Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17.

ANEXO IV

Solicitud para la realización de Salida Educativa / Salida de Representación

Institucional (tachar lo que no corresponda) (La presente deberá incorporarse al
Libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida)

Región ________
Distrito LA PLATA
Institución educativa COLEGIO SAN CAYETANO Nº 0001
Domicilio AV. 44 Teléfono______________
Denominación del Proyecto PROHIBIDO NO TOCAR
Lugar a visitar MUSEO PROHIBIDO NO TOCAR, calle
(Consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiere)
Fecha de salida 23/08 Lugar ______________________
Hora 11:30hs.
Fecha de regreso 23/08 Lugar _____________________
Hora 18hs.
Itinerario (detalle pormenorizado del mismo)
Actividades______________________________________________________
Cronograma diario________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Datos del/los docente/s responsables titulares
Apellido y Nombre de Oliveira Morais, Lucía Cargo MAESTRA DE GRADO
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Datos del/los docente/s reemplazantes Rodriguez, Natalia

Cantidad de alumnos 32
Cantidad de docentes acompañantes 3
Cantidad de no docentes acompañantes 0
Total de personas 35

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector
(si correspondiere)

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma del Inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(si correspondiere) (si correspondiere)