Bogotá D.C.

DIA MES AÑO

Señores:
URBANISCOM SAS
Ciudad

Yo ________________________________, identificada[o] con Cedula número ___________, expedida en la

ciudad de _________________, dando cumplimiento a los artículos 1.2.4.1.6 y 1.2.4.1.17 del DUT 1625 de
2016; en mi calidad de persona natural me permito declarar bajo la gravedad de juramento que en el
momento del pago objeto de esta declaración:

(Marcar con una X según sea el caso)

Para efectos de aplicar la retención en la fuente; tener en cuenta que al final del año
aplicare a mis rentas de trabajo costos y gastos, para lo cual solicito utilizar las tarifas de
retención en la fuente del articulo 392 E.T. (4%, 6%, 10%,11%) según el caso.

Para efectos de aplicar la retención en la fuente; tener en cuenta que al final del año NO
aplicare a mis rentas de trabajo costos y gastos, para lo cual solicito aplicar la retención en
la fuente según el artículo 383 E.T. (asalariados).

Que informaré oportunamente sobre cualquier cambio en la aplicación de esta normatividad.

En constancia de lo anterior se firma a los _____ días del mes de _______________de 2024.

FIRMA

__________________________________________
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Documento de Identificación
Correo Electrónico:
Teléfono:

➢ ADJUNTO RUT VIGENTE