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Entrega-recepcin del

lugar de la intervencin

1.

No. de Identificacin

Ubicacin del lugar de intervencin.

(Anote la unidad administrativa a la que pertenece el Primer Respondiente, la


Entidad Federativa, Delegacin o Municipio en el que se encuentra el lugar de intervencin, as como la fecha y hora de arribo).

Unidad Administrativa

Entrega

Recepcin

Entidad Federativa

del

Delegacin o Municipio

lugar

Fecha y hora

de

Intervencin

Direccin o localizacin del lugar de intervencin.

(Anote la direccin completa o, en su caso, la localizacin del

lugar de intervencin).

2.

Servidor pblico encargado de la preservacin del lugar de intervencin.

(Anote el nombre completo,

institucin a la que pertenece, cargo, fecha y hora de intervencin, as como la firma autgrafa)

Nombre completo

Entrega

Recepcin

Institucin y cargo

del

Fecha y hora

lugar

Firma

de

Intervencin

3.

Medidas tomadas para preservar el lugar de intervencin .

4.

Documentacin del lugar de intervencin.

(Marque con X los mtodos que adicionalmente se hayan empleado


para documentar el lugar de intervencin, as como el nombre completo, cargo, y firma de los elementos de la polica que
realizaron estas actividades).

Fotogrfico
Entrega

S
Recepcin

del

No
lugar

de

Intervencin

Croquis

No

Por escrito

No

Nombre completo

Entrega

Recepcin

Cargo

del

lugar

Firma

de

Intervencin

5.

Modificacin del lugar. (Marque con X segn corresponda. Si es el caso, deber especificar las
modificaciones que se hayan producido).

Modificacin del lugar:

Tipo de modificacin:

Entrega

No
intencional

Intencional

Recepcin

No

del

lugar

Fenmenos
naturales

de

Intervencin

Especifique:

Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin

No. de Identificacin

6.

Deteccin temprana de riesgos. (Especifique aquellas circunstancias que pueden representar un riesgo para
la integridad del lugar, de los indicios o de los servidores pblicos que intervienen).

Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin

7.

Servidores pblicos que ingresaron al lugar. (En su caso, anote el nombre completo de las personas que
ingresaron al lugar de intervencin una vez establecido el acordonamiento y hasta la liberacin del lugar).
Nombre completo
Institucin y cargo
Hora de ingreso
Hora de salida

Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin

8.

Vehculos relacionados. (Seale el nmero y caractersticas de los vehculos relacionados)

No.
Entrega

Tipo y color
Recepcin

Marca
del

Lnea o submarca
lugar

Ao-modelo
de

Placa
Intervencin

9.

Objetos asegurados. (Nmero consecutivo del bien asegurado, sistema de unidad de medida, descripcin
general del bien asegurado y observaciones. Cancele los espacios sobrantes. Agregue cuantas hojas sean
necesarias.)

Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin

No.

Unidades

Descripcin

Observaciones

10. Observaciones. (Anote los datos de inters para la investigacin)


Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin

11. Servidor pblico que recibe el lugar de intervencin.

(Anote el nombre completo, institucin a la que pertenece,


cargo, fecha y hora de intervencin, la actividad que realiza, as como la firma autgrafa)

Nombre completo

Entrega

Recepcin

Institucin y cargo

del

Fecha y hora

lugar

Actividad

de

Firma

Intervencin

Entrega

Recepcin

del

lugar

de

Intervencin