PATOGENIA. En la formacin de las cataratas se ven implicados diversos mecanismos patognicos.

Fundamentalmente los cambios moleculares que se producen en el seno del cristalino es la oxidacin de las protenas cristalinianas y cambios hdricos. Los mecanismos ms estudiados y conocidos son los que ocurren en la diabetes y en las cataratas secundarias a exposicin solar. En el primer caso la facoesclerosis es secundaria a las alteraciones osmticas producidas por el acmulo de azcares de la va aldosa-reductasa. En el segundo caso la agresin mediada por la radiacin ultravioleta conlleva la foto-oxidacin de las protenas. Otros mecanismos patogenticos menos frecuentes es la facoesclerosis relacionada con depsitos de agregados proteicos de alto peso molecular y alteraciones de los componentes proteicos del citoplasma, alteraciones

relacionadas con el metabolismo del calcio, defectos genticos, alteraciones del citoesqueleto, insuficiencia de glucosa conllevando a alteraciones en el balance metablico e inestabilidad de ciertas enzimas.

COMPLICACIONES. Glaucoma: Especialmente en las cataratas corticales, el cristalino aumenta de tamao pudiendo ocluir de modo agudo el ngulo de la cmara anterior. En otras ocasiones una catarata hipermadura puede ir soltando protenas desnaturalizadas al humor acuoso, produciendo una respuesta macrofgica que ocluye el trabculo (glaucoma facoltico). Luxacin: Aparece en las cataratas hipermaduras. Existe una relajacin de las fibras de la znula que hace que el cristalino caiga y migre hacia atrs ocupando la cmara vtrea y hacia abajo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS CATARATAS. Se ha intentado, sin xito, un tratamiento mdico que intenta corregir o evitar los efectos metablicos o txicos que originan la evolucin de la opacidad del cristalino. En las cataratas no muy desarrolladas es posible ajustar la correccin ptica al momento evolutivo de la catarata. En la actualidad, el nico tratamiento para la desaparicin de una catarata es el quirrgico.

Indicaciones de la ciruga de la catarata. - Mejora de la visin. Es la principal indicacin. En este apartado hay que tener en cuenta numerosos factores del paciente y su entorno como son edad, tipo de profesin o actividades que desarrolla, estado sistmico del paciente, etc. Junto con la mejora de la agudeza visual, el paciente notar una mejor sensibilidad al contraste y mejor percepcin de los colores. - Indicaciones mdicas. Aquellas en que la presencia de una catarata afecte negativamente a la salud del ojo. Por ejemplo, extraccin de una catarata en un glaucoma inducido por el cristalino, en la retinopata diabtica si la catarata dificulta el tratamiento con lser, etc. Segn los protocolos de diagnstico y tratamiento de la catarata del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.), se considera de pronstico visual incierto la ciruga de las cataratas en los siguientes casos: - Retinopata diabtica. - Miopa magna. - Maculopata. - Alteracin del reflejo pupilar. - Glaucoma evolucionado. - Uveitis crnica. - Leucoma corneal central. - Ciruga previa del globo ocular. - Conocimiento o sospecha de ambliopa.

En el da operatorio, previamente a la ciruga se instilaran en el ojo a operar colirios midriticos y antiinflamatorios no esteroideos. Los midriticos tienen como objetivo la dilatacin de la pupila que es necesaria para la extraccin de la catarata, ya que es a travs de la pupila por donde debe pasar el cristalino hacia el exterior. Los AINES, adems de su accin antiinflamatoria, consiguen mantener la midriasis durante mucho ms tiempo. La gran mayora de la ciruga de la catarata se realiza actualmente bajo anestesia local. Existen varias modalidades de anestesia local: retrobulbar (por detrs del globo ocular), peribulbar (alrededor del globo), subtenoniana (infusin de los agentes anestsicos mediante una cnula que se inserta por debajo de la cpsula de Tenon) e incluso actualmente se puede realizar con anestesia tpica en casos seleccionados (junto con instauracin de anestsico intracamerular, en la cmara anterior del ojo). En la actualidad, los dos tipos de anestesia ms usados son la retrobulbar y peribulbar pero la tendencia es a ir incrementando la subtenoniana y la tpica. La ciruga de la catarata consiste en la extraccin de la misma y su sustitucin por una lente intraocular, cuya potencia ha sido calculada previamente en la exploracin realizada en consulta.

Las dos tcnicas ms utilizadas para la extraccin de la catarata son la extraccin extracapsular y la facoemulsificacin, que describimos a grandes rasgos: - La extraccin extracapsular del cristalino consiste en realizar una apertura en la cpsula anterior del cristalino por la cual, mediante expresin manual, saldr el ncleo del cristalino. Tras ello se aspiran los restos de corteza y se implanta una lente intraocular de cmara posterior en el saco capsular.

- La facoemulsificacin consiste en hacer una apertura en la cpsula anterior del cristalino. Por ella se introduce el facoemulsificador que mediante un sistema de ultrasonidos consigue emulsificar el ncleo. El resto de la ciruga es similar a la extracapsular. Se emplean generalmente lentes intraoculares plegables para no tener que aumentar la incisin de la cornea.

La facoemulsificacin es una tcnica quirrgica ms avanzada y que tiene una serie de ventajas respecto a la extracapsular: Al no tener que extraer todo el ncleo cristaliniano permite la realizacin de una incisin muy pequea en la cornea (alrededor de 3 mm frente a unos 10 mm en la ciruga extracapsular) lo cual origina: trabajar con un ojo casi cerrado, una curacin ms rpida de la herida, con una convalecencia ms corta y una estabilizacin precoz del defecto refractivo con un astigmatismo menor. El paciente puede reanudar su vida habitual mucho antes y con una recuperacin visual ms precoz.

Como desventaja, la facoemulsificacin es una tcnica ms difcil de aprender, el equipamiento es ms costoso, es ms dificultosa con ncleos muy duros, y se necesita una buena dilatacin pupilar.

El tratamiento postoperatorio consiste en la instilacin de colirios antibiticos y antiiflamatorios. La duracin del tratamiento depender de la tcnica empleada en la ciruga de la catarata. En general los antibiticos se suelen mantener durante una o dos semanas y los antiinflamatorios alrededor de tres semanas, aunque no existen criterios unnimes. Desde el momento postoperatorio inmediato, el paciente puede deambular y realizar una vida relativamente normal sin grandes esfuerzos. La limitacin de los esfuerzos es mayor en los casos de ciruga extracapsular, alrededor de un mes en la ciruga extracapsular y dos semanas en el caso de facoemulsificacin. La estabilidad de la herida, y con ello la del defecto refractivo, se considera en 2-3 meses en los casos de ciruga extracapsular y 1 mes en los casos de facoemulsificacin Complicaciones de la ciruga de la catarata. Vamos a referirnos a las complicaciones que por su gravedad o su frecuencia consideramos que tienen ms trascendencia.

Complicaciones operatorias. - Rotura de la cpsula posterior del cristalino: Si el desgarro es pequeo, se puede poner lente de cmara posterior. En los casos de grandes roturas, se puede poner una lente de cmara anterior, que se emplaza por delante del iris. - Hemorragia supracoroidea expulsiva: Origina la expulsin del contenido intraocular. El pronstico visual es muy grave. Por fortuna esta complicacin es muy poco frecuente.

Complicaciones postoperatorias precoces. Aparecen en los primeros das tras la intervencin quirrgica. Elevacin de la presin intraocular. Generalmente transitoria y sin

consecuencias. Si es preciso, se instaura tratamiento hipotensor ocular durante unos das. - Herida filtrante y/o hernia de iris. Se produce por un cierre inadecuado de la herida. Salvo en casos de filtraciones pequeas, el tratamiento consiste en resuturar. - Endoftalmitis bacteriana aguda. Complicacin de efectos devastadores. Se produce en una de cada mil intervenciones de cataratas y exige una urgente instauracin de antibioterapia tpica con colirios reforzados, intravtrea y sistmica. Los pacientes refieren dolor intenso, el ojo se encuentra hipermico y puede existir hipopion e incluso secrecin purulenta.

Complicaciones postoperatorias tardas. - Opacificacin de la cpsula posterior del cristalino. Se produce una prdida visual progresiva. El tratamiento consiste en la apertura de la cpsula posterior con lser YAG. Es la complicacin tarda ms frecuente. - Descompensacin endotelial corneal. Se origina un edema corneal crnico. El tratamiento consiste en la realizacin de una queratoplastia penetrante. - Edema macular qustico. La mayora se resuelven de forma espontanea en un plazo de seis meses.

- Desprendimiento de retina, que precisara una intervencin quirrgica como tratamiento.

CLINICA Y DIAGNOSTICO. El principal sntoma que originan las cataratas es la prdida progresiva de la agudeza visual. Adems, se produce una disminucin de la sensibilidad a los contrastes y una alteracin en la apreciacin de los colores. La prdida de visin que origina la catarata no depende exclusivamente del grado de densidad de la misma sino que es muy importante la zona de la opacidad. Cuanto ms posterior sea la opacidad, mayor prdida visual se origina. As, por ejemplo, una catarata subcapsular posterior densa origina una gran limitacin visual aunque el resto del cristalino se encuentre transparente. Las cataratas nucleares originan una miopizacin del ojo, originando incluso que pacientes previamente prsbitas puedan leer sin correccin ptica. El nivel de iluminacin externa influye en la visin que tiene un paciente cataratoso. As, una catarata nuclear origina peor visin con alta iluminacin debido a que la iluminacin elevada origina una contraccin de la pupila dejando la zona del paso de la luz en la mayor densidad de la catarata. Al contrario ocurre con las cataratas corticales, que originan peor visin con niveles bajos de iluminacin (por la dilatacin pupilar). En el diagnstico de las cataratas es importante comenzar con una anamnesis. Es importante preguntar al paciente sobre la prdida visual, desde cuando la nota y si ha sido progresiva. La catarata nunca origina una prdida brusca de agudeza visual. - Exploracin de la agudeza visual, con la correccin ptica necesaria. La catarata nunca va a originar una prdida visual hasta el grado de no percibir la luz. Si en la exploracin del paciente el enfermo no percibe la luz, o la percibe pero no la proyecta bien en el espacio, hay que buscar otra patologa asociada a la catarata.

- Exploracin de los reflejos pupilares. Una catarata nunca origina una alteracin de los reflejos pupilares. Si hallamos un defecto pupilar hay que buscar otra patologa asociada. - Exploracin del polo anterior del ojo. Observaremos principalmente el grado y localizacin de la catarata. - Toma de presin intraocular, para detectar posibles hipertensiones oculares o glaucomas y poner tratamiento, si precisaran, antes de la ciruga. - Examen del fondo de ojo. Es importante determinar la existencia de patologa retiniana que origine prdida visual que no se mejorara con la ciruga de la catarata.