DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 20/02/2024 08:49 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 20/03/2024 09:14 N° Direccionamiento (POS) 283-107071636

Impresa el: 21/03/2024 09:54 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 52285194 VASQUEZ DEISY

Edad: 47.4.9 Fecha Nacimiento: 11/11/1976 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: TRANSV 4 B 3 75 BOSQUES DE Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SOACHA(754)

Teléfono Afiliado: 1-9009111 Teléfono celular 3141837180

Correo Electrónico: FELIPEDISY@HOTMAIL.COM

Solicitado por: DIACOR SOACHA ZONA FRANCA SAS - CLINICA AVIDANTI CIUDAD VERDE

Nit: 900777755-1 Código: 257540471101

Dirección: KR 34 33 49 BR CIUDAD VERDE Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SOACHA(754)

Teléfono: 1-6017569911/6014321133

Ordenado DINIMO BOLIVAR

Remitido a: UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA ONCOLIFE IPS SAS

Nit: 900364721-9 Código: 110012147701

Dirección: AK 45 104 A 91 BR SANTA MARGARITA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890278 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA

O.M: 20/02/2024

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,500

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador ELIZABETH KAROLINE CADENA VALENCIA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: DEYSI MILENA VASQUEZ CASTAÑEDA

Referencia - Cuenta Médica: 283-107071636