superacién del abordaje médico tradicional, sin necesidad de eliminarlo. Desde esta perspectiva, la enfermedad en general (y la mental en 16 particular) no puede ser entendida s6lo como la presencia de sintomas fisicos, debe tomarse en cuenta también el grado de discapacidad y funcionalidad asociado a los mismos. El concepto de discapacidad vs. funcionalidad hace referencia, desde el punto de vista legal y clinico, a un nivel de dafio funcional suficiente para impedir la mayoria de las actividades de la vida diaria. El grado de discapacidad y funcionalidad de una persona no depende solamente de la presencia de sintomas fisicos o mentales; se relaciona también con las barreras 0 facilitadores medioambientales ante una enfermedad determinada. Asi, las personas que tienen una enfermedad y grado de discapacidad especifico pueden versefavorecidas no s6lo por intervenciones dirigidas a disminuir sus sintomas, sino también por aquellas disefiadas para prevenir y/o modificar el deterioro funcional y las barreras del contexto, Por definicién, los trastornos mentales conllevan sufrimiento y deterioro funcional. La mayoria de los estudios al respecto han comparado el dafio funcional de los pacientes con un trastorno mental y aquellos que padecen enfermedades fisicas. ‘Aunque por el momento en muchos paises en'vias de desarrollo los sistemas de salud mental se concentran en la deteccién y el tratamiento de los sintomas del trastorno mental dada la deficiencia en la cobertura de la poblacién afectada, y en virtud de que existen tratamientos efectivos para estas quejas resulta relevante que al tiempo se dirijan esfuerzos para valorar y modificar el nivel de discapacidad y funcionalidad asociado alos mismos. Esto permitira dispensar intervenciones verdaderamente integrales y orientadas a la calidad de vida de los pacientes y sus familias, como aquellas dirigidas a la rehabilitacion comunitaria vs. la asilar, en el caso de los trastomos mentales graves y persistentes. Definicion Las personas con EMGP son adultos de cualquier edad, por lo general de 20 a 60 afios. Experimentan sintomas “positivos” de enfermedad, como delirio y alucinaciones, que a menudo determinan los eriterios para ingreso y egreso en los casos agudos, y suelen responder en cierto grado a la administracién de psicofarmacos. Los sintomas “negativos’, como el retraimiento social, la anhedonia (incapacidad para experimentar placer); la’anergia (falta de energia) y la apatia, persisten por desgracia muchas veces y no\fesponden en todos los easos a los farmacos, La presencia persistente de estos sintomas negativos representa una barrera importante para la recuperacién del paciente y la consecucién de un desempefio més apropiado en la comunidad. Los métodos terapéuticos tradicionales pueden fracasar en individuos con compromiso funcional debido a que no resueiven los problemas principales de este grupo. Los pacientes con EMGP carecen casi siempre de capacidades para conseguir una vida comunitaria exitosa, y de manera caracteristica reingresan a los hospitales al experimentar frustracién, estrés, soledad y una calidad de vida deficiente, no tan solo por la reincidencia de sintomas psiquiatricos positivos. Las capacidades que se requieren para la vida comunitaria pueden agruparse dentro, de\cinco categoria © Actividades de la vida cotidiana: entre éstas se encuentran realizar la higiene ye! atreglo personal, cuidar la habitaci6n, lavar la ropa, acudir a restaurantes, cocinar, hacer compras, integrar presupuestos, usar el transporte pubblico, utilizar el teléfono, a la vez que procurarse los servicios y el apoyo financiero necesarios. Los pacientes pueden tener dificultad en cualquiera de estas reas, 0 en todas ellas, en relacion con la carencia de conocimiento, destrezas, experiencia 0 apoyo. © Capacidades vocacionales: éstas incluyen el desempefio de un empleo remunerado en un ambito de trabajo competitivo 0 protegido, el trabajo voluntario 0 cualquier servicio produetivo y til que el paciente perciba como una contribucién. Los pacientes pueden carecer de capacidades especificas para el trabajo o habitoslaborales apropiados, capacidad para la busqueda o la conservacién de un empleo, e interés 0 motivacién. © Capacidades para las actividades de ocio: incluyen la capacidad de elegir, planear y llevar a cabo actividades placenteras durante un periodo no sujeto a estructuras. Los individuos pueden carecer de interés 0 capacidades para ocupar su tiempo libre, 0 bien no tienen patrones para los habitos de ocio, como caminar, leer el periédico y otras més. © Capacidades sociales: incluyen, entre otras, la conversacién social, hacer tratos con los arrendadores y los proveedores de'Servicios, y hablar sobre los sentimientos y los problemas. Cuando los individuos muestran defectos notorios para el desempefio social, tienen dificultades mayores en las otras cuatro areas, al tiempo que son incapaces de mantener su estado de bienestar. La capacidad para generalizar el conocimiento se encuentra muchas veces comprometida en las personas con EMGP; las capacidades para el aprendizaje en sus propios hogares o comunidades eliminan ese paso tan dificil. Los programas ampliados, en los que los clinicos. acuden a los ambientes de los pacientes, son los que han tenido més éxito para ayudar a estos individuos a desarrollar las destrezas que requieren. Los espacios que ofrecen los servicios de apoyo comunitario y los centros de atencién ocasional también han tenido mas éxito que los programas tradicionales de pacientes ambulatorios 0 con hospitalizacién diurna, Esto también puede deberse a una estrategia “menos clinica” y a que no se los relaciona con el tratamiento intrahospitalario. Diagnéstico de enfermeria Mantenimiento ineficaz de la salud Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud. © Carencia de capacidades para la vida cotidiana. Dificultad para tomar decisiones Capacidades insuficientes para resolver problemas. Apatia. ‘Anergia, Tolerancia baja a la frustracién 09) Intervencién © Revisar con el paciente los episodios que condujeron a la exacerbacién de los sintomas psiquiatricos 0 sus hospitalizaciones. © Utilizar una estrategia asertiva para tratar de incluir a la persona en una actividad espectfica Emplear una estrategia conductual al ensefiar capacidades. Impulsar al sujeto para que no deje de practicar la capacidad o la conducta. Reforzar el éxito por medio del reconocimiento verbal y darle recompensas tangibles, como Un reftesco, un refrigerio u otros.© Ayudar al paciente a establecer un horario diario. La integracién de un horario diario © semanal por escrito suele ser util. Una vez que el individuo acepta un compromiso © actividad particular, se lo instruye para registrarlo en el calendario. © Valorar al paciente en relacién con las capacidades para la vida de las que carece 0 que necesita mejorar. Entre otras figuran la higiene, el arregio personal, la adquisicién de productos, la obtencién de vivienda, la asignacién de presupuestos, el Uso del teléfono y el transporte, la preparacién de alimentos, y la capacidad para llamar a un médico u otras agencias para solicitar servicios. © Instruir al paciente acerca de los signos de enfermedad fisica que requieren atencién médica. Proporcionar parametros especificos, como “fiebre de 38.2 °C" © Sefialarle al paciente que, en caso de que modifique el patrén de uso de los farmacos sin ayuda profesional, a la enfermera le gustaria que I lo informara con honestidad © Dar al paciente retroalimentacién positiva en relacién con los esfuerzos en el area del autocuidado y al ser honesto en sus reportes. Interaccién social alterada Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz. © Sentimientos de falta de valia. © Dificultad para iniciar Ia interaccion Carencia de destrezas sociales. Retraimiento social. Autoestima baja. © Auseneia de personas allegadas disponibles, oo Intervencién © Ensefiar al paciente destrezas interactivas y sociales apropiadas. Deseribir y demostrar las capacidades especificas, como el contacto visual, la escucha atenta, ‘el asentimiento con la cabeza y otras. Hablar sobre los modales basicos (por favor, gracias), en particular para solicitar algo. Analizar temas apropiados para la conversacién social, como el clima, los sucesos locales, las noticias y otros. © Ayudar al paciente para acercarse a alguien y formularle alguna pregunta o solicitud. Recurrir a situaciones de la vida real, como la solicitud de ayuda en una tienda, pedi orientacién o rentar un departamento. ‘© Practicar con él paciente a dar y recibir cumplidos. Asegurarse de que los cumplidos Sean sinceros. Actividades de asueto deficientes Disminucién de la estimulacién que se deriva de (0 el interés por o la participacién en) las actividades recreativas 0 el ocio. Anhedonia. Falta de atencién Sentimiento de hastio. Expresién de deseo de actividad con un propésito. > Falta de destrezas para la recreacién © Incapacidad para manejar los periodos no estructurados. °Intervencién © Impulsar al paciente a desarrollar habitos para la recreacién, como leer el periédico 0 ver a television a cierta hora cada dia. Puede resultarle benéfico escribir estas actividades en un horario diario. © Ayude al paciente a identificar y probar actividades que son gratuitas 0 econémicas, como caminar, acudir a conciertos gratuitos y otras. © Facilitar las interacciones y las relaciones del individuo con otros pacientes y también con el personal. Cuidados en un cuadro agudo Los pacientes con enfermedad mental grave y persistente (EMGP) que viven en la comunidad pueden necesitar hospitalizaciones periédicas cortas o supervision ampliada en un ambito protegido por efecto de la exacerbacion de los sintomas psiquidtricos o la falta de éxito en la vida comunitaria. Esto se relaciona a menudo con la incapacidad para tomar los farmacos segtin se prescriben 0 con el equilibrio hidrico alterado (EHA). El EHA, también conocido como polidipsia psicégena, puede conducir a la intoxicacién hidrica y se ha convertido en un problema importante del tratamiento para muchos pacientes con EMGP. Por lo regular, el tratamiento psiquidtrico y los cuidados de enfermeria para los pacientes con EMGP se enfoca en limitar al minimo la hospitalizacién e incrementar al maximo la dependencia de si mismo, lalimitacién de ia dependencia de las instituciones y los servicios, y la ubicacién del enfermo en el ambiente menos restrictivo posible de la comunidad. La investigaci6n demuestra que las intervenciones disefiadas para promover el apoyo social mejoran la calidad de vida en la comunidad, y que las destrezas del paciente para el desempefio se correlacionan en sumo grado con una disminucién de los requerimientos de hospitalizacion. Los distintos grupos de pacientes muestran necesidades variables y uno de los retos del cuidado comunitario es la identificacion de intervenciones relacionadas con el éxito en grupos especificos. La socializacién, la asignacién de vivienda, la intervencién en crisis, los servicios médicos integrados, la rehabilitacién vocacional y los planes individualizados han resultado exitosos. La enfermera debe estar consciente de sus actitudes en torno de la persona con EMG. Una problematica al trabajar con estos individuos es la imposibilidad de mirar al sujeto como a unvadulto, en particular st incurre ery un comportamiento inmaduro’o de busqueda de atencién: También es importante no considerar los reingresos del paciente como fracasos del personal 6 el individuo. Diagnéstico de enfermeria Conducta de salud propensa al riesgo Compromiso de la capacidad para modificar el estilo de vida o los comportamientos de tal forma que la condicién de salud mejore. © Control deficiente de los impulsos. © Dificultad para tomar decisiones y elegir opciones.0° Capacidad limitada para enfrentar el estrés o los cambios. Sentimientos de temor, desesperanza o ineptitud. ‘Autoestima baja. Ansiedad. Intervencién Colaboracién Interrogar al paciente acerca de cualquier idea o intento de suicidio. Retener cualquier objeto con el que pueda infligirse dafio el enfermo (rastrillo, ima de urias, otros. No conceder atencién al paciente cuando cometa Conductas explicitas, si resulta seguro hacerlo. Indicar al sujeto que la enfermera regresara cuando muestre mejor control Alentar al individuo a expresar sus sentimientos cuando no esté alterado 0 realice conductas explicitas. Ensefiar al paciente un proceso gradual para resolver los problemas. Por ejemplo, identificar el problema, analizar las alternativas, evaluar las ventajas y las desventajas de cada alternativa, seleccionar y aplicar estrategias, y valorar los resultados. Autocuidado ineficaz de la salud Patrén de regulacién e integracién a la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el control de una/enfermedad y sus complicaciones, que resulta insatisfactorio para satisfacer metas de Salud especificas. ° a 00 Falta de cumplimiento de los farmacos prescritos. Polidipsia psicogena (consumo excesivo de agua u otros liquidos) Incremento o agravamiento de los sintomas psiquiatricos. Falta de conocimiento o comprensién del régimen terapéutico. Intervencién ‘Observar al paciente en forma estrecha para constatar la deglucién de los farmacos. Explorar las razones por las cuales el paciente no cumple con el régimen terapéutico: ,Rehisa el sujeto tomar los farmacos? {Puede el individuo costear los ‘compuestos? ¢Olvida el paciente tomarios?. Siel individuo olvida tomar los férmacos, establecer con él un sistema que le permita verificar los Horarios dé administracién, o utilizar Una caja dosificadora con compartimientos independientes para cada dosis. Si la persona presenta “intoxicacién” hidrica grave, es posible que requiera tratamiento médico. El paciente puede necesitar aislamiento y el acceso al agua debe estar supervisado. Si el paciente es capaz de vigilar su propio peso, es posible recurrir a un protocolo de peso objetivo para el manejo del EHA. Se ensefia al sujeto a regular el consumo de liquidos para mantener su peso bajo un limite “blanco” predefinido, sin permitir una ganancia ponderal mayor de 7% diaria.Si el paciente experimenta ansiedad junto con el deseo de consumir un volumen mayor de liquidos, se ensefia alguna técnica de relajaci6n, como la relajacién muscular progresiva. Ofrecer al sujeto goma de mascar sin cal excesiva. 15.0 caramelos 5 ios si refiere sed Mantenimiento ineficaz de la salud Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud. Falta de destrezas para la vida independiente. Carencia de habilidades sociales. Dificultad para la administracién del tiempo no estructurado. Consumo nutficional deficiente. Falta de relaciones interpersonales, 0 relaciones de mala calidad. Intervenci6n ‘Al inicio de la hospitalizacién, indicar al paciente su expectativa de que regrese al ‘Ambito comunitario. Enfocarse siempre en los logros de los resultados esperados y el egreso final del individuo. A un paciente que regresa con frecuencia el hospital no se le debe dar la bienvenida como a un amigo, sino como a una persona que se hospitaliza por un periodo corto por razones especificas. Alentar al paciente a desarrollar rutinas para la higiene y las actividades de arreglo personal, Puede resultar titi! establecer un horario descrito para algunas actividades (p.€)., bafio, lavado del cabello). Alentar al individuo a consumir alimentos nutntivos. Valorar la selecci6n de alimentos que hace la persona a la hora de la comida. ‘Ayudar al paciente a planear sus comidas con antelacién, quizé de una semana. Considerar las capacidades para preparar alimentos y el ingreso econémico de la persona; grecibe asistencia financiera para alimentarse?. Valorar la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades diarias esenciales, como utilizar el directorio telefénico, usar el sistema de transporte, ‘obtener auxilio en caso de urgencia y otras. Solicitarle que demuestre estas actividades cuando sea posible. Incorporar al paciente en interacciones sociales para practicar sus destrezas sociales. Quizé la persona necesite saber qué temas suelen ser aceptables para la conversacién social. Solicitar al paciente que describa lo que hace durante un dia, una semana’o un fin de Semana habitual. Escribirlas actividades puede Ser de-utilidad, Explorar alternativas potenciales para realizar actividades “divertidas". Ayudar al sujeto a probar actividades nuevas. Tener en mente el costo de la actividad y la posible participacién de otras personas. Alentar al individuo a participar en actividades fisicas todos los dias, como caminar al menos 30 a 45 min cada dia. ‘Ayudar al paciente a establecer un plan especifico para el tiempo no estructurado, en el que incluya actividades en solitario 0 con otros, actividades recreativas 0 cualquier cosa que el individuo desee.Apoyo comunitario parcial Se entiende como hospitalizacién de dia (HdD) la asistencia en el hospital durante unas horas, ya sea para diagnéstico, investigacién clinica y/o exploraciones multiples, asi como Para tratamientos que no pueden hacerse en la consulta externa pero que no justifican la estancia completa en el hospital. Atendiendo a su caracter organizativo y de gestion cabe especificar el concepto de “unidad de hospital de dia” (UHdD). Se trata de una unidad que funciona bajo la supervision 0 indicacién de un médico especialista, con’él objetivo de llevar a cabo el tratamiento o los cuidados de enfermos que deben ser sometidos a métodos de diagnéstico o tratamiento que requiera durante unas horas atencién continuada médica o de enfermeria, pero no el internamiento en el hospital. Por otro lado, se diferencian los “puestos en hospital de dia’, con un cardcter auxiliar y de soporte a otro organismo asistencial intermedio, quedando por lo tanto integrados en otra unidad. Se trata entonces de plazas diferenciadas destinadas a la hospitalizacién durante unas horas. En resumen, podriamos agrupar las estructuras de hospitalizacién de dia en relacién a su autonomia estructural y funcional en: unidades y puestos de HdD integrados en otras unidades y, segiin los procedimientos incluidos en la cartera de servicios y el tipo de pacientes a los que estos se administren, en polivalentes y especializadas. Eficiencia de los hospitales de dia en psiquiatria Un estudio realizado en 2004 por un grupo de trabajo de los servicios de medicina interna de diferentes hospitales de Catalufa aporta algunas ciftas relativas al uso de la hospitalizacién de dia en el Servicio Nacional de Salud. La relacién de altas en la hospitalizacién convencionaVHdD muestra, en este trabajo, una relacién de casi 5/1. Se ‘observa, también, un notable incremento en el numero de sesiones de HaD en un corto periodo (1999-2002), siendo el aumento en el caso de la esquizofrenia equiparable al resultado del conjunto de procesos. Teniendo en cuenta que la hospitalizacién de los casos agudos de enfermedad mental grave implica un coste econémico elevado, se propuso que parte de estos pacientes podrian ser tratados en unidades de hospitalizacién parcial. En ese contexto se realizé una revision sistematica de 9 estudios aleatorios de pacientes con trastomos mentales en fase aguda que fueron asignados en hospitales de dia o en unidades de hospitalizacién Se concluye que 1 de cada 5 casos hospitalizados se beneficiaria de la asistencia en hospital de dia, observando una mayor rapidez de recuperacién sintomética de estos. Pacientes;’siendo por otro lado un recurso mas econémico'y menos restrictivo que la hospitalizacion completa. En general, aunque limitada, hay evidencia para justificar el suministro de programas de tratamiento diumo y hospitales de dia de transicién, no habiéndose en cambio para la atencidn a través de centros de dia. Seguin la Asociacién Americana de Hospitalizacién Parcial, consiste en un programa de tratamiento ambulatorio, activo y de tiempo limitado, que ofrece servicios clinicos estructurados, coordinados y terapéuticamente intensivos dentro de un ambiente terapéutico estable. Emplea un esquema integrado, global y complementario de enfoquesreconocidos de tratamiento. Los programas estan indicados para personas con deterioro significative secundario a un trastorno psiquiatrico, emocional o conductual y, también, para tener un impacto clinico significativo sobre el sistema de apoyo del paciente. El hospital de dia en la salud mental del siglo XX! Las enfermedades mentales constituyen un reto creciente para la Unién Europea (UE). Desde el punto de vista econdmico, las enfermedades mentales cuestan a la UE entre un 3% y un 4% de su producto interior bruto, debido a las pérdidas de productividad que provocan y a las cargas suplementarias que entrafian para los sistemas sanitarios, sociales, educativos y judiciales. A su vez, existen grandes disparidades entre los distintos paises miembros en cuanto a aspectos basicos de la salud mental (tasas de ssuicidio, ingresos involuntarios, ete:). Por otra parte, la estigmatizacién de los enfermos mentales crea aprensiones y prejuicios que aumentan el sufrimiento y agravan la exclusién social. A causa de esta situacién social y politica se ha visto la necesidad de una estrategia comtin en la UE para abordar los distintos aspectos relacionados con la salud mental. En este contexto surgen: la Declaracién de Helsinki (enero 2005) en la que los paises europeos se comprometen a promocionar y desarroliar los programas de salud mental y a evaluar la aplicacién de dichos principios; el Libro verde de la UE (2006); el Pla director de Salut Mental i Addiccions (2008); la Estrategia en Salud mental del Sistema Nacional de Salud (2007), la Ley de la Dependencia y la Ley de Servicios Sociales (2007). Finalmente, en cuanto a los cambios sociales en relacién con la enfermedad mental, cabe destacar la toma de conciencia por parte de los profesionales de las necesidades percibidas por los pacientes, cuidadores y familiares, asi como el hecho de transferirles poder para que puedan ejercer su capacidad de toma de decisiones empowerment. También se potencia que os pacientes tengan acceso ha recibir el mejor tratamiento posible, en las condiciones menos restrictivas, lo mas vinculado a su propio medio social y sin estigma ni discriminacién. Diagnéstico de enfermeria Mantenimiento ineficaz de la salud Incapacidad para identificar, manejar-o buscar la’ayuda necesaria para mantener la Salud. Defectos del autocuidado. Capacidades inadecuadas para la vida independiente. Destrezas sociales inadecuadas, Relaciones personales y familiares ineficaces, Administracién ineficaz del tiempo libre 0 no estructurado. ‘Apego inadecuado al régimen farmacolégico o terapéutico. Apoyo social insuficiente Recursos financieros insuficientes e incapacidad para regular las finanzas.Necesidad persistente de tratamiento psiquidtrico, seguimiento, 0 ambos. Intervencién Vigilar la condicién de salud fisica del paciente y su respuesta a los férmacos. Valorar el grado de independencia de la persona en relacién con el autocuidado y las capacidades para la vida cotidiana. Ayudar al sujeto o instruir a su cuidador para que pueda hacer cosas que alin no puede llevar a cabo de manera independiente. Debe alertarse a los cuidadores para no hacer por el paciente actividades que él pueda realizar. Analizar los conceptos de trabajo personal dirigidos al desempefio maximo y la independenciay ganancia secundaria y expectativas positivas para la Conducta del enfermo, evolucién y desempefio independiente final, segin resulte apropiado. Ensefiar a los cuidadores una estrategia secuencial para trabajar con el individuo, y asignarie de manera gradual mas responsabilidad para su autocuidado. Hacer referencias a recursos comunitarios o servicios sociales segin se requiera. Instruir al sujeto acerca del uso del transporte piblico o los servicios de transportacién, segin sea apropiado. Ensefiar al paciente un proceso para resolver problemas por pasos: identificar el problema, considerar las soluciones potenciales, analizar estas alternativas, seleccionar e implementar una estrategia, y evaluar los resultados. Ensefiar también al paciente la forma de adaptar este proceso para tomar decisiones. Instruir al enfermo acerca de los modales basicos y las destrezas sociales, como la forma en que debe interactuar con los comerciantes, los arrendadores y los empleadores prospectivos, cémo comer en restaurantes, y otros mas. Al terminar la visita 0 contacto con el paciente, revisar con él sus planes en relacion con el tiempo que ha de transcurrir hasta la siguiente sesion de tratamiento. Por ‘ejemplo, preguntar al individuo: “z Qué es lo que necesita hacer durante la noche hasta que regrese mariana?” 0" ,Qué es lo que usted hara mafiana antes de que lo vvea por la tarde?. Instruir al paciente acerca de la administracién basica del dinero (p. ¢j., cuentas de banco, emisién de cheques, pago de la renta y deudas, asignacién del presupuesto), 1 uso del teléfono, y las compras de alimentos y otros articulos. De ser necesario, hacer un listado sobre la ayuda que proveen los cuidadores en relacién con la vigilancia y la promocién del apego al régimen terapéutico. Ensefiar al paciente el nombre de los farmacos, el propésito de su administracién, los efectos deseados, el marco temporal de su accion (p. ¢j., algunos antidepresivos pueden requerir varias semanas pata lograr el efecto deseado completo), sus efectos adversos, os signos de toxicidad, su dosificacién y-el horario de administracion. Hablar Con el individuo tespecto de la importancia de continuar el consumo de los, férmacos como se indica, incluso si se siente mejor o desarrolla ciertos efectos colaterales. Pedirle al enfermo que le indique qué es lo que entendié acerca de la informacion, y preguntarle si tiene alguna dificultad para cumplir el régimen (si se trata de un farmaco utilizado antes) o si percibe alguna barrera para el apego (si se trata de un farmaco nuevo), Dar al individuo retroalimentacién positiva cuando se apegue a la administracién de los farmacos y el tratamiento, acuda a citas, aprenda capacidades y alcance otrasmetas, incluso si el éxito es parcial o si la persona tan sélo intenta dar seguimiento al plan. Alentar a la persona a analizar estos aspectos; hacer énfasis en que la notificacion honesta es més util para lograr un tratamiento exitoso. Dar al paciente retroalimentacién positiva si se analizan estos aspectos. Ayudar al sujeto a idear una estructura para su tiempo, que incorpore el tratamiento, el régimen farmacol6gico, el trabajo, las tareas caseras, las actividades recreativas y otras. Contribuir a que la persona aprenda a utilizar listados (p. e)., para administrar tareas) y un calendario (p. ej.. para orientarse en cuanto a fechas y registrar las citas), entre otros). Riesgo de soledad Presencia del riesgo de experimentar un malestar relacionado con un deseo o una necesidad de contacto mayor con otros. 2600 ° Ajslamiento social. Destrezas sociales y para la interaccion inadecuadas. Relaciones interpersonales ineficaces. Pasividad Autoestima baja. Desesperanza, Impotencia, Ansiedad o temor. Capacidades inadecuadas para la realizacion de actividades recreativas: Recursos insuficientes para transporte o para la practica de actividades de ocio. Enfermedad 0 discapacidad crénica. Intervencién Instruir a la persona en cuanto a la relacién terapéutica, e incluir los propésitos y los limites de las relaciones de este tipo. ‘Alentar al sujeto a expresar los sentimientos relacionados con la soledad y otras ‘emociones que pueden ser dificiles para él. Consultar otros planes de cuidados, segiin sea apropiado. Tratar de que el sujeto identifique estrategias que pueda utilizar al sentirse Solo; incluidos fos elementos que han aliviado estos sentimientos en el pasado. Sila persona tiene dificultad para identificar estrategias, formular sugerencias 0 Preguntarle acerca de sus actividades recreativas, pasatiempos, actividades fisicas, actividades para él mantenimiento de la casa, escuchar musica o realizar-ttabajo volUntario (en particularsi el sujeto no-es capaz de mantener un empleo);fas actividades que efectuia en solitario para expresar sus sentimientos (como escribir un diario o dibujar), actividades sociales y grupos de apoyo. Alentar al sujeto a desarrollar una estructura para las actividades cotidianas y el tiempo libre, que incluya actividades sociales. Explorar con el paciente sus intereses y pasatiempos (actuales y anteriores). ‘Ayudarlo a identificar actividades relacionadas con estos intereses, como acudir a la biblioteca o conciertos, peliculas u otros actos de entretenimiento. Favorecer que la persona aprenda la manera de identificar actividades gratuitas 0 de costo bajo, encaso de que sus finanzas sean limitadas. Referirlo a un programa de terapia recreativa, si estd disponible, para que adquiera capacidades de este tipo. © Invertir una parte de cada contacto con la persona para atender su bienestar general, y mostrar su interés en el enfermo como persona. Preguntar sobre sus sentimientos, percepciones y sensacién de progreso hacia sus metas. © Alfinal de cada visita 0 contacto con el paciente, revisar con él sus planes para el tiempo que transcurrira hasta el contacto siguiente. © Suministrar al paciente retroalimentacién positiva en cuanto a su progreso (incluso si es menor), por patticipar en actividades) por hacer esfuerzos (incluso si no son del todo exitosos) y por mejorar sus Gapacidades Sociales, entre otros. Ser honesto en cuanto a la retroalimentacién; no halagarlo con falsedad. Bibliografia Schultz, J. M., & Videbeck, S. L. (2013). Enfermeria psiquiatrica: planes de cuidados. Editorial EI Manual Modermo. Gofin, J., & Gofin, R. (2007). Atencién primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pdblica en la atencién primaria, Revista Panamericana de Salud Publica, 21, 177-185. Levay, |. (Ed.). (1992). Temas de salud mental en la comunidad (Vol. 19, pp. 56-73). Organizacién Panamericana de la Salud