PARTIDO: PATRIA PROGRESISTA

REGIÓN: DEL LIBERTADOR BDO. O'HIGGINS

FICHA DE AFILIACIÓN (Art. 6 Ley 18.603)

1 5 1 2 0 1 3 3 - 4 El que suscribe este documento declara bajo juramento:
CÉDULA DE IDENTIDAD 1. Que su voluntad es afiliarse al partido político seleccionado.
2. Que se encuentra habilitado para sufragar en la Región.
3. Que no está afiliado a otro partido político inscrito o en formación ni está o ha estado
2 7 d e m a r z o d e 1 9 8 4 participando en la formación de un partido político en los últimos 240 días corridos.
FECHA DE NACIMIENTO

C R I S T I A N O C T A V I O B A R A H O N A C A R R E Ñ O
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE

E L B O S Q U E 5 4
DOMICILIO ELECTORAL

D E L L I B E R T A D O R B D O . O ' H I G G I N S
REGIÓN

C H I M B A R O N G O
COMUNA

8VsyWCYr3XBuQfPxTmd6elkoEzFMPEiJ
Firma del afiliado

EL MINISTRO DE FE QUE SUSCRIBE, CERTIFICA LA CONCURRENCIA Y FIRMA

ANTE MI, DEL CIUDADANO QUE SUSCRIBE ESTA AFILIACIÓN

SANTIAGO, 24 de mayo de 2023.