CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD N° 13000-2023-73434464

a. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

1.1. Primer nombre 1.2. Segundo nombre 1.3. Primer apellido 1.4. Segundo apellido
EDINSON FRANCISCO PATERNINA ACUÑA
1.5. Documento de identidad
Certificado Registro Tarjeta Cédula de Cédula de Carnet Permiso
de Nacido civil de ciudadanía extranjería diplomático especial de
vivo identida X Pasaporte
permanencia
d
Número de documento de identidad: 73.434.464
b. LUGAR Y FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
2.1. IPS donde se realiza la certificación 2.2. Fecha
QUALITY GESTION INTEGRAL SAS 10-jul-23
2.3. Departamento 2.4. Municipio
BOLIVAR CARTAGENA
c. CATEGORÍA DE DISCAPACIDAD d. NIVEL DE DIFICULTAD EN EL DESEMPEÑO

1. Física SI NO Dominio Puntaje

X
2. Visual SI NO 1. Cognición
X 41.67
3. Auditiva SI NO 2. Movilidad
X 75.00
4. Intelectual SI NO 3. Cuidado personal
X 56.25
5. Psicosocial (Mental) SI NO 4. Relaciones
X 50.00
6. Sordoceguera SI NO 5. Actividades de la vida diaria
X 75.00
7. Múltiple SI NO 6. Participación
X 53.13
7. Global
58.51

e. PERFIL DE FUNCIONAMIENTO

1. Codigos Funciones Corporales

b 4 2 0 . 2 b 5 4 0 . 3 b 7 7 0 . 2
2. Codigos Estructuras Corporales
s 4 1 0 . 2 7 8 s 5 5 0 . 2 7 8 s .
3. Codigos Actividades y Participación
d 4 6 0 2 . 3 d 5 9 8 . 3 d 8 7 9 . 2

f. FIRMAS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS PROFESION TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO

KELLYS ESTHER CABALLERO MIRANDA MEDICO GENERAL REG. MEDICO 1052942698

NOMBRES Y APELLIDOS PROFESION

LISETH DEL CARMEN GARCIA CURE FISIATRA

REG. MEDICO 1052949685

NOMBRES Y APELLIDOS PROFESION

REG. MEDICO 23003905

MILENA DEL SOCORRO DIAZ GIL PSICOLOGA

NOMBRES Y APELLIDOS PROFESION

g. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Yo, EDINSON FRANCISCO PATERNINA ACUÑA , manifiesto que:

Si X No estoy de acuerdo con el resultado de la certificación que abajo firmo.
Nombre y firma Numero de Documento

Autorizo el uso de la información consignada en el Registro de Discapacidad para los fines definidos en la
normatividad que lo regula. Si
X
No

El certificado de discapacidad no se empleará como medio para el reconocimiento de las prestaciones económicas y asistenciales de los Sistemas Generales de Pensiones o de
Riesgos Laborales ni para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional.
Sin las firmas requeridas el certificado de discapacidad no tendrá validez.